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病例4　引流受阻，病情急转直下——感染性糖尿病足伴缺血最终致前半足截肢1例

病例简介

患者栗某，男，78岁，主因“左足破溃疼痛3个月余”入院。

既往史：既往有糖尿病史6年，有下肢动脉硬化闭塞症、冠心病、高血压、陈旧性脑梗死等慢性病病史。

诊断：糖尿病足，下肢动脉硬化闭塞症。

重点信息

局部皮温低，左足肿胀，皮色紫黯，汗毛脱落，左足内侧第1跖趾关节处肿胀破溃，范围约2cm×2cm，创面周围红肿，内部散在坏死筋膜组织及水肿肉芽，分泌物清稀、量少，左足背及胫后动脉搏动未触及，多普勒血流听诊减弱（图4-1）。

治疗经过

1.整体予改善循环、营养神经，局部予银离子纱条结合无定形水胶体敷料换药治疗，用红肿消酊剂箍围消肿。

2.入院第5天行左足清创术，术后予银离子敷料外敷，后因出血过多，予止血海绵加压包扎（图4-2）。术后1天发现局部分泌物量多、清稀、臭秽，呈黯灰色，遂行负压治疗（图4-3）。

3.术后10天，患者情况较前恶化，疼痛难忍。上级医师查房指示：目前患者伤口引流不畅，原因是局部负压过大，导致皮肤向内挛缩，阻碍引流。予清创，引流，给邪出路。以棉球蘸干分泌物，用红肿消酊剂浸泡创面1～2分钟。

4.术后20天，患者情况进一步恶化，左足大趾部分变黑（图4-4），为保存肢体，决定行左足部分截肢术，术前通过激光多普勒及经皮氧分压测量仪确定截肢平面。

左足内侧距大趾尖8cm处：44mmHg

左足背外侧距4、5趾缝4cm处：21mmHg

左足内侧距大趾尖12cm处：42mmHg

左足背外侧距4、5趾缝8cm处：47mmHg

5.术后继续引流，控制感染，用红肿消酊剂外敷消肿，换药，截肢术后1个月创面愈合（图4-5、图4-6）。

思考

1.清创问题

此类患者初期往往局部缺血不甚严重，甚至足背胫后动脉能听到动脉血流，初期感染并不甚严重，但由于其发病位置位于足部第1趾内侧，此处为足部最大跖趾关节处，且连接比较薄弱的长、短屈肌腱，引流极其困难。如果感染进一步向深部扩散，极易破坏关节腔，造成骨髓炎。选择大范围清创以保证引流通畅实为权宜之计，但是本例患者正气不足，脓液清稀、臭秽，含有大量毒素的稀薄脓液扩散极为迅速，随着新鲜创面断层深入进健康组织，使得感染由肌腱筋膜的线状扩散变成片状扩散，最终导致局部感染无法控制。如不采取果断措施，必将导致更高位截肢的严重后果，因此如何实现引流的最大化和创面破坏的最小化是解决此类患者问题的重点。

2.引流问题

外科引流作用不容忽视，患者局部出现疼痛，很大程度由于炎症张力导致的创面周围神经疼痛，因此正确引流是控制本病的关键。而伤口渗液管理则是引流的重中之重，伤口渗液必须在一定的范围内方能不造成危害，而如何让分泌物不在创面外部浸润，使其“不出圈”，则需要变被动引流为主动引流。主动引流多采用负压引流的方式，但需要注意的是此时往往会因向内的压力导致创面缺血进一步加重，因此要注意负压的力度不可过大，时间不可持续，引流管侧孔的摆放一定要垂直于需引流的部位。如果此类患者后期出现缺血改变，持续负压必将加重缺血，因此一定要密切观察生物半透膜周围皮肤情况，如出现颜色变深变黯需立即停止负压引流。