八、风热证新识

【医论精华点睛】

仝小林对风寒证和风热证认识：风寒证和风热证（感冒、咳嗽），是感邪不同而感受相同，即针对自觉“着凉”后出现的风热征象，并不存在感寒“化热”。风热证传统有之，关键是怎么解释“化热”，我认为不存在“化热”，只是机体感觉着凉了，实际上是热邪。可以把感受外邪的风热证叫作“外感风热证”，而“风寒点火，郁热喷发”叫作“郁火风热证”，这样，就可以直接指导治疗。前者，银翘散、桑菊饮类加靶药；后者，升降散、防风通圣散类加靶药。

【医论现场再现】

仝小林：大家如何看待风寒证和风热证？我认为风寒证和风热证（感冒、咳嗽），是感邪不同而感受相同，即针对自觉“着凉”后出现的风热征象，并不存在感寒“化热”。风热证传统有之，关键是怎么解释“化热”，我认为不存在“化热”，只是机体感觉着凉了，实际上是热邪。可以把感受外邪的风热证叫作“外感风热证”，而“风寒点火，郁热喷发”叫作“郁火风热证”，这样，就可以直接指导治疗。前者，银翘散、桑菊饮类加靶药，后者，升降散、防风通圣散类加靶药。

王 蕾：是否可理解为：风寒点火、郁热喷发的关键就在于体内郁热正蓄势待发，借外感风寒之邪束在肌表，郁火借正气抗邪外出之机，从窍夺门而出？因此，郁火风热证，虽有口干、黄涕、黄痰，治疗不能骤然就用清气化痰丸这些清内热药物，应选用升降散、防风通圣丸这些外散内清之品。之前我们讨论到为什么很多僵持的病态往往在外感后，通过治疗外感而病情缓解向愈，是否就是借身体抗邪外出之势（或从汗、或从涕、或从咳、或从二便），药物助机体一臂之力，祛除伏痰、伏饮、郁火、血瘀？

仝小林：外感，打破僵局，启动了自调，元气是根本，药物是助力。

王 蕾：是的，震荡理论，启动机体内调，一旦推入自调轨道，体内大药就显灵了！身体进入自调轨道，外感是个触发，同时机体自身正气不能太弱，起码要有抗邪之力。

许运明：运用升降散、防风通圣散治疗外感怎么认识把握？到底是外来的风热之邪与银翘、桑杏证的风热有异，还是内有郁火，受风寒反迅捷使郁火喷发？我的疑问是：若外邪是同样的风寒或风热，为什么常常许多患者在一个短时间表现为共同的“郁火”？我们碰到的这类是否是“风毒”？它的致病特点是感邪既闭肌腠，又迅捷引发机体极度抗邪，形成郁火弥漫三焦的？

仝小林：我一直在思考到底有没有外感风热之邪？我认为，风热之邪，应当是存在的。但风热，不是机体能够感受到的自然界的风和热，而是一种可以导致风热证出现的邪气（病原微生物）。因为：①风热是感受了风寒进而化热，这个说法，显然解释不通。②像说风寒感冒“着凉了”一样，风热感冒是“着热了”，显然也与临床不符。那么是否可以这样认为：感冒，无论风寒、风热，“着凉”是机体的共同感受，但邪气（病原微生物）不同，有的致病后使机体表现为风寒证，有的是风热证，这和传统的治疗，用银翘散等没有区别。只是传统认为，是感受了自然界的风和热，这与机体实际的感受是不同的。至于郁火风热，是一种需要和外感风热区别并独立出来的证型，是升降散、防风通圣散的适应证。换句话说，风热证是否可以分为外感风热和郁火风热两大类？无论哪个季节的风热证，即使夏季，患者似乎都只是说“受凉了”，发烧、嗓子痛、咳嗽。

许运明：那就是在理论上，您打算将“风热”从外感致病因素中剔除，将不同致病微生物统称为“风寒”，然后根据机体的不同反应、不同病机、形成的不同证候进行论治？

仝小林：环境的热和寒，是物理因素，而病原微生物是生物因素。许多病原微生物本身就在你的体内（窍内）。环境的变化常是病原微生物活动乃至致病的诱因。而机体免疫力又是病原微生物的制约。所以，环境、病原微生物、机体免疫力三者，未病时，是三角稳定。我个人感觉，环境因素中，风寒最多，其次是燥，而热则少见。比如暑热，见的不是感冒，而是中暑。从机体状态讲，同是感受风寒（环境），一般多表现为风寒证感冒，而郁火之人，则表现为风热证感冒。至于从病原微生物角度，我想请教王蕾老师，风寒感冒的病毒或细菌或其他微生物，与风热感冒常见的病原微生物是否有规律性的不同？

王 蕾：仝老师，风寒、风热的病原学文献未看到，个人的观察，风寒多病毒，风热偏细菌。

仝小林：这个感觉很重要。病毒、细菌平时也都在体内，只是在免疫力低下时“发飙”。细菌，多见风热感冒；病毒，多见风寒感冒，这方面需要查查文献，可能会有很强的规律。至于环境，以“受凉”的主诉最为常见。许老师，您是否赞同将风热咳嗽分成两类：外感风热证和郁火风热证。

许运明：完全赞同！郁火风热证的存在其实是客观的。需要斟酌的是一系列理论怎么完善。风热咳嗽分两个不同证，具体命名可以再推敲一下。感觉郁火风热命名上反映了病理特点，但“外感风热”命名要推敲。

仝小林：是否可叫作“肺卫风热”，病位在呼吸系统。

沈仕伟：风热咳嗽分肺卫风热和郁火风热，后者为内有郁热，外感风寒，对应方子为升降散、防风通圣散。那么前者肺卫风热，对应银翘散、桑菊饮？有风热之邪吗？临床所见疱疹性咽峡炎或链球菌性咽炎，这类患者有时是接触传染，并非受凉，表现出便是风热之证，是否可以说明此为风热之邪？另外，风寒化热，临床似乎也可以见到，有些人开始感冒鼻塞、流清涕、恶寒，因免疫力下降病毒感染，没过多久继发细菌感染，鼻涕转黏稠、转黄，开始咽部不适、咽干、咽痛，恶寒消失，这是否为风寒化热的过程？

仝小林：风寒证化热是经常见到的，麻黄汤和大青龙汤即是转化过程的例子。但是风热证到底是环境的风热引起，还是风寒引起？如果是风寒环境作为诱因，决定因素还是病原微生物，那就不是化热了。我认为，讨论风热咳嗽和风热感冒，从病因、病机到治则治法、选方用药，都是最难的。其关键在于对病因的认识和传统认识存在分歧。①同为治咳靶药，有症靶（咳嗽）和证靶之分；如风寒咳嗽用前胡、百部、苏子、紫菀、款冬花等，风热咳嗽用枇杷叶、桑叶、牛蒡子等，而杏仁、贝母、甘草等，则风寒、风热都可以用，为症靶之药。②清宣润收，是风热咳嗽急性期总的治则治法。早期以清宣为主，兼顾润收；后期以润收为主，兼顾清宣。既不要后期清宣太过，也不要早期润收太过。③普通感冒和流感的不同之处在于传染性。普通感冒一般在机体免疫力低下时易感，故治疗时注意扶正；流感外邪强大，注意防范和祛邪。④传统认识和许老师等的疑虑，主要是有无风热之邪？怎样由寒化热的？这的确是最为费解的。我个人认为，我们现在遇到的风热感冒和叶天士、吴鞠通时代并无两样，甚至病邪都是相同的，只是古人对风热的解释出现了问题，以致后世难以理解。实际上，同为感冒，风寒和风热，是两种不同的邪气（病毒等微生物），但从机体的感觉上，都是风寒（着凉了），而不是感觉风热（着热了）。但由于邪气的性质（病毒）不同，所侵黏膜的病位不同，故风寒、风热的证候不同。即风热感冒或风热咳嗽的证候形成，是感受了“风热”之邪气（病毒等微生物），但机体的感受仍是风寒（着凉了）。这样，就可以把风热咳嗽分为两类：一类是银翘散类疏风散热加靶药；一类是防风通圣散类，专门用来治疗“风寒点火，郁热喷发”，再加治咳靶药。这样，感觉会比较全面。