三、临床的利器——靶标药
【医论精华点睛】
靶标药的阐述：靶标药主要分为两个类型，一是针对临床指标用药，可称为指标药；二是针对临床症状的用药，可称为症状药。仝门对靶标药的收集一方面是总结仝小林老师之前门诊用药经验，以及参考现在仝门已出版书籍；另外一方面就是从名医医案着手，如国医大师发表的相关文章，他们当中的许多人都会对某味药的使用有些感悟。还有许多比较好的土方均出自民间，却容易被忽略。指标药在临床上的应用常分为两种情况。一种是按辨证可选择，一种是按辨证没有选择的余地。前者，指标药加辨证药，后者是指标药加反佐药。对于指标药的运用，不是堆砌，而是辨证基础上的打点。有利器，则辨证基础方加强指标药；无利器，则辨证加若干个弱指标药，或选择弱指标的辨证药。
【医论现场再现】
仝小林：今天我们来探讨一下靶标药，莉莎在这方面做了专门的研究，所以请她给我们谈谈她的研究。
（一）靶标药释义
何莉莎：首先，我说说什么是靶标药。靶标药主要分为两个类型，一是针对临床指标用药，可称为指标药；二是针对临床症状的用药，可称为症状药。我主要收集的是针对临床指标的靶标药物。例如，五味子能降转氨酶，黄连能降血糖。我收集的每一味药物都是从临床上确有疗效的经验中整理出来的。资料的来源主要包括：①质量较好的中医临床书籍；②临床中西医结合大家的经验；③对仝小林老师临床指标药的梳理。此外，还包括从文献中检索的个案、单药报道。资料的整理是按照疾病系统进行分类，比如降糖药：朱良春使用鬼箭羽活血降糖、动物蜕皮激素降脂降糖；盛循卿使用山药、枸杞子研粉吞服降糖；颜德馨使用槐花、地锦草降糖；邓铁涛使用山药、玉米须、黄芪、白术降糖。
（二）靶标药收集
仝小林：逄冰，你谈谈怎样寻找靶标药，你认为有没有必要从民间收集？
逄 冰：一方面是总结老师之前门诊用药经验，以及参考现在仝门已出版书籍；另外一方面就是从名医医案着手。我们知道许多比较好的土方均出自民间，却容易被忽略，拿降糖的中草药来说，您这次出差看到的妇女用苦参泡水降糖，就是很好的例子。所以我认为从民间收集是有必要的。
仝小林：我觉得，草药是寻找靶标药的重要来源。因为在民间，很多就是一把草治一个病或一个症。穆老师，中药界对民间的草药持怎样看法？怎样做比较有利于发现更多有价值的草药呢？
穆兰澄：中草药大概有一万多种，我们常用的也就六百多种。有些地方药、民间药都很有用，但是没有标准，就被拒之门外了，中药的产量也是制约其发展的因素之一。比如红豆杉治疗肿瘤，早些年研究出来了，但是资源受到了破坏。中药有全国吃一地、全年吃一季的说法。
（三）靶标药的使用
徐立鹏：医生和患者都喜欢指标药，但我仍有两条顾虑：①停药以后指标反弹。②掩盖真实病情。
仝小林：立鹏说的是另一个问题，也值得讨论。但为什么指标会降下来？可能有很多情况下，病理损伤改善了，所以指标才下降。比如高热，如果一剂药烧退了，说明病好了；如果一剂药，烧退了，又起来，说明病没有好！我认为，一停药指标又高起来，恰恰是说明病理上没有痊愈。
何莉莎：同意老师说的，指标下降说明人体的病理状态在修复。而且真正有效的指标药目前还是比较少的，处方还是以整体调理为主，指标药只是对准了一个靶点。
周毅德：所以，指标药必须要配伍到方剂中才会发挥降指标作用而且不会反弹！临床事实已明确：胰岛素泵降糖，口服降糖西药降糖，降糖虽能达标，但阻止不了糖尿病并发症的进展，停药后不仅血糖反弹而且并发症症状更明显，所以指标药必须要配伍到方剂中才会发挥降指标作用而且不会反弹！
逄 冰：一停药指标就反弹这个问题，要结合辨证。虽然以辨证去降指标针对性不强，效果缓慢，但是辨证精准，人体疾病真正痊愈，指标才能从根本上归至正常。
徐立鹏：辨证精准，这个说法我觉得是矛盾的。辨证，按照排列组合，最大量不过几百个。但药味的组合可以有数十万，二者不存在精准的一一对应关系。我觉得辨证是划个圈，讲精准还是要在药味上下功夫，否则就无所谓指标药和指标方了。
仝小林：如果指标药一定要辨证，还是不是指标药呢？你们说说看法。
于 淼：在临床上更多的是在全方辨证的基础上加一两味指标药，而并不是全方都要由指标药来堆砌。指标药，其用如名，针对指标的用药，可能是忽略辨证的，但用在处方里，如其药物偏性很大还是需要配伍其他药物佐制一下。
郭 允：若指标用药不重视辨证，一味堆砌那就叫“拿着中药当西药用”。
仝小林：我认为，指标药分为两种情况。一种是按辨证可选择，一种是按辨证没有选择的余地。前者，指标药加辨证药；后者是指标药加反佐药。指标药，不是堆砌，而是辨证基础上的打点。
何莉莎：是的，指标药其实更多的是近代医家才关注，如颜德馨老先生、朱良春老先生都在临床中摸索出了不少指标药，积累了宝贵的经验。仝老师善用水蛭降尿蛋白；朱良春使用穿山龙控制尿蛋白；谌运甫使用山药、楮实子、金樱子、黄芪治疗尿蛋白；颜德馨使用益母草治尿蛋白等。
（四）临床靶标分类与选药
逄 冰：总结部分仝老师指标药如下：①黄连——降糖；②淫羊藿、枸杞子——调整更年期激素；③大叶金钱草、生大黄、茵陈——降胆红素；④水蛭粉、生大黄、生黄芪——降尿蛋白；⑤赤芍、丹参、茵陈、红曲、五味子——降转氨酶；⑥赤芍——降γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）；⑦茺蔚子、益母草——降压；⑧雷公藤、穿山龙——降低甲状腺过氧化物酶抗体及甲状腺球蛋白抗体水平；⑨知母、黄柏、生地——调节雌激素水平；⑩红曲——降血脂、胆固醇。
1.降转氨酶靶药
仝小林：茵陈、赤芍、五味子，降转氨酶是指标药。转氨酶高到80U/L以上，用五味子30g，降下来之后改15g继续服用。景德镇的一位企业领导，γ-GT 77U/L，转氨酶从未低于60U/L，用茵陈30g、五味子15g，1个月全降为正常。
2.治便秘靶药
仝小林：谁把我治疗便秘的指标药发一下？
逄 冰：实秘当分热气燥，虚秘气血阴阳分。热臭气胀燥羊屎，承气三物增液轮。气虚补中便无力，血虚四物首乌尊，阳虚理中锁苁蓉，阴虚脾约贵麻仁。
仝小林：肉苁蓉我常用30～60g，锁阳通常用15g以上，方可通便。通便药很多，所以可以辨证与指标结合。
3.降血压靶药
仝小林：我常用的降压药对：利水：猪苓、茯苓；活血利水：益母草、泽兰；温阳：附子、干姜；清肝：夏枯草、黄芩；通络：水蛭、地龙；解肌：葛根、罗布麻；镇肝：珍珠母、生牡蛎；镇静：牛黄、羚羊角粉；平肝：天麻、钩藤；补肾：杜仲、桑寄生；引血下行：生大黄、怀牛膝。
黄飞剑：寒湿血瘀型高血压特别多，用寒性药降压，犹如雪上加霜；湿滞湿瘀型肝气横逆者多，加片姜黄在基础方中疗效很好。
仝小林：飞剑说得很对，我用葛根汤加味，寒湿重加附子。所以，我的经验是：有利器，则辨证基础方加强指标药；无利器，则辨证加若干个弱指标药，或选择弱指标的辨证药。如湿热型高血压：龙胆草、夏枯草、天麻、钩藤、茺蔚子、怀牛膝等。葛根30～120g，对颈椎病引起的高血压很有效，肌肉越紧张，则血压越高。解肌，葛根汤是也。督脉，是阳气运行之道路。而颈枢（颈关节群）和腰枢（腰关节群）是两大关节点。经常活动颈椎、腰椎，保持气血通畅，则脑清目明，精力充沛。葛根汤是通督之效方。葛根，既可舒缓骨骼之肌，又可松弛脉络之肌，其温1可扩血管，散可解肌。发表解肌可治（感冒）酸痛，舒缓肌肉可治肩凝；扩张脉络，可降血压、通心脑。故知葛根为温通之圣药。葛根汤，通督脉，辨证属于顶焦，用于脑血流图不正常的患者。
1 根据仝小林院士临床观察经验所得，认为葛根当性温。
4.抗肿瘤靶方靶药
仝小林：谁能介绍一下孙秉严治疗肿瘤的经验？孙秉严先生，虽为民间医生，但是大胆探索，经验非常宝贵，值得好好研究，特别是一些丸、散、膏、丹。
郭 允：孙老治疗癌症经验方。
验方一：青龙丸
【组成】 制马钱子360g，甲珠180g，僵蚕180g，乳香90g，没药60g，川贝60g，明雄黄90g，轻粉6g，狗宝15g，猴枣45g，蝉蜕60g，蛇蜕60g，陈皮60g，半夏60g，麝香4.5g，共15味，研细末，另用金银花120g、蒲公英120g，打成小水丸。
【服法】 每服3～4.5g。
【主治】 无名肿毒，疔毒恶疮，乳腺癌，食管癌，宫颈癌。
验方二：孙老治脑瘤经验方——新丹处方
【组成】 蜈蚣400条，斑蝥30g，全虫 300g，蛇蜕 150g，蝉蜕450g，地龙300g，天虫 90g，穿山甲 150g，铁甲军 2 300g，乌蛇肉300g，松香150g，苦丁茶150g，枸杞子300g，防风150g，薏苡仁150g，木通 150g，滑石 240g，雄黄 150g，海金沙150g，陈皮150g，木瓜300g，土茯苓 450g，血泊 3 240g。
2 蜣螂的别称。
3 琥珀的别称。因系引用，保持原文。
何莉莎：孙老亦善用蜈蚣，他认为蜈蚣无毒且有壮阳功效，孙老认为，抗癌，就必须会用毒药，仅扶正可能还是不行，但是后期孙老用药比较缓和，多以扶正为基本，少用毒药。孙老一直对中药的引经作用非常感兴趣，这正跟老师的靶标药不谋而合。他曾经写过一篇中药引经药与现代药理研究成果结合的文章，就是希望能从中药引经药的思路中寻找到抗癌有靶向作用的药物。颜德馨老先生用雄黄0.9g分冲治疗白血病，常配伍三棱、莪术、马鞭草。
仝小林：我认为，扶正固本是非常宝贵的经验。但是，抗癌是必须研究到位的，尤其是晚期肿瘤，针对部位的靶药，比如干蟾皮，我就把它当成胃癌的靶药，另外还有生薏苡仁、斑蝥，是肾癌、膀胱癌的靶药；壁虎，是肺癌的靶药；硇砂，是食管癌的靶药；威灵仙，是喉癌的靶药；莪术，是肝癌、子宫癌的靶药，如此等等。靶药和引经，含义不完全一样。很多民间的草药，很值得研究。从成药里寻找靶药，是我多年来形成的思路，我认为是一条捷径。
逄 冰：分享仝老师治疗胃癌使用干蟾皮验案一则：胃癌术后。
宋某，男，60岁，2009年4月初诊。主诉为胃癌术后半年余，化疗5次。患者2008年8月发现并确诊胃癌，8月21日切除2/3胃，术后开始化疗，每隔21天化疗1次，共化疗5次，因不良反应过于剧烈而停止化疗。刻下：饮食稍有不适则胃痛，刀口处有硬结；胃脘处痞满疼痛，饮食正常，二便调；舌红，苔厚腐，底瘀，脉小滑数。血压（BP）：120～130/90mmHg。西医诊断：胃癌术后；中医诊断：胃脘痛。处方：黄连、白及各15g，酒军（酒大黄）6g（单包），生薏苡仁120g，炒白术、蒲公英各30g，干蟾皮9g，生姜3片。水煎服，14剂，每天1剂。
二诊：患者服药后诸症改善，胃痛次数减少，痞满减轻，乏力较前好转，刀口处坐时疼痛，纳可，二便调，夜尿2次，舌苔厚腐，舌底瘀闭4，脉细数。BP：115/75mmHg。处方：守方加减，加三七30g，刺猬皮15g。水煎服，28剂，每天1剂。
4 仝老师将舌底脉络附近点片状瘀斑为称为闭。
三诊：服上方28剂，胃痛大减十分有七，痞满基本消失，乏力好转，刀口硬结缩小十之有五，瘢痕减轻，纳眠可，二便调；舌红，脉沉。处方：黄连30g，莪术、三七、刺猬皮各30g，生薏苡仁120g，酒军（单包）6g，干蟾皮 9g，生姜5大片（1片约等于是5g）。水煎服，14剂，每天1剂。服上方3个月，舌苔变薄，手术刀口愈合良好，体力恢复，纳眠可。
按：患者以“胃癌术后胃脘疼痛”为主诉，伴痞满，其舌红、苔厚腐，脉小滑数，皆属胃肠中焦有热，火热邪气痞结于中焦，使胃气壅滞而致。一诊及二诊时，针对患者中焦胃热的病机，治疗以清热除痞为主，配以清热解毒，以大黄黄连泻心汤为主方。大黄黄连泻心汤是《伤寒论》中治疗热痞的方剂，柯琴在《伤寒附翼·太阳方总论》中记载：“云泻心者，泻其实耳。”指出大黄黄连泻心汤所清之热，大抵为实。此方中，“大黄苦寒以泻入里之热，黄连苦燥以开虚格之气，而病证可除矣”。薏苡仁健脾益气、行气燥湿的功效古已有之，现代药理学证实，它还具有良好的抗癌细胞增生的作用，故仝老师用量至120g以显其功用。三诊时，患者热象已除大半，痞满症状基本消失，胃痛缓解70%，故仝老师治疗时主要结合西医胃癌的疾病特点，以清热解毒、抗癌散结为主。中医药体外抗癌活性筛选中提示，清热解毒药抗癌活性最强，在一定程度上能控制肿瘤发展。因此，清热解毒为癌症抗转移治疗的重要方法。仝师采用蒲公英、干蟾皮、刺猬皮等药物清热解毒，消肿散结，又配以莪术及三七以破积消坚，活血止痛；《本草衍义补遗》言“蒲公英可化热毒，消恶肿结核”；干蟾皮既可以走气分以化湿行水，又可以走血分以活血化瘀，药理学表明其有明显的抗癌作用；刺猬皮是传统动物药材之一，具有行气和胃、化瘀止痛之效，其蛋白质含量高，还可保护胃黏膜。三诊后，治疗逐见成效，可继服上方。
周毅德：我在肿瘤医院工作近20年了，见到的肿瘤患者大多是中晚期，扶正固本和靶药的有机结合会事半功倍。恶性肿瘤患者的经络都是瘀滞不通的，所以引经药不好使，必须用靶药！
仝小林：我们要把确有疗效的中药的成分药，转化成饮片，成为抗癌之利器。比如紫杉醇。
何莉莎：紫杉醇是从南方红豆杉中提取的，治疗肿瘤常常会使用，一般用量6g。中成药榄香烯治疗恶性胸腹水有效，是从温郁金（莪术）中提取的，目前在美国做临床研究。
仝小林：莪术很值得研究，尤其是子宫癌、肝癌。毅德，你们肿瘤科，用莪术剂量多大？有很多虫类药，做成丸、散、膏、丹，比汤药更合适。我治疗子宫肌瘤或子宫癌，莪术起步30g，最大120g，量太小，力量就太弱。
周毅德：我们肿瘤科，配到膏方中使用莪术的常用量是270g。
何莉莎：肿瘤科每个医生对莪术的理解会有不同，一般使用9g，但是也有老师认为莪术小剂量只有消食功效，30g以上才能活血化瘀。天花粉是治疗子宫内膜癌的靶药，这是林巧稚的研究成果，得到医学界一致认可了。肿瘤科对活血药抗肿瘤还是促进肿瘤转移做过很多研究，孙秉严主任的研究结果认为，活血药单用可能会促进肿瘤转移，其中丹参单用已经明确会促进肿瘤转移，但是配合益气药，则有抗肿瘤作用。
仝小林：活血化瘀促进肿瘤转移？这个观点的意思是不要活血化瘀了？
何莉莎：老师，活血化瘀之后可能会促使癌细胞随着血液循环远处转移，但是配合黄芪之后，则有明显的抗肿瘤效应。经过一些活血药和益气药进行组合筛选后，认为黄芪和苏木组合有比较好的益气活血抗肿瘤效应。实验的结果是单独使用丹参会促进转移，黄芪和丹参配伍以后的疗效弱于黄芪和苏木配伍。关于益气活血药抗肿瘤，张培彤老师对黄芪、苏木、鸡血藤组合做了比较深入的研究。肿瘤科希望通过益气活血药减少肿瘤周围新生血管的生成以抗肿瘤；而心内科则希望帮助微血管形成以实现冠脉支架后再通。可见益气活血药其实能正向和负向调节血管生成，并不能一刀切，中药调节其实还是双向的。
5.几种特殊药物探讨
仝小林：谈谈山羊豆？
郭 允：二甲双胍是2型糖尿病治疗的一线药物，可以预防糖尿病引起的大血管和微血管病变，改善高胰岛素血症和胰岛素抵抗，改善血脂代谢，逆转前期糖尿病，最早就是在山羊豆里发现的。按照从成药里寻找靶药的思路，我们可否将山羊豆作为2型糖尿病的靶药？
仝小林：若毒性大，不太可取。因为糖尿病是慢性病，需长期服药。如果能把山羊豆作为饮片应用，就是寻找靶药的思路。比如，罗布麻、夏枯草、天麻、怀牛膝、杜仲等降压，像焦老的胃痛方，就是很好的靶方。
仝小林：谈谈夏天无？
穆兰澄：关于夏天无我最早了解是夏天无滴眼液，用于青少年假性近视。夏天无是罂粟科植物伏生紫堇的块茎，主要含原阿片碱、巴马汀等。原阿片碱作用于中枢神经系统有明显的镇痛作用，对各种疼痛均有效，常用的几个罂粟科的中药都有镇痛的作用：罂粟、延胡索、白屈菜。原阿片碱大剂量作用于心血管系统，对延脑血管运动中枢产生抑制作用，使外周血管扩张，引起血压下降。动物实验结果表明夏天无生物碱可使麻醉犬脑与下肢血流量增加，血管阻力减低，血压轻度下降，提示其有扩张脑血管和下肢血管的作用。夏天无的镇痛作用显著。用法上，《中华本草》载内服：煎汤，4.5～15g；或研末，1～3g；《药典》：6～12g，研末分3 次服。
逄 冰：靶药，就是对疾病、症状，或者对指标可以起到明确的临床疗效的药物！以靶向药、靶向方来进行对症治疗、辨病治疗，临床疗效明确，是非常给力的。靶药与靶方，与传统中医所强调的辨证论治和个体化治疗并不矛盾。它主要是更强调疾病或者症状“共性”的一方面，将现代药理学研究成果回归临床。
仝小林：逄冰说得很准确！中医以往很突出个体化，但反过来，群体化就明显不足。靶方、靶药，是寻找群体化治疗方法。现在真正的强指标药太少了，亟待发现和实践；弱指标药不少，可按辨证将其分类，组合使用。找到强指标药，就是找到了利器！结合现代药理，是发现强指标药的重要途径。