心瘅
【概述】
外感风热、温热病邪，内舍于心；或因手术等外伤，正气亏虚，邪毒内侵，损伤心之肌肉、内膜，以发热、心悸、胸闷等为主要表现的内脏瘅（热）病类疾病，相当于西医的病毒性心肌炎、感染性心内膜炎等。
【主要病因病机】
1.热毒之邪袭表侵肺，肺卫受损，宣肃失司，热毒侵心，心气被遏或心阳受损而致病。
2.手术外伤，邪毒乘虚而入，内淫于心，心神受扰，心脉受损。
3.饮食不洁，脾胃受损，内生湿热，久而化毒，入侵心肌，以致为病。
【辨证注意点】
心瘅一证，有急性期与慢性期之别，故临证当注意区别。急性期病势凶猛，变化多端，多数患者得到及时治疗而痊愈，少数患者会因病情加重而死亡，故及早诊治是辨治的关键。
急性期多为热证、实证，辨证重点在于区分风热与温毒，因极易传变，尚须注意亡阴亡阳之变。
慢性期，由于病延日久，耗气伤阴，心脉受损，以虚证为主，病位在心，但尚可延及脾肾。所以辨证重点在于分清气虚、阴虚、阳虚以及脏腑定位，同时注意虚实夹杂之候。
心瘅患者大多会伴有胸闷、心慌的症状，故辨证可同时参照胸闷、心悸等篇。
【辨证思路】
一、明确诊断
仔细询问病史，了解感冒、风湿等疾病过程中有无胸闷、心慌、气急等症状，结合心脏有关听诊，有无心律不齐及实验室检查（心电图、心功能、血常规、血清细菌学、血清病毒学检查），以及早明确心瘅的诊断。诊断明确后，对病情严重者，须加强心电监护和各项生命体征的观察，以防急变，同时予以中西医结合治疗。
二、分辨急性期与慢性期
三、急性期辨证分型
急性期根据热毒轻重及有无伤阴表现，分病毒侵心型与邪热伤阴型。
注意：急性期的心瘅证，除辨证论治外，尚须根据胸闷程度、心率快慢、心律不齐的具体情况，适当对症用药。
因急性期极易发生急变，若临证时发现患者有神志改变，大汗淋漓，口唇发绀，肢冷脉微等症，需防止肾阳虚衰，阴竭阳脱，必须采取中西医结合抢救措施。
四、慢性期辨证分型
慢性期以虚证为主，当辨别气血阴阳亏虚及脏腑定位。
注意：慢性期因气虚、阳虚而致水湿不运，易产生痰湿；因气阴两虚，心阳不振，血运不畅而易产生瘀血，故虚中夹实者不少。因而在扶正补虚同时，勿忘祛邪，如化痰理气、活血通脉等，均为常用之法。且慢性期常多型兼见，故不可拘泥于某一证型，常需灵活应用。
【病例思维程序示范】
李某，女，32岁，初诊日期1997年12月30日。低热、心慌不宁、胸闷持续2天。据述，2周前有急性上呼吸道感染史，当时有发热、鼻塞、咽痛等症，自服感冒药后热势稍退，但仍觉咽喉不适，同时出现心慌胸闷等症，伴口干、夜间盗汗，午后面易升火等症。查心电图有：频发房性期前收缩、阵发性心动过速。心肌抗体（+），病毒学检查（+），舌红，苔少，脉结代。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。
患者系青年女性，2周前有感冒病史，目前发热未退，而出现胸闷、心悸不宁等症，结合心电图、心肌抗体（+）及病毒学检查（+）等，说明风热之邪已侵及心脏，故诊断为心瘅。
第二步：辨急性期与缓解期。
患者起病较迅速，心慌胸闷，时间为2天，心电图提示有明显心律失常表现，说明病情变化较快，已侵及心脏，而且2周前有明确外感史，故由此判断此属急性期。
第三步：辨热毒轻重及有无心阴受损表现。
患者2周前曾发热，但势不高，且用药后已转为低热，无烦躁出血现象，而伴有鼻塞、咽痛，说明为风热外袭，非温毒内侵；同时患者又伴有口干、盗汗、午后面易升火，舌红，苔少，脉结代等心阴不足之象，此乃风热未清，心阴不足型。
第四步：做相关检查。
1.因患者有心律失常，必要时做心电监护、24小时动态心电图，了解可能会发生的情况。
2.为了了解心功能情况，可做心脏超声。
3.注意观察生命体征，以防急性期迅速出现变证。
第五步：治疗。
从上述可知，该证属邪热未清，心阴不足型，治当育阴清热宁心。
处方：玄参15g 麦冬10g 芦根15g 黄连5g 金银花15g 板蓝根20g 生地黄20g 白芍15g 北沙参20g 苦参片15g 娑罗子15g 甘草6g
（自编医案）
【医案、常用中成药及经验方】
一、医案
朱某，女性，32岁，2016年9月2日初诊。2年前患者于肺炎高热后出现胸闷心慌阵作，时有胸中隐隐不适，持续时间长则数小时短则数分钟，当时于外院就诊，查心电图提示：偶发室早；心肌酶谱正常；柯萨奇病毒、肠道病毒（+）。予抗感染、营养心肌治疗后胸闷心慌明显减轻，仅于感冒或劳累后较易出现。近1个月患者于劳累后咽痛，胸闷心慌症状再次出现，伴有午后低热，体温波动于37.2～37.5℃，倦怠乏力，心中烦热，口干欲饮，活动后易出汗。患者胃纳一般，小便可，大便偏干，夜寐尚安。舌红，苔薄少，脉细数偶有歇止。体检：心率92次/min，心律不齐，期前收缩1次/min。证属气阴两虚，心失所养。治拟益气养阴宁心。
处方：生晒参9g 麦冬9g 五味子6g 炙甘草6g 桂枝9g 生地黄9g 熟地黄9g 火麻仁15g 大枣9g 全瓜蒌12g 玄参9g 青蒿15g 煅牡蛎（先煎）15g
服14剂，水煎300ml，分早晚两次温服。
二诊：2016年9月16日，上方见效，胸闷心悸较前减少，咽痛低热消失，腰酸较明显，乏力稍改善，口干缓解，汗出较前减少，夜寐安，胃纳可，二便调。舌质红，苔薄，脉细。
处方：2016年9月2日方加桑寄生12g，杜仲9g。
服14剂，水煎300ml，分早晚两次温服。
三诊：2016年9月30日，患者基本无胸闷心慌感，夜寐安，胃纳可，二便调。舌红，苔薄腻，脉细齐。继续门诊随访，随证加减，患者症情控制稳定。
按语：此案患者初发胸闷心慌症状起于2年之前，当时因感受外邪犯肺，累及心君。虽经治疗，但未根除，每于感冒或劳累后诱发，证属心肺虚弱，气阴两虚之证，治疗时当分清有无兼见外感表证。此例病患虽有低热咽痛，乃气阴两虚所致，故治疗宜益气养阴为主，兼顾宁心。处方时选用生脉散与炙甘草汤加减。汗为心之液，但其汗出与气虚不能固表和阴虚逼津外泄有关，故敛汗不应作为要务，酌情加用煅牡蛎，一则宁心定悸，一则收敛止汗。患者阴虚而致心中烦热，青蒿可清退虚热，现代药理研究青蒿确有一定抗心律失常作用，这也体现辨证与辨病相结合的临床思路。二诊时患者腰酸明显，为肾虚之象，“腰为肾之府”，加用杜仲、桑寄生以补肾健腰。
二、常用中成药
（一）风热型
板蓝根颗粒、银翘片、双黄连口服液、连花清瘟颗粒。
（二）温毒型
清开灵注射液。
（三）慢性期
1.益气养阴
生脉饮。
2.养阴清热
天王补心丹。
3.益气养血
归脾丸。
4.疏肝理气
逍遥丸。
三、经验方
1.蒋氏宁心汤［《实用中医内科杂志》1991，5（4）：30］
功能：益气养阴，宁心安神。
主治：气阴两虚型病毒性心肌炎后遗症。
组成：玄参12g 麦冬12g 炙甘草12g 生地黄10g 玉竹10g 黄精10g 柏子仁10g 首乌藤20g 五味子6g 琥珀末（另吞）2g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。
2.屠氏养心汤［《上海中医药杂志》1991，23（1）：15］
功能：益气养血，育阴宁心。
主治：气血亏虚、心阴不足型病毒性心肌炎后遗症。
处方：黄芪 20～30g 太子参 20～30g 丹参 20～30g 瓜蒌皮 20～30g 淮小麦20～30g 麦冬12g 炙甘草9g 五味子6g 桂枝6g 远志6g 大枣7枚磁石30g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。
3.解毒清心汤［《陕西中医学院学报》1989，15（3）：35］
功能：清热解毒，养阴安神。
主治：急性期温热病毒内侵于心。
处方：苦参15g 大青叶15g 金银花15g 连翘15g 丹参15g 太子参10g 麦门冬10g 石菖蒲10g 柏子仁10g 炙甘草10g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。