第二章 常见重症疾病的药物治疗及药学监护
第一节 急性心力衰竭
急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰竭最为常见，而急性右心衰竭较少见。急性左心衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现的急性肺淤血、肺水肿，以及伴有组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。
一、急性心力衰竭概述
急性心力衰竭的常见病因包括慢性心力衰竭急性加重；急性心肌坏死和/或损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；急性血流动力学障碍。ICU收治的患者中，急性心力衰竭往往继发于原发疾病，以急性血流动力学障碍为主要原因，因此积极治疗原发病是ICU急性心力衰竭的重要治疗措施。
急性心力衰竭发作迅速，可以在几分钟到几小时（如AMI引起的急性心力衰竭）或数天至数周内恶化。患者的症状也可有所不同，从呼吸困难、外周性水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克均可出现。急性心力衰竭的症状也可因不同的病因和伴随的临床情况而不同。
1. 基础心血管疾病的病史和表现
大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心力衰竭的各种病因。老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，年轻人中多有风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。
2. 早期表现
原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期的征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等。检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。
3. 急性肺水肿
起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咳出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。
4. 心源性休克
①持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30分钟以上，需要循环支持；②血流动力学障碍：肺毛细血管楔压≥18mmHg，心脏指数≤2.2L/（min·m2）（有循环支持时）或1.8L/（min·m2）（无循环支持时）。
5. 组织低灌注状态
可有皮肤湿冷、苍白和发绀，尿量显著减少（＜30ml/h），甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。
二、急性心力衰竭的治疗
（一）治疗目标与流程
改善急性心力衰竭的症状，稳定血流动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心力衰竭复发，改善远期预后。急性心力衰竭的处理流程见图2-1。
（二）药物治疗
1. 基础治疗
阿片类药物如吗啡可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。此类药物也被认为是血管扩张药，降低前负荷，也可减少交感神经兴奋。主要应用品种为吗啡注射液，应用时应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等的患者禁用。洋地黄类药物能轻度增加心排血量、降低左心室充盈压和改善症状。伴快速心室率房颤患者可应用毛花苷丙0.2～0.4mg缓慢静脉注射，2～4小时可再用0.2mg。
2. 利尿药
（1）袢利尿药的应用指征和作用机制：
适用于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。袢利尿药如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。临床上利尿药的应用十分普遍，但尚无评估疗效的大样本随机对照试验。
（2）袢利尿药的种类和用法：
常用呋塞米，宜先静脉注射20～40mg，继以5～40mg/h静脉滴注，其总剂量在起初6小时内不超过80mg，起初24小时内不超过160mg。也可应用托拉塞米10～20mg静脉注射。如果平时袢利尿药治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。袢利尿药的剂量过大可出现一过性肾功能不全。
（3）托伐普坦：
推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿药治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者，可显著改善充血相关症状，且无明显的短期和长期不良反应。对心力衰竭伴低钠的患者能降低心血管病所致的病死率。建议剂量自7.5～15.0mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。
图2-1 急性心力衰竭的处理流程
（4）利尿药反应不佳或利尿药抵抗：
轻度心力衰竭患者使用小剂量利尿药即反应良好，随着心力衰竭进展，利尿药反应逐渐不佳。心力衰竭进展和恶化时常需要加大利尿药的剂量，最终大剂量也无反应，即出现利尿药抵抗。此时，可尝试以下方法：①增加利尿药的剂量。可在严密监测肾功能和电解质的情况下根据临床情况增加剂量，应用过程中应监测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。②静脉推注联合持续静脉滴注。静脉持续和多次应用可避免因为利尿药浓度下降引起的水钠重吸收。③2种及2种以上利尿药联合使用。临床研究表明，低剂量联合应用的疗效优于单一利尿药的大剂量，且不良反应更少。联合应用利尿药仅适合短期应用，并需要更严密监测，以避免低钾血症、肾功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。④应用增加肾血流的药物，如奈西立肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确。⑤纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。
3. 血管扩张药
（1）应用指征：
此类药物可用于急性心力衰竭早期阶段。收缩压水平是评估此类药物是否适宜的重要指标。收缩压＞110mmHg者通常可安全使用；收缩压在90～110mmHg者应谨慎使用；收缩压＜90mmHg者禁用。
（2）主要作用机制：
可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但并无证据表明可改善预后。
（3）种类与用法：
主要有硝酸酯类、硝普钠和人脑利钠肽等，不推荐应用CCB类。血管扩张药应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。各种血管扩张药的特点及剂量见表2-1。
表2-1 血管扩张药的特点及剂量比较
（4）注意事项：
下列情况禁用血管扩张药，包括收缩压＜90mmHg，或持续低血压伴症状，尤其是肾功能不全患者，以避免重要脏器灌注减少；严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或梗阻性肥厚型心肌病，有可能出现显著低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心排血量降低。
4. 正性肌力药
（1）应用指征和作用机制：
适用于低心排血量综合征，如伴有症状性低血压（≤85mmHg）或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。
（2）种类与用法：
见表2-2。
表2-2 正性肌力药的特点及剂量比较
（3）注意事项：
急性心力衰竭患者应用此类药物需要全面权衡利弊。血压降低伴低心排血量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。使用剂量及静脉滴注速度应根据患者的临床反应个体化调整。此类药物在治疗的同时也可能诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害。用药期间应持续心电、血压监测。血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心力衰竭患者不宜使用。
5. 血管收缩药
对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用正性肌力药仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态时。这些药物可以使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。这些药物具有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药的不良反应。
三、急性心力衰竭的药学监护
（一）利尿药
利尿药能够促进尿钠的排泄，消除水钠潴留，有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿，改善心功能。利尿药是唯一能充分控制和有效消除体液潴留的药物，恰当使用利尿药是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键和基础。如利尿药不足造成体液潴留，会降低患者对ACEI的反应，增加使用β受体拮抗剂的风险。此外，不恰当地大剂量使用利尿药则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全、电解质紊乱。
利尿药导致的低钾血症和低镁血症是心力衰竭患者发生严重心律失常的常见原因。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿药抵抗处理。低钠血症合并容量不足时可考虑停用利尿药。低钠血症合并容量过多时应限制液体入量，考虑托伐普坦、正性肌力药及超滤治疗。
在开始利尿药治疗或增加剂量时易发生低血压。出现低血压时，应区分容量不足和心力衰竭恶化。利尿药治疗中可出现肾功能损害，可能的原因包括：①利尿药的不良反应；②心力衰竭恶化、肾脏低灌注和肾静脉充血；③容量不足；④合用某些肾毒性药物，影响利尿药的药效且导致肾功能损害和肾灌注下降。
（二）洋地黄类药物
洋地黄类药物主要应用于急性心力衰竭伴快速心室率的患者，首选地高辛或毛花苷C静脉注射，其中地高辛应用最为广泛。
如果根据血清药物浓度调整至合适的剂量，地高辛的不良反应很少。地高辛不降低血压，不影响肾功能和电解质，可与其他抗心力衰竭药联用。但禁用于病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞以及未置入永久起搏器的患者；AMI急性期（＜24小时）患者，尤其是伴进行性心肌缺血者；预激房室旁路伴心房颤动或心房扑动的患者；梗阻性肥厚型心肌病患者。
地高辛的常用维持剂量为0.125～0.25mg/d，老年患者或肾功能受损者的剂量减半，甚至更少。应注意监测地高辛的不良反应及血药浓度，建议地高辛的血药浓度维持在0.5～1.0ng/ml。影响地高辛血药浓度的因素包括剂量、年龄、性别（女性应用应更谨慎）、体重、肾功能、应用利尿药、联用其他可影响地高辛血药浓度的药物（如胺碘酮）等。
地高辛的不良反应主要见于大剂量时，包括心律失常、胃肠道反应、神经精神症状等。不良反应常见于血药浓度＞2.0ng/ml时，也见于药物浓度较低时，如低血钾、低血镁、心肌缺血、高血钙等。当血清地高辛的药物浓度升高时，应了解血样采集时间，采样时间在末次服药6小时内，其检测值反映地高辛的分布相，该值升高未必提示地高辛中毒。如血样采集时间在末次服药8小时以后，建议减少地高辛的剂量。
除上述药物治疗过程中的药学监护外，临床药师还应注意心力衰竭患者应避免使用或慎用的药物，包括α受体拮抗剂、抗心律失常药，尤其是Ⅰ类抗心律失常药、除氨氯地平和非洛地平外的CCB类（负性肌力作用）。