第八节　失　　眠

据舌质形态，失眠常分为虚、实及虚实兼见等证型。一是舌的尖部完全消失，呈现大面积的平坦状，一般考虑因虚而致失眠；二是舌尖部呈现箭头形，尖部稍钝，即尖平舌，考虑为虚实兼见性失眠；三是纯实证，舌呈箭头形。

《景岳全书》曰：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳”。当然，还要根据舌尖的颜色、舌苔的有无及颜色，来确定具体的病因，如舌尖呈箭头形，舌质红，苔薄黄，考虑肝郁化火及心火上炎；同样的舌形，无苔或少苔，考虑阴虚火旺；如是黄腻苔，需考虑痰热内扰；舌质较淡，舌尖大面积平坦，要考虑心脾两虚及肝血不足；若舌体胖大而舌尖较平，要考虑心肾阳虚所致之失眠。

【病例一】

失眠案。图3-8-1，该图中舌尖呈箭头形，尖平舌。患者的主诉是失眠，另外有大便秘结及前列腺病变。看一下我标示的绿线，舌尖而平坦，就是虚实夹杂的失眠象，舌象成箭头形，也是肝气上冲、肝血不足的象，治疗时在疏肝的同时要养血。另外，黄圈所示为上焦气虚，以肺气虚为主，可以出现金不生水而致性功能降低、女性月经不调等症，同时要注意患者可有急躁易怒的情绪变化。由于肝血不足、心火上炎，可以出现脱发或者斑秃。治疗时，柔肝凉血和滋肾养肝清心的药物可见机选用。

图3-8-1

【病例二】

失眠案。图3-8-2的患者舌尖完全是平的，这种舌象临床上比比皆是。这种舌尖平，就是应用酸枣仁汤的指征。如果舌尖平，舌质淡胖，可以使用归脾汤来加减。本舌象病患为心脾两虚。

浓缩颗粒处方：炒酸枣仁3g，珍珠母3g，陈皮1g，制半夏1g，百合1g，桃仁1g，党参1g，茯神2g，远志1g，炙甘草1g。每次5g，日2次，开水冲服。

图3-8-2

【病例三】

失眠伴胸背痛。图3-8-3的患者以胸背痛来诊，观舌而知其患有严重失眠。该患舌象肥大，有肾阳不足的因素。

处方：用金匮肾气丸加味：制附子1g，肉桂 1g，熟地黄 2g，山药 1g，山茱萸1g，牡丹皮 1g，茯苓 1g，泽泻 1g，炒枣仁3g，生麦芽1g。浓缩粉，每次5g，日2次，开水冲服。

失眠的患者大部分伴有肝血不足的问题，酸枣仁常常被用来治疗这种平坦的舌尖，就是依据这个。当然这种平尖，也可以加珍珠母。对于箭头形的舌象失眠者，重镇安神之品是必用的，如生龙牡。对于脾肾阳虚的患者，则要加温补脾肾之品，如制附子、干姜、小茴香、肉桂等。

图3-8-3

视频4　失眠舌象

【病例四】

失眠伴习惯性流产。患者女，37岁。最近2次怀孕均于7周后流产，已育有一女，已经5岁，希望再生一胎。查舌见其舌尖平（图3-8-4），遂问其睡眠情况，患者证实睡眠极差，每晚早醒，醒后不易入睡。舌质较淡，证属心脾两虚。以归脾丸来健脾养心，加大酸枣仁的用量养血以助其睡眠。

图3-8-4

处方：炒枣仁 3g，白术 1g，党参 1g，黄芪 3g，炙甘草 1g，茯神 1g，远志 1g，川芎1g，枳壳1g，川牛膝1g。以上方比例取浓缩粉84g，早晚各服6g。1周后复诊，睡眠明显好转。

【病例五】

半夏厚朴汤合酸枣仁汤的舌象（图3-8-5），该舌象舌尖平，舌上有半夏线（见第八章第一节：湿疹），同时有白腻苔，其淡黄色为食物所染，以半夏厚朴汤来健脾行气除湿消除半夏线，以酸枣仁汤养血安神。

以下方剂均可用于不寐的治疗，归脾丸、酸枣仁汤、龙胆泻肝汤、温胆汤、小青龙汤、黄连阿胶汤、朱砂安神丸、金匮肾气丸，其对应舌象如下：

图3-8-5