第二节　从舌中线分析左右气机失常

现代舌诊应用原理之一就是中医理论中最常用到的左升右降的原理。人体气机左升右降是先人在观察自然的基础上结合阴阳理论提出的。《素问·阴阳应象大论》说：“左右者，阴阳之道路也”，《素问·五运行大论》也说：“上者右行，下者左行”，是指大自然阴阳二气相互交通移动的情形。在上的天是由东向西，左转运行，然后下降于地；在下的地是自西向东，右转运行，然后上升至于天。这种大自然阴阳二气的上下交通有“左升右降”的现象，也是我们的祖先仰观天文、俯察地理的观察心得。

黄元御在《四圣心源》“天人解”一节中对阴阳气机的升降形成也有精辟的论述，在“阴阳变化”一节中这样写道：“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。清浊之间，是为中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水，化火则热，化水则寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣”。人体经脉脏腑中，以阴阳二气互相交流的循行而言，肺虽居于上主宣发，但其气是肃降的，会下注入胃，所以肺是阳中之阴脏；肝虽位在下主疏泄，但其气是升发的，会贯膈上注于肺，所以肝是阴中之阳脏。由此可知人体经脉脏腑阴阳二气的上下交通是肝升肺降的，也是我们先人对脏腑经络功能的观察所得。舌的气机左升右降与人体的气机升降是一致的，也是经过临床检验的。舌的左半部分属于肝，右半部分属于肺，在舌诊临床中，主要查看左右舌的大小是否对称，左右侧厚薄是否一致，来判断肝肺及人体气机升降正常与否。

古人所谓左升右降是以医者的左为左，医者的右为右。腹针和脐针应用后天八卦都是遵循的这个原则。而在舌诊中，则是以患者的左为左，患者的右为右。为何会是这样呢？我们知道，中枢神经的支配，对于躯干是交叉支配，而对于头面则是同侧支配。另外，如果将舌倒置悬挂即旋转180°，则会显示其气机的升降与躯体同样遵循左升右降的规律。如果将一个后天八卦图或者是九宫放在舌上，仍然遵循的是左升右降的旋转规则，本质上是一致的。关于气机升降，详见后文。

图2-2-1

图2-2-2

气机左升右降图（图2-2-1、图2-2-2）。要养成习惯看舌中线，并非一日之功。上边的示意图本身就是一个左升右降出了问题的舌象，相信大家都观察到了（中线右移，左舌偏大）。由此也可知道照片是自拍还是他拍是有不同意义的，我们在远程看病时要注意询问一下照片上的左右与患者实际的左右是否一致。

下面举三个左右气机升降失常的病例。

【病例一】

哮喘。该患者右舌明显偏大（图2-2-3、图2-2-4）。

男，51岁，初诊于2016年11月30日。

主诉哮喘，自幼即患本病，需每日用吸入剂维持，但近日夜间常常发作，咳吐稀白痰，伴胸闷、腹部胀满不适，睡眠已严重受影响，纳食减少，大便或稀或秘，伴有颈肩不适。查其脉，右寸脉上越，观其舌，苔黄黏腻，舌右半侧大于左，舌中有横向及纵向裂纹（图2-2-3）。问其饮食，述近日过食辛辣厚腻。

中医辨证：脾虚湿浊内盛，痰浊留伏于肺，肺气郁而失降。处温胆汤合小青龙汤加减。

浓缩粉剂处方：白蔻、橘红、枳壳、桔梗、桂枝、炒白芍、法半夏、五味子、制附子、当归、杏仁、生姜、柴胡、莱菔子、枳实、炙甘草、麻黄、白芥子、川芎各1g，葛根2g。每次6g，日2次。开水冲服。

1周后复诊，夜间哮喘大大减轻，上周只有一个晚上发作，夜间已经不再使用喷剂，睡眠饮食均有好转。效不更方，上方续用，每日2次，1次5g。患者断断续续用药2个月，已经停用喷雾剂，哮喘几乎没有发作。查其舌，黄腻苔已经退净，但右侧舌仍旧偏大（图2-2-4），予下方调理善后。

图2-2-3

图2-2-4

白术2g，杏仁、白蔻、陈皮、半夏、党参、枳壳、枇杷叶、熟地黄、丹参、桃仁、柴胡、炙甘草各1g，浓缩粉剂，每次3g，日2次。开水冲服。

病机分析：本病中医称之为哮证，《金匮要略》痰饮咳嗽病篇提出：“膈上病痰满喘咳吐，发则寒热背痛腰痛，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮”，哮证的主因为宿痰内伏于肺。从舌上看，患者脾胃被伤在先，致使脾胃运化水谷的能力下降，而生痰饮，痰饮内伏于肺，肺之右降受阻。该患近期过食辛辣厚味，使气之升降发生逆乱，触动肺中伏痰，痰升气阻而发病。患者的脉象出现右寸脉上越，也是肺胃之气不降的表现。黄腻苔，亦示湿浊内生，且有化热之势。温胆汤合小青龙汤宣肺降气，化痰浊，去伏饮，清郁热，升左降右，恰合病机。终归是久病，且脾胃伤损日久，治疗时间会较长。

【病例二】

图2-2-5是一个便秘患者的舌象。女，61岁。患者久患便秘，伴有头痛及高血压病（服用西药），常用西药通便，近期使用原来通便药物疗效不佳，近1周未排便，要求中医治疗。查见腹软无压痛，舌质淡，右舌偏大，苔薄白水滑，脉按无力，但右关脉明显盛于左关。

图2-2-5

证属脾虚胃强，肺与大肠气机郁滞，右降受阻。治宜健脾益气，降肺胃，通大肠。

成药：健脾丸合润肠丸内服。

病机分析：该患舌质淡有水液，为脾虚有湿之象，右舌偏大，右侧气机失降。左右舌象均有隆起，显示左右气机均有郁滞，但以右侧郁滞为重。右侧气机郁滞，肺气不能顺降，肺与大肠相表里，致使大肠传导失司，故见便秘。治疗宜健脾降胃，宣肺降气，疏调大肠气机为主。

1周后患者复诊，述大便较前明显通畅，希望继续治疗。

【病例三】

双脚水肿老年妇人，远程会诊。

双脚水肿严重，曾经过中西医治疗，水肿未见变化。

病机分析：从舌（图2-2-6）上看，心肺区凹陷，心肺之气亏虚，心源性水肿可能性较大；左舌较大，舌中线右移，肝郁脾虚，土不制水也是发病原因之一。下焦湿腻苔，非肾阴亏虚。舌质略红，为轻度阳虚象。建议从心论治，兼顾肝肾脾。另外还有颈椎问题，注意预防脑梗。

图2-2-6

对方反馈确实有颈椎病，曾有腔隙性脑梗死。

处方：柴胡 10g，茯苓皮 30g，桂枝 10g，生 黄 芪 15g，党 参 15g，制 附 子 5g，葛 根15g，生龙牡各 15g，生姜皮 10g，陈皮 10g，半夏10g，炙甘草10g。日1剂。5剂药后肿全消。