骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。

基础措施包括调整生活方式和给予骨健康基本补充剂。

建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8～1.0g/kg，并每日摄入牛奶300ml或相当量的奶制品。

建议每天11：00-15：00，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15～30分钟（取决于日照时间、纬度、季节等因素），每周两次，以促进体内维生素D的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。但需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。

建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。运动可改善机体敏捷性、力量、姿势及平衡等，减少跌倒风险。运动还有助于增加骨密度，适合于骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉力量练习，以减少跌倒和骨折风险。肌肉力量练习包括重量训练，其他抗阻运动及行走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。运动应循序渐进、持之以恒。骨质疏松症患者开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估。

限酒；避免过量饮用咖啡；避免过量饮用碳酸饮料；尽量避免或少用影响骨代谢的药物。

充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。《中国居民膳食营养素参考摄入量》（2013年修订版）建议，成人每日钙推荐摄入量为元素钙800mg，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为元素钙1 000～1 200mg。人们应尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg，故每日尚需补充元素钙500～600mg。钙剂选择需考虑其钙元素含量、安全性和有效性。不同种类钙剂中的元素钙含量不同，其中碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石患病风险的患者。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的患病风险。在骨质疏松症的防治中，钙剂应与其他药物联合使用，目前尚无充分证据表明单纯补钙方法可以替代其他抗骨质疏松药治疗。

充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进症，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松症。同时补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险。维生素D不足还会影响其他抗骨质疏松药的疗效。我国维生素D不足状况普遍存在，在2017年对7个省份的调查报告显示：55岁以上女性血清25-OHD平均浓度为18μg/L，61.0%绝经后女性存在维生素D缺乏情况。《中国居民膳食营养素参考摄入量》（2013年修订版）建议，成人推荐维生素D摄入量为400U（10μg）/d；65岁及以上老年人因缺乏日照，以及摄入和吸收障碍，常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600U（15μg）/d；可耐受最高摄入量为2 000U（50μg）/d；维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800～1 200U/d。对日光暴露不足和老年人等维生素D缺乏的高危人群，建议酌情检测血清25-OHD水平，以了解患者维生素D的营养状态，指导维生素D的补充。有研究建议老年人血清25-OHD水平应达到或高于75nmol/L（30μg/L），以降低跌倒和骨折风险。临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期检测血钙和尿钙浓度。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议1年单次较大剂量补充普通维生素D。

有效的抗骨质疏松药可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险，指南推荐抗骨质疏松药治疗的适应证主要包括三类：①发生椎体脆性骨折（临床或无症状）或髋部脆性骨折者。②DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3） T值≤-2.5，无论是否有过骨折。③骨量低下者（骨密度：-2.5＜ T值＜-1.0），具备以下情况之一：发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）；FRAX ^®工具计算出未来10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20%。

抗骨质疏松药按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药（表1-8）。一般患者通常首选具有较广抗骨折谱的药物（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和地舒单抗等）。低、中度骨折风险者（如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史）首选口服药物治疗。口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者（如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者）可考虑使用注射制剂（如唑来膦酸、特立帕肽或地舒单抗等）。仅椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂（selected estrogen receptor modulators，SERMs）。新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素。地舒单抗（denosumab）是NF-κB受体激活蛋白配体（RANKL）的抑制剂，为单克隆抗体，国外已经广泛使用，在国内已经完成Ⅲ期临床试验，尚未（即将）上市。中药具有改善临床症候等作用，但降低骨质疏松性骨折的证据尚不足。现就经国家药品监督管理部门批准的主要抗骨质疏松药的作用机制和种类介绍如下。

双膦酸盐（bisphosphonates）是焦磷酸盐的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团，是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松药。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石的亲和力高，能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用剂量及用法也有所差异。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠（表1-9）、唑来膦酸（表1-10）、利塞膦酸钠（表1-11）、伊班膦酸钠（表1-12）、依替膦酸二钠（表1-13）和氯膦酸二钠（表1-14）等。双膦酸盐类药物总体安全性较好，仍有几点重要的不良反应需要特别关注，详见第二章。

降钙素（calcitonin）是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性，减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物（依降钙素）（表1-15）和鲑降钙素（表1-16）。

降钙素总体安全性良好，少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求，确定是否做过敏试验。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定。

2012年欧洲药品管理局人用药机构委员会通过Meta分析发现，长期（6个月或更长时间）使用鲑降钙素口服或鼻喷剂型与恶性肿瘤风险轻微增加相关，但无法肯定该药物与恶性肿瘤之间的确切关系；鉴于鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能，鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。

绝经激素治疗（menopausal hormone therapy，MHT）（表1-17）能抑制骨转换，减少骨丢失。临床研究已证明MHT包括雌激素补充疗法（estrogentherapy，ET）和雌、孕激素补充疗法（estrogenplusprogestogentherapy，EPT），能减少骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折的风险，是防治绝经妇女骨质疏松症的有效措施。

绝经妇女正确使用绝经激素治疗，总体是安全的，以下几点为人们特别关注的问题。

对有子宫的妇女长期只补充雌激素，证实可能增加子宫内膜癌的风险。自20 世纪70 年代以来，研究表明对有子宫妇女补充雌激素的同时适当补充孕激素，子宫内膜癌的风险不再增加。所以，有子宫的妇女应用雌激素治疗时必须联合应用孕激素。

乳腺癌的相关因素很多，与绝经激素治疗相关的乳腺癌风险很低，每年小于1/1 000，且应用5年内没有发现乳腺癌风险增加。美国妇女健康倡议（Women's Health Initiative，WHI）研究中，单用雌激素超过7年，乳腺癌风险也没有增加，但雌激素加孕激素组5年后乳腺癌风险有所增加。2016年版《绝经激素治疗的全球共识申明》指出，激素治疗与乳腺癌的关系主要取决于孕激素及其应用时间长短。与合成的孕激素相比，微粒化黄体酮和地屈孕酮与雌二醇联用，乳腺癌的风险更低。乳腺癌是绝经激素治疗的禁忌证。

绝经激素治疗不用于心血管疾病的预防。无心血管疾病危险因素的女性，60岁以前或绝经不到10年开始激素治疗，可能对其心血管有一定的保护作用；已有心血管损害，或60 岁后再开始激素治疗，则没有此保护作用。

绝经激素治疗轻度增加血栓风险。血栓是激素治疗的禁忌证。非口服雌激素因没有肝脏首关效应，其血栓风险更低。

雌激素为非同化激素，常规剂量没有增加体重的作用。只有当大剂量使用时才会引起水钠潴留、体重增加。绝经后激素治疗使用的低剂量一般不会引起水钠潴留。雌激素对血脂代谢和脂肪分布都有一定的有利影响。

鉴于对上述问题的考虑，建议激素补充治疗遵循以下原则：①明确治疗的利与弊；②绝经早期（＜60岁或绝经10年之内）开始用，收益更大，风险更小；③应用最低有效剂量；④治疗方案个体化；⑤局部问题局部治疗；⑥坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）；⑦是否继续用药，应根据每位妇女的特点，每年进行利弊评估。

选择性雌激素受体调节剂类（selective estrogen receptor modulators，SERMs）不是雌激素，而是与雌激素受体结合后，在不同靶组织导致受体空间构象发生不同改变，从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应的药物。如SERMs 制剂雷洛昔芬（表1-18）在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险；而在乳腺和子宫则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫，有研究表明其能够降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌的发生率。

雷洛昔芬药物总体安全性良好。国外研究报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性，国内尚未见类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者禁用。对心血管疾病高风险的绝经后女性的研究显示，雷洛昔芬并不增加冠状动脉疾病和卒中风险。雷洛昔芬不适用于男性骨质疏松症患者。

甲状旁腺激素类似物（parathyroid hormone analogue，PTHa）是当前促骨形成的代表性药物，国内已上市的特立帕肽（表1-19）是重组人甲状旁腺激素氨基端1-34 活性片段（recombinant human parathyroidhormone 1-34，rhPTH1-34）。间断使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性、促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量、降低椎体和非椎体骨折的发生风险。

患者对rhPTH1-34的总体耐受性良好。临床常见的不良反应为恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕。在动物实验中，大剂量、长时间使用特立帕肽可增加大鼠骨肉瘤的发生率。但该药在美国上市后7年骨肉瘤监测研究中，未发现特立帕肽和人骨肉瘤存在因果关系。特立帕肽治疗时间不宜超过24个月，停药后应序贯进行抗骨吸收药物治疗，以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。

锶（strontium）是人体必需的微量元素之一，参与人体多种生理功能和生化效应。锶的化学结构与钙和镁相似，在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。雷奈酸锶（表1-20）是合成锶盐，体外试验和临床研究均证实雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，可降低椎体和非椎体骨折的发生风险。

雷奈酸锶的药物总体安全性良好。常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，一般在治疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性，可耐受。罕见的不良反应为药物疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状（drug rash with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）。具有高静脉血栓风险的患者，包括既往有静脉血栓病史的患者，以及有药物过敏史者，应慎用雷奈酸锶。同时需要关注的是，该药物可能引起心脑血管严重不良反应。2014年欧洲药品管理局发布了对雷奈酸锶的评估公告：在保持雷奈酸锶上市许可的情况下限制该药物的使用，雷奈酸锶仅用于无法使用其他获批药物治疗严重骨质疏松症的患者。用药期间应对这些患者进行定期评估，如果患者出现了心脑血管不良反应，例如发生了缺血性心脏病、外周血管病或脑血管疾病，或高血压未得到控制，应停用雷奈酸锶。如患者本身存在某些心脑血管疾病，例如有卒中和心脏病发作史，不得使用本药物。

目前国内上市用于治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物（vitamin D analogue）有阿法骨化醇（表1-21）和骨化三醇（表1-22）两种，国外上市的尚有艾迪骨化醇。因不需要肾脏1α-羟化酶羟化就有活性，故本类药物命名为活性维生素D及其类似物。活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能减退者以及1α-羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用。

治疗骨质疏松症时，应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的。长期使用时，应在医师指导下使用，不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期检测患者血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时，本类药物可与其他抗骨质疏松药联合应用。

四烯甲萘醌（menatetrenone）（表1-23）是维生素K2的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成过程中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必需的物质，具有提高骨量的作用。

地舒单抗（denosumab）（表1-24）是一种NF-κB受体激活蛋白配体（RANKL）抑制剂，为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制RANKL与其受体RANK的结合，抑制破骨细胞形成，降低其功能并阻止其存活，从而降低骨吸收、增加骨量、改善密质骨或松质骨的强度。现已被FDA批准治疗有较高骨折风险的绝经妇女骨质疏松症。

针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。

运动疗法简单实用，不仅可增强肌力与肌耐力，改善平衡、协调性与步行能力，还可改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒与脆性骨折风险等，发挥综合防治作用。运动疗法需遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则。治疗性运动包括有氧运动（如慢跑、游泳）、抗阻运动（如负重练习）、冲击性运动（如体操、跳绳）、振动运动（如全身振动训练）等。我国传统健身方法太极拳等可增加髋部及腰椎骨密度，增强肌肉力量，改善韧带及肌肉、肌腱的柔韧性，提高本体感觉，加强平衡能力，降低跌倒风险。运动锻炼要注意少做躯干屈曲、旋转动作。骨质疏松性骨折早期应在保证骨折断端稳定性的前提下，加强骨折邻近关节被动运动（如关节屈伸等）及骨折周围肌肉的等长收缩训练等，以预防肺部感染、关节挛缩、肌肉萎缩及废用性骨质疏松；后期应以主动运动、渐进性抗阻运动及平衡协调与核心肌力训练为主。

脉冲电磁场、体外冲击波、全身振动、紫外线等物理因子治疗可增加骨量；超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛；对骨质疏松性骨折或者骨折延迟愈合可选择低强度脉冲超声波、体外冲击波等治疗以促进骨折愈合。神经肌肉电刺激、针灸等治疗可增强肌力、促进神经修复，改善肢体功能。联合治疗方式与治疗剂量需依据患者病情与自身耐受程度选择。

作业疗法以针对骨质疏松症患者的康复宣教为主，包括指导患者正确的姿势，改变不良生活习惯，提高安全性。作业疗法还可分散患者注意力，减少对疼痛的关注，缓解由骨质疏松症引起的焦虑、抑郁等不利情绪。

行动不便者可选用拐杖、助行架等辅助器具，以提高行动能力，减少跌倒发生。此外，人们可进行适当的环境改造如将楼梯改为坡道、浴室增加扶手等，以增加安全性。骨质疏松性骨折患者可配戴矫形器，以缓解疼痛、矫正姿势、预防再次骨折等。

总之，骨质疏松症是慢性病，涉及骨骼、肌肉等多种组织、器官，需要综合防治。在常规药物、手术等治疗的同时，积极、规范、综合的康复治疗除可改善骨强度、降低骨折发生率外，还可促进患者生活、工作能力的恢复。