第二章　神经系统疾病的临床诊断

神经系统疾病的诊断是根据病史资料、体格检查和检查结果进行综合分析而作出的。因此完整与确切的病史是诊断疾病的重要依据，从病史资料中常可获得对于疾病定位、定性和病因诊断有价值的线索。神经系统体格检查的结果可验证或排除医生最初的推测，进一步更准确地判断疾病的部位和性质。但也有些典型疾病，如原发性癫痫、偏头痛、三叉神经痛、周期性瘫痪等，在间歇期中常查不到阳性体征，病史几乎是诊断的唯一线索和依据，而体格检查和辅助检查的目的是排除其他可能性。

神经系统疾病病史采集的基本原则和过程与一般病史采集相同。医生应当首先向患者明确表达提供服务的意愿，允许患者充分表述就诊目的。对病史的询问和记录包括一般情况（年龄、性别、职业、居住地、左利手和右利手）、主诉、现病史、发育情况（儿童患者）、系统回顾、既往病史、个人史和家族史。病史采集过程中应当注意：①系统完整，需耐心提取患者叙述，必要时引导患者按症状出现的先后顺序具体描述症状的发生和演变情况，阳性症状要记录，重要的阴性症状亦不能忽视。②客观真实，询问过程中应当注意患者或其家属提供情况的可靠性，患者叙述病史的可靠性取决于其智能、记忆、受教育程度、语言表达能力以及从主诉中获得利益的可能性，医生应加以分析和进一步核实。③重点突出，尽量围绕主诉提问，减少患者对于无关情况的叙述。④避免暗示，不要诱导性提问，特别是不能根据医生自己的主观臆测而让患者对本不存在的症状进行确认。⑤分析归纳，病史采集初步完成后，医生应当归纳与患者最有关联的症状特点，分析所获得的病史资料是否能够合理解释患者的症状表现及其可能的诊断，如果存在疑点，应再进一步询问或核实。

主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦的部分，包括主要症状、发病时间和变化情况。医生在询问病史过程中应重点围绕主诉进行提问，对于症状重叠或叙述凌乱的患者，医生应进行分析和归纳。主诉往往是疾病定位和定性诊断的第一线索。

现病史是病史中最重要的部分，包括每个症状发生的时间、方式和性质，有无明显的致病或诱发因素，症状的进行、发展情况，曾经治疗的经过、效果，以及病程中有无缓解和复发等。一般而言，急骤起病的病因常为血液循环障碍、急性炎症、外伤等，而缓慢起病的病因则多为肿瘤、变性及发育异常性疾病。对于患者所说的每一个症状都要详细了解其真正的含义。如患者所诉的“发麻”可能是代表皮肤感觉的减退、缺失或异常，亦可能是指肢体运动不灵或肌肉营养障碍所引起的感觉，这就应进一步了解患者所表达的症状是指医学上的哪些功能障碍。又如患者诉说“头晕”，患者的理解可能为头重脚轻的感觉，也可能是指眼花缭乱、视物模糊或思想糊里糊涂的意思，也可能是指自身或周围物体的旋转、摇晃感觉，应进一步询问患者的体验，而得出正确的理解。常见症状的病史询问应注意以下几点：

引起头痛的可能原因、部位（整个头部还是局限于某个部位）、性质（胀痛、跳痛、撕裂痛、箍紧感、钻痛、割锯痛或隐痛）、时间（早晨、午后、晚间）、规律（持续性、发作性）、程度、伴发症状（恶心、呕吐、视力减退、眩晕、闪光、畏光、复视、瘫痪、昏迷等），以及加剧和减轻头痛的因素等。

部位、发作时间、频度、性质和散布情况，引起发作或加剧的原因，对各种治疗的效果。

性质（感觉减退、缺失、过敏或异常，热感、冷感、重感、触电感、针刺感等）、分布、传播、发展过程。

眩晕是一主观症状，患者感到自身和/或周围物体旋转、飘浮或翻滚，属运动性幻觉（也有学者认为是运动性错觉）。询问病史时应注意与头晕鉴别，后者为头重脚轻、眼花、站立不稳感，但无外界物体或自身位置变化的幻觉（或错觉）。对主诉眩晕的患者，尚应询问有无恶心、呕吐、面色苍白、出汗、耳鸣、听力减退、血压和脉搏的改变，以及发作诱因和持续时间，对于鉴别周围性眩晕和中枢性眩晕有重要价值。

起病年龄、发作情况（全身性、局限性），有无先兆，发作时间、频度，发作时意识状态，诱发因素（睡眠、饮食、情绪、疲劳、经期、精神受刺激），伴发症状（发绀、尖叫一声、舌唇咬破、口吐血沫、大小便失禁、跌倒受伤等），病程经过（病前有无头颅外伤、发热惊厥、脑炎、寄生虫病，是否曾服用过抗癫痫药），家族史等。

瘫痪部位，起病缓急，肌张力改变、肌肉萎缩情况和伴发症状（麻木、疼痛、失语、排尿障碍、不自主运动等）。

视物不清的诉说可能是视力减退，也可能是视野缺损、屈光不正、眼肌麻痹而致的复视、眼球震颤。而视力减退可以是眼部疾患，也可以是神经系统疾患所致，均需进一步了解复视出现的方向，实像与虚像的位置关系和两者的距离，以及了解是否曾发生单眼复视。

患者是嗜睡还是失眠。如有失眠，应询问是入睡困难、易醒还是早醒，是否存在多梦或醒后再入睡困难，以及失眠的诱因或影响睡眠的因素。如有可能还应向家属询问患者每夜处于睡眠状态的时间。

既往史对病因及鉴别诊断也具有重要意义。应询问其生长和发育情况、个人嗜好、有无冶游史，以及有无地方病史和接触疫水史。在既往史的询问中特别注意既往传染病史及有无恶性疾病情况，很多传染性疾病可引起神经系统的并发症，如麻疹、水痘、天花、腮腺炎和猩红热后可继发急性播散性脑脊髓炎；钩端螺旋体病可引起脑血管疾病（脑动脉炎）；心脏病（瓣膜病、心房颤动等）可引起脑栓塞；糖尿病患者可能出现多发性末梢神经炎或糖尿病性脊髓病；癌症患者可引起各种神经系统并发症或肌病。

个人史的基本内容包括出生地、居住地、文化程度、职业、是否到过疫区、生活习惯和性格特点等。对儿童患者应询问围生期和生长发育情况，女性患者应询问月经史和婚育史。进一步询问内容包括患者嗜烟和/或嗜酒情况，是否存在药物或毒物依赖、冶游史、过度应激、毒物接触史等。

神经系统疾病中有一些与遗传有关，如进行性肌营养不良、亨廷顿病（亨廷顿舞蹈症）、线粒体疾病、遗传性共济失调等往往有明显家族史。应询问直系亲属中有无近亲婚配情况。