患者女性，57岁。患者于2014年12月（2年前）无明显诱因出现双下肢无力，表现为蹲起略困难，走路及上下楼梯时未觉费力，无晨轻暮重，无不耐疲劳感，无肌肉萎缩及肉跳，无麻木、烧灼及刺痛感。后患者自觉双下肢无力症状进行性加重。2015年7月（1年半前）下台阶时因双下肢无力摔倒，遂就诊于当地医院行针灸治疗10天，症状无明显好转。2015年9月27日就诊于当地省人民医院，行肌电图检查提示“右侧副神经低频（5Hz）重复电刺激可见波幅递减”，考虑为“重症肌无力”，给予“溴吡斯的明片60mg/次，口服，每日3次”，2个月后双下肢无力症状未见改善，仍进行性加重。2015年11月就诊于广州某总医院，考虑为“神经功能紊乱”，予“营养神经等药物”未见好转。2016年1月（10个月前）患者于武汉某三甲医院就诊，诊断为“获得性肌病”，给予“泼尼松片50mg/次，口服，每日1次”治疗，口服10天后患者双下肢无力较前加重，表现为入院前能走2公里，激素冲击后只能走30步，伴有肉跳，大、小便失禁1次；出院后仍继续口服“泼尼松50mg/次，每日1次”，20天后自行将药量改为每周减10mg，直至减停；2016年3月（8个月前）再次于该院就诊，给予“免疫球蛋白0.4g/（kg•d）×5d”治疗，患者双下肢无力症状无明显改善。出院后口服“他克莫司（1个月左右自行停用）、甲钴铵及维生素B ₁”治疗，右下肢无力较前明显加重，左下肢无力较前无明显改善。2016年6月（5个月前）就诊于我科，肌电图未见特征性改变，腰骶神经根三维重建提示腰骶神经根卡压，考虑为“躯体化形式障碍、腰骶神经根压迫”，给予“丁苯酞、西酞普兰”等药物治疗后患者病情较前稍好转，步行超过40~50步，出院服用药物期间病情持续好转。2016年8月（3个月前）经历精神方面严重负性事件，精神状态欠佳，2016年11月初开始出现性格较前暴躁并经常哭泣，拒绝独处，时刻需家人陪伴，既往症状再次加重，并出现双上肢抖动、智力减退，伴排尿异常，表现为常有憋尿感，自觉尿不净，但尿量尚可，无尿失禁。11月22日服用“便乃通、安定”后出现大便失控1次。病程中无饮水呛咳、吞咽困难，无视物旋转，无肉跳。为进一步诊治，2016年11月28日收入我科。

“便秘”30年余，自诉服用“便乃通”可缓解；2015年10月诊断“焦虑抑郁状态”，未规律服用药物；2016年1月查出“脂肪肝”，饮食控制；2016年6月诊断为“躯体化形式障碍、糖耐量异常、腰骶神经根压迫、肝囊肿及卵巢囊肿”，未治疗。否认“其他慢性病病史”；否认肝炎、结核等传染病病史；否认药物及食物过敏史；2015年因“子宫肌瘤”行子宫全切术，否认外伤及输血史；预防接种史随当地。

无特殊，已婚，配偶及1子体健。

父亲因患肺癌去世，母亲因病去世，死因不详，1姐体健。否认家族遗传病及传染病病史。

意识清楚，精神欠佳，构音不清，吟诗样语言。计算力减退（100-7=93，93-7=86，86-7=?），远近记忆力、地点、时间及人物定向力正常。右利手。脑神经查体未见异常。左上肢近端肌力5级，远端肌力5级；左下肢髂腰肌肌力4 ^-级，股四头肌、股二头肌肌力4级，远端肌力3级；右上肢近端肌力5级，远端肌力5级；右下肢髂腰肌肌力1级，股四头肌、股二头肌肌力2级，远端肌力2级。四肢肌张力可，无肌肉萎缩，未引出束颤。双上肢腱反射亢进，双下肢腱反射消失。双侧轮替试验笨拙，双侧指鼻试验欠稳，尚准，跟膝胫试验右侧不能完成，左侧欠稳准，双上肢不自主抖动。双侧趾尖针刺觉减退，余感觉查体未见异常。双侧Babinski征（+）。脑膜刺激征阴性。

血尿便常规、肿瘤标志物、甲状腺功能、免疫风湿因子等未见异常。

颈椎 MRI（2015-9-5）示 C ₃~C ₄、C ₄~C ₅、C ₅~C ₆椎间盘突出，压迫颈髓；腰椎MRI平扫（2015-9-29）示L ₃~S ₁相邻椎间盘变性、突出。

左侧股四头肌肌肉光镜病理:镜下见肌束呈萎缩改变，肌间脂肪组织增生，肌细胞核呈链状排列；电镜结果:大部分肌细胞肌原纤维结构无明显病变，偶见个别肌细胞质均质化及胶原纤维长入。

未见特征性改变。

腰椎退行性变；L ₂~L ₃、L ₃~L ₄椎间盘明显膨出；L ₄~L ₅、L ₅~S ₁椎间盘明显突出，椎管前后径变窄；腰骶神经重建同层显示多发神经根受压:双侧L ₃、L ₄神经根在椎管内受膨出的间盘明显压迫；双侧L ₅、S ₁神经根在椎管内硬膜囊处受相应水平后方突出的间盘及椎体缘骨质增生明显压迫，神经根显示模糊；双侧骶丛及坐骨神经未见异常。

计算力减退定位于大脑皮质。构音障碍，言语节律改变，双侧轮替试验笨拙，双侧指鼻试验欠稳，双上肢不自主抖动，定位于小脑。排尿困难，常有憋尿感，自觉尿不净但尿量尚可，定位于自主神经。双上肢腱反射活跃、双侧Babinski征阳性，定位于双侧锥体束。双下肢腱反射消失、双侧趾尖针刺觉减退定位于腰骶神经根。

主要包括Creutzfeldt-Jakob病（CJD）、格斯特曼-施特劳斯勒尔-沙因克尔综合征（Gerstmann-Straussler-Scheinker syndrome，GSS）、Kuru病及致死性家族型失眠症（FFI）。除新变异型CJD外，其余三种疾病多中年以上发病；临床可表现为进展性的精神症状、快速进行性痴呆、锥体束、锥体外系症状等中枢神经系统损伤。该患者为中年女性，表现为精神行为异常、认知障碍、锥体束征及小脑共济失调，符合GSS临床表现，虽无明确感染接触史及家族史，不能除外该疾病，进一步完善颅脑MRI平扫+弥散加权、14-3-3蛋白（14-3-3 protein）及基因检测以辅助诊断。

是肿瘤的产物（如激素、抗体等）引起的间接远隔效应。可于肿瘤发现之前出现，可累及多个系统，如未治疗肿瘤，症状进行性加重。该患者中年女性，慢性病程，进行性加重，总病程2年，临床查体存在高级皮质、小脑、自主神经系统及锥体束受累，累及范围较广，应除外此病，需完善肿瘤标志物、肺CT等检查检验以明确诊断。

该病为神经系统变性疾病的一种，累及自身神经系统、黑质纹状体系统及小脑，隐袭起病，进行性加重。临床表现为对左旋多巴不敏感的帕金森症状、小脑性共济失调、自主神经功能障碍及锥体束征等，由于累及各系统时间及程度不同，临床表现不同。该患者慢性起病，累及自主神经系统、锥体束及小脑多个系统，但精神异常、智力下降不符合该病。

为维生素B ₁缺乏引起的累及神经系统的代谢性疾病。多见于长期饮酒、营养不良、禁食及大量呕吐人群。多急性或亚急性起病，主要表现为精神症状、记忆障碍、眼外肌麻痹及共济失调。本患者慢性病程，进行性加重，有精神症状、认知障碍及共济失调，为支持点，但无大量饮酒、营养不良、呕吐等病史，无眼外肌麻痹，不支持该诊断。

入院后完善各项检查，简易智能精神状态评价量表（MMSE）24分，蒙特利尔认知评估（MoCA）17分。

头颅CT、肺CT平扫未见异常。颅脑MRI平扫:双侧大脑皮质DWI多发异常高信号（图9-1）。颅脑MR平扫+增强扫描+灌注成像提示:大脑皮质异常信号区域灌注成像未见高灌注。头颅PET/CT示:双侧额、顶叶及左侧颞、枕叶皮质、左侧壳核及背丘脑葡萄糖代谢稍减低，小脑糖代谢基本正常（图9-2）。

脑电图示双侧中央区、顶区及中线顶区为著见散发三相波，额区及枕区偶见（图9-3）。视频脑电图监测报告提示:中度异常脑电图，各导以前额区、额区为著广泛性慢波活动明显增多；双侧中央区、顶区及中线中央、顶区散见三相波。

脑脊液蛋白458.9mg/L↑、脑脊液IgG测定4.03mg/dl↑，脑脊液14-3-3蛋白阳性；脑脊液细胞学正常；血、脑脊液抗Hu、Yo、Ri抗体、AQP4、抗NMDAR抗体均阴性；血及脑脊液IgG寡克隆区带（+）。

动态血压监测未见明显异常。心脏、淋巴结、甲状腺超声、妇科超声未见明显异常。膀胱残余尿量约93ml。血、尿、便常规、肿瘤标志物、甲状腺功能、免疫风湿因子等未见异常。

予营养神经、改善线粒体功能、改善情绪及对症支持治疗，患者情绪及下肢无力症状较前稍有好转。

PRNP基因序列分析:①与标准序列比对序列出现P102L突变（标准序列号NCBI:NM-183079.1）；②129位氨基酸多态性为M/M型；③219位氨基酸多态性为E/K型。

该患者中年女性，隐袭起病，病程2年。以双下肢无力起病，逐渐加重，近1年后逐渐出现情绪障碍、认知功能下降、尿便障碍，应用激素、免疫抑制剂、营养神经肌肉等药物无明显效果。查体可见认知功能下降、小脑性共济失调、锥体束征。结合病史及查体，病变累及高级皮质、锥体束、小脑、自主神经。颅脑MRI提示皮质广泛受累，DWI高信号，PET提示大脑皮质代谢减低。脑电图提示存在三相波。脑脊液14-3-3蛋白阳性。PRNP基因序列分析提示出现P102L突变，最终确诊GSS。

该患者临床表现符合GSS，但其并非以小脑性共济失调起病，而以缓慢进展的双下肢截瘫起病。由于患者同时存在腰骶神经根受压，上运动神经元受累表现被掩盖，临床表现为弛缓性瘫痪为主，且症状集中于双下肢，因此就诊初期，多家医院定性为神经肌肉类病，并以此开展诊疗。随后出现的精神症状无特异性，用药效果尚可，未得到足够重视。直至出现认知功能下降、双上肢抖动，查体发现双侧肢体小脑性共济失调，完善颅脑磁共振发现“花边征”，考虑为朊蛋白病，进而完善PET及基因检查，明确诊断。

该患者病变累及多个系统，初期症状不典型，合并有其他疾病掩盖症状，无家族史，均导致该患者诊断困难。

GSS是一种常染色体显性遗传性朊蛋白病，是人类可传递的海绵状脑病之一。以小脑性共济失调、皮质性感觉障碍、痴呆及双下肢肌肉萎缩为主要症状。该病例属于散发病例。

遗传性 PrP 基因突变是本病主要病因，突变位点主要有 102、117、131、163、198、217、219等，常见突变亚型有P102L、A117V、F198S、Q217R，其中P102L最为常见。基因突变使PrP ^c转化成PrP ^sc，不溶性的PrP ^sc在中枢神经系统沉积继而引发GSS。本患者出现的P102L突变为GSS患者最常见基因突变亚型，并据此确诊。

文献报道GSS主要病理改变为小脑普遍萎缩及海绵状变性，部分患者可累及大脑皮质、纹状体、脑桥、中脑及延髓。电镜下可见大脑弥漫性淀粉样PrP蛋白沉积斑块，斑块形态多样，PAS及刚果红染色阳性。

GSS多发病于40~60岁，青少年及老年患者亦可见。70%患者有家族史。由于病变主要累及小脑，大脑皮质、脑干、丘脑等受累较轻，病程较长，平均5年左右。早期主要表现为小脑性共济失调、皮质性肢体感觉障碍，痴呆一般发生于共济失调后1~7年，晚期可有肌阵挛和以小脑损害为主的包括锥体系、锥体外系的全脑损害症状，常见症状为步态不稳、构音障碍、记忆力下降、双下肢无力伴感觉障碍、失明、听力下降等。可分为三个临床亚类型:①共济失调型GSS:以小脑性共济失调为主要表现，如构音障碍、言语困难、肢体不协调、行走不稳等，常伴有双下肢对称的肌肉萎缩，伴或不伴有感觉减退，双下肢反射减低或消失。部分患者可见锥体束征及锥体外系体征，痴呆较轻。此为最常见类型。②痴呆型GSS:早期以痴呆为主要表现，逐渐加重，逐渐出现小脑性共济失调、锥体束征、锥体外系体征等，临床症状与CJD相似，两者主要依靠基因鉴别。③截瘫痴呆型GSS:以缓慢进展的双下肢痉挛性截瘫起病，数年后逐渐出现痴呆及精神症状，病程中不出现小脑症状，该类型少见。

GSS患者影像学一般无特异性，颅脑MRI在晚期可见小脑、脑桥及延髓萎缩，PET可见小脑低代谢。而本例患者颅脑MRI可见广泛皮质DWI高信号、PET提示皮质及基底节低代谢，均是CJD较典型的影像学表现，出现在本例患者中属于本病例较为特别之处，而回顾文献及既往病例，亦有GSS患者出现符合典型CJD的影像学表现。脑电图呈现三相波为朊蛋白病特征性表现，有一定诊断意义。

鉴别诊断:遗传性小脑共济失调、多系统萎缩、CJD等。GSS无特殊治疗。100%死亡，多因肺部感染等并发症去世，存活时间1~10年，为朊蛋白病中存活时间最长的类型。

患者出院后继续应用改善线粒体功能、调节情绪等治疗，2016年4月，患者情绪较前略稳定，记忆力稍差，双下肢无力略加重。

Gerstmann-Straussler-Scheinker病

本病为罕见病。疑难复杂之处在于:①患者最初合并腰骶神经根病变导致上运动神经元受累表现被掩盖，初期症状不典型，导致该患者诊断困难，曾经应用激素、免疫抑制剂，走了很多弯路。②直至出现认知下降、小脑性共济失调、自主神经受累、锥体束征，临床表现仍然较为分散，定性较难。直至颅脑磁共振发现较典型的“花边征”，考虑为朊蛋白病，进而完善PET/CT，基因检查明确诊断。本例罕见病同时合并其他干扰项如肢体肌力的不对称性，使得临床表现更加不典型，诊断过程扑朔迷离，需要扎实的临床基础以及广泛的神经科知识面才能驾驭。

1.林世和.Gerstmann-Straussler综合征[J].神经疾病与精神卫生，2003，3（1）:4-5.

2.RUSINA R，FIALA J，HOLADA K，et al.Gerstmann-Sträussler-Scheinker syndrome with the P102L pathogenic mutation presenting as familial Creutzfeldt-Jakob disease:a case report and review of the literature[J].Neurocase，2013，19（1）:41-53.

3.VITALI P，MACCAGNANO E，CAVERZASI E，et al.Diffusion-weighted MRI hyperintensity patterns differentiate CJD from other rapid dementias[J].Neurology.2011，76（20）:1711-1719.

4.WEBB TE，POULTER M，BECK J，et al.Phenotypic heterogeneity and genetic modification of P102L inherited prion disease in an international series[J].Brain，2008，131（10）:2632-2646.

5.SCHMITZ M，DITTMAR K，LLORENS F，et al.Hereditary Human Prion Diseases:an Update[J].Mol Neurobiol，2017，54（6）:4138-4149.

6.KOVÁCS GG，PUOPOLO M，LADOGANA A，et al.Genetic prion disease:the EUROCJD experience[J].Hum Genet，2005，118（2）:166-174.

7.BROWN K，MASTRIANNI J.The prion diseases[J].J Geriatric Psychiatry Neurology，2010，23（4）:277-298.

8.KEPE V，GHETTI B，FARLOW MR，et al.PET of Brain Prion Protein Amyloid in Gerstmann-Sträussler-Scheinker Disease[J].Brain Pathol，2010，20（2）:419-430.

9.吴江，贾建平，崔丽英.神经病学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2010:246-247.