第六章　滋养细胞疾病的病理

滋养细胞来自胚外滋养层，最初只有一层扁平或矮立方形细胞。这些滋养层细胞与游离在胚囊中的一组胚外中胚层细胞共同迅速发展，在胎囊表面形成许多毛状突起，被称作绒毛。绒毛形成之前的滋养细胞被称作前绒毛滋养细胞（previllous trophoblast），是滋养细胞的干细胞。绒毛开始形成大约是在妊娠2周后，此时的滋养细胞按其分布不同被称作“绒毛滋养细胞”（villous trophoblast）和“绒毛外滋养细胞”（extravillous trophoblast）。

在整个孕卵种植和胎盘形成过程中，滋养细胞具有代谢、内分泌和浸润等重要功能，当绒毛和绒毛外的各型滋养细胞分化异常时，可以形成不同类型（或以某种类型为主）的滋养细胞肿瘤。所谓妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）主要包括妊娠滋养细胞肿瘤、非肿瘤性病变、异常胎盘（葡萄胎）及非葡萄胎性异常绒毛病变。这组滋养细胞疾病发生于胎盘分化过程中的不同阶段，是以不同亚型的滋养细胞为主体的病变，其具体组织学分型见表6-1。

形态学上，绒毛滋养细胞是由绒毛表面的细胞滋养细胞（villous cytotrophoblast，CT）、合体滋养细胞（villous syncytiotrophoblast，ST）和位于绒毛侧缘的滋养细胞柱中间滋养细胞（intermediate trophoblast at trophoblastic column，IT-TC）共同构成（图6-1）。细胞滋养细胞排列在绒毛表面一层，是未分化状态，进一步分化、融合而形成成熟的、失去增殖能力但具有内分泌功能的合体滋养细胞；而绒毛中间型滋养细胞则由位于绒毛侧缘的滋养细胞柱分化而来，是二者的过渡状态。胚胎发育的前3个月是细胞滋养细胞发育的旺盛时期，铺在绒毛表面形成完整的一层细胞，以后逐渐退化，至第6个月时仅剩零星细胞，直至妊娠末仍然不完全消失。细胞滋养细胞体积小、多角形、胞质透明，排列于绒毛表面和绒毛周的滋养细胞簇内，位于合体细胞下方，免疫组化AE1/AE3、CK18和p63阳性，但不表达HCG和HPL，是合体和中间型滋养细胞的前体细胞。合体滋养细胞是分化成熟和有功能的滋养细胞，具有多个小细胞核，胞质常呈空泡状，覆盖细胞滋养细胞表面；免疫组化AE1/AE3和CK18阳性，p63阴性，妊娠早期HCG和HPL强阳性而妊娠晚期HPL阴性。增生的合体滋养细胞是完全性和部分性葡萄胎的主体成分，位于绒毛柱的滋养细胞与合体细胞是绒癌的主体。

绒毛外滋养细胞则主要是由中间滋养细胞（intermediate trophoblast，IT）构成，这些细胞从光镜、电镜的形态和免疫组化表达都是介于细胞滋养细胞与合体滋养细胞二者之间的状态。这些中间滋养细胞是由早期胎盘阶段从增殖活跃的滋养细胞柱（trophoblastic columns）游入子宫蜕膜和肌层的，同时随着细胞的分化的成熟，增殖指数逐渐下降。其中游入胎盘床的中间滋养细胞称作“胎盘床中间滋养细胞”（intermediate trophoblastic cells at implantation site，IT-PS），浸润并取代基底板（胎盘床）的螺旋动脉，从而建立母体－胚胎循环。游入平滑绒毛膜的中间滋养细胞称作“绒毛膜型中间滋养细胞”（intermediate trophoblastic cells at chorionic-type，IT-CH）。这些细胞的形态依部位而不同，原位于绒毛滋养细胞柱的，细胞核均较细胞滋养细胞略大而且呈多角形，胞质透明，增殖指数很高；当其游入胎盘床则分化形成多角形，胞质嗜酸性，很像与之混合存在的蜕膜细胞；而游入肌层的常分化形成梭形，很像平滑肌；游入平滑绒毛膜的则形成混有胞质嗜酸和透明的两种细胞。这些细胞多数是单个细胞核，位于胎盘床的有的呈双核或多核（胎盘床巨细胞），有时可见核内包涵体。这些细胞免疫组化除了AE1/AE3和CK18均阳性外，HLA-G、p63和EMA绒毛膜中间滋养细胞阳性而胎盘床中间滋养细胞阴性，HPL，CD146绒毛膜中间滋养细胞阴性或弱阳性而胎盘床中间滋养细胞强阳性，β-HCG胎盘床中间滋养细胞中的个别多核细胞弱阳性，绒毛膜中间滋养细胞阴性。

合体滋养细胞和游出绒毛滋养细胞柱的中间滋养细胞是相对分化和具有内分泌功能的细胞，组织形态上可以通过免疫组化染色（β-HCG等）得到证实。各型滋养细胞的免疫组化表达见表6-2。