上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
二、诊断与评估
（一）高级别脑胶质瘤的分子病理分型
根据2016版WHO中枢神经系统肿瘤分类标准，高级别脑胶质瘤的整合病理诊断主要包括传统组织病理学分类和分子表型，详见表3-1。
1.组织病理学分类
WHO Ⅲ级胶质瘤表现为细胞密度增高，核异型性明显，核分裂象增多，Ki-67/MIB-1增殖指数5%~10%；WHO Ⅳ级胶质瘤可见细胞密度增高，明显的核异型、活跃的核分裂活性、明显的微血管增生和/或坏死，Ki-67/MIB-1增殖指数>10%。值得注意的是，Ki-67/MIB-1增殖指数只作为肿瘤分级的参考，目前尚无准确的阈值可以用来明确区分肿瘤级别。
表3-1 2016版WHO中枢神经系统肿瘤分类标准——高级别脑胶质瘤的种类
注：NOS，非特指。
2.分子表型
间变性星形细胞瘤（WHO Ⅲ级）指具备间变性特征的星形细胞瘤，增生活跃，存在区域性或弥漫性细胞密度增高，可见大量核分裂象，核异型性更为明显，但无微血管增生和/或坏死。 IDH突变型间变性星形细胞瘤较常见，约占80%，伴 IDH1或 IDH2基因突变，这类肿瘤可进展为 IDH突变型GBM。 IDH野生型间变性星形细胞瘤无 IDH基因突变，较少见，占20%，这类肿瘤恶性程度高于 IDH突变型间变性星形细胞瘤，与 IDH野生型GBM相似。
间变性少突胶质细胞瘤（WHO Ⅲ级）指具备间变性特征的少突胶质细胞瘤，包括细胞密度高、细胞异型性明显、核分裂象增多、微血管增生和/或坏死，并以 IDH基因突变和1p/19q联合缺失为重要分子特征。
IDH野生型GBM（WHO Ⅳ级）是恶性程度最高的星形细胞肿瘤，由分化差的肿瘤性星形细胞组成，细胞密度高、核异型性明显、核分裂象多见，并见大量病理性核分裂象、明显的微血管增生和/或坏死是诊断的基本要点。 IDH野生型GBM无 IDH基因突变，占所有GBM的90%。主要见于成人，男性多发，多为原发性，位于幕上，可累及周围及远处脑组织。除 IDH1、 IDH2基因突变以外，推荐检测的分子指标还包括 MGMT启动子区甲基化、 EGFR vⅢ重排、 TERT启动子区突变（ C228T和 C250T）等。检测7号/10号染色体相关基因（ MET、 PTEN等）及融合基因（ FGFR1- TACC1、 FGFR3- TACC3）有助于患者预后的评估及靶向药物的选择。另外， miR- 181d对于GBM是一个预后相关的可靠指标，其表达状态可以预测患者对TMZ化疗的敏感性。
巨细胞型GBM、胶质肉瘤及上皮样GBM均是 IDH野生型GBM的特殊亚型。巨细胞型GBM较为罕见，主要由含怪异形核的细胞及多核巨细胞组成，偶可见丰富的网状纤维。 AURKB表达及 TP53突变常见， EGFR基因扩增少见，此亚型患者预后优于其他类型GBM。胶质肉瘤具有胶质和间叶组织双向分化的特点，常与GBM有关，也可由室管膜瘤和少突胶质细胞瘤转化而来。主要见于成人，可原发或继发，预后较差。上皮样GBM含有密集排列的上皮样细胞、部分横纹肌样细胞、核分裂活跃、微血管增生和/或坏死， BRAF V600E突变率较高（50%~60%）。好发于小儿及青年人，常见于大脑和间脑，预后差。
IDH突变型GBM（WHO Ⅳ级）伴有 IDH1或 IDH2基因突变，占所有GBM的10%，往往由弥漫性星形细胞瘤或间变性星形细胞瘤发展而来。检测7号染色体/10号染色体相关基因（ EGFR、 MET和 PTEN等）及融合基因（ PTPRZ1- MET）有助于患者预后的评估及靶向药物的选择。
（二）高级别脑胶质瘤的影像学评估
1.CT
高级别脑胶质瘤CT表现为密度不均，以低密度和等密度的混杂密度为多。低密度为肿瘤的坏死或囊变区域。增强表现为明显强化，呈现不规则的环状强化，强化的瘤壁上可见瘤结节。肿瘤可沿着胼胝体向对侧侵袭，强化表现为蝴蝶状，呈现明显的占位效应，肿瘤周围水肿明显（图3-1）。
图3-1 一例左侧颞叶高级别脑胶质瘤术前CT和增强CT
A. CT 平扫；B.增强 CT。
2.MRI
高级别脑胶质瘤的MRI信号明显不均匀，呈混杂T 1/T 2信号影，周边明显指状水肿影；占位征象明显，邻近脑室受压变形，中线结构移位，脑沟、脑池受压；肿瘤常沿着白质纤维播散。增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影，常有强化伴卒中、坏死及囊变（图3-2）。
多模态MRI检查可提供肿瘤的血流动力学、代谢、神经纤维组织受累状况和皮质功能区等信息，对于脑胶质瘤的鉴别诊断、确定手术边界、预后判断、监测治疗效果及明确有无复发等具有重要意义，是形态成像诊断的一个重要补充。多模态MRI检查序列包括DWI、PWI及MRS等。DWI高信号区域提示细胞密度大，代表高级别病变区；PWI高灌注区域提示血容量增多，多为高级别病变区；MRS中Cho峰和Cho/NAA升高，与肿瘤级别呈正相关，NAA峰降低，出现Lip和/或 Lac峰（图 3-3）。
图3-2 一例左侧颞叶高级别脑胶质瘤术前常规MRI和增强MRI
A. T 2WI；B.增强 T 1WI。
图3-3 一例左侧额颞岛叶高级别脑胶质瘤术前多模态MRI检查
A. F 2/FLAIR；B. SWI；C. DWI；D. MRS。
3.PET
不同级别脑胶质瘤的PET成像特征各异，目前广泛使用的示踪剂为 18F-氟代脱氧葡萄糖（ 18F-FDG），高级别脑胶质瘤代谢活性可接近或高于正常脑灰质。脑胶质瘤代谢成像的肿瘤-本底对比度偏低，而氨基酸肿瘤显像具有较好的组织对比度，因此建议采用氨基酸PET脑显像来评估脑胶质瘤的恶性度级别。 11C-蛋氨酸（ 11C-MET） -PET评估准确性高于MRI，高级别脑胶质瘤的 11C-MET代谢活性通常高于低级别脑胶质瘤，但高/低级别脑胶质瘤间仍存在一定的重叠。必要时建议使用 18F-FET-PET动态成像分析以提高对脑胶质瘤的影像学分级。另外，PET联合MRI检查比单独MRI检查更有助于准确界定放疗靶区。
患者有颅内压增高或相应的神经定位症状，影像学提示高级别脑胶质瘤时诊断不难。当MRI/CT表现似星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤伴强化时，提示间变性脑胶质瘤的可能性大。而GBM的影像学特征为不规则形周边强化和中央大量坏死，强化外可见水肿。
高级别脑胶质瘤治疗后的影像学评估：脑胶质瘤术后24~72h内需复查MRI（平扫+增强），评估肿瘤切除程度，并以此作为脑胶质瘤术后基线影像学资料，用于后续比对。脑胶质瘤治疗效果的影像学评估参见RANO标准（附录五）。