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第2篇 呼吸系统常见疾病
第14章 慢性咳嗽
培训目标：
掌握慢性咳嗽的定义、常见原因、诊断流程和治疗方法。
一、定义
以咳嗽为主要症状，时间>8周，胸部X线检查无明显异常，称为慢性咳嗽。
二、诊断及评估
（一）诊断原则
1.重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟及用药史。
2.根据病史选择有关检查，由简单到复杂。
3.先考虑常见病，后考虑少见病。
4.诊断和治疗两者可同步或顺序进行。
5.治疗有效是明确病因诊断的前提。
6.治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗强度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素，如职业或环境暴露因素。
（二）病因诊断
慢性咳嗽病因诊断流程见图14-1。
图14-1 慢性咳嗽病因诊断流程
a：呼气流量峰值（PEF）平均变异率>10%，或支气管舒张试验阳性亦可作为诊断标准； b：呼出气一氧化氮（FeNO）检查不可作为病因的确诊依据，但可以作为嗜酸性粒细胞性炎症相关咳嗽的参考指标。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；UACS：上气道咳嗽综合征；CVA：咳嗽变异性哮喘；EB：嗜酸性粒细胞性支气管炎；SPT：皮肤点刺试验；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：变应性咳嗽
（三）咳嗽的评估
1.视觉模拟评分
VAS评分系统，由患者根据自己的感受在标记0～10cm的直线上划记相应刻度以表示咳嗽的程度。
2.咳嗽症状积分
见表14-1。
表14-1 咳嗽症状积分表
3.咳嗽生活质量评估
主要为慢性咳嗽影响问卷（CCIQ），包括咳嗽专用生活质量问卷（CQLQ）、莱切斯特咳嗽问卷（LCQ）。
4.咳嗽频率监测
对患者一定时间内发生的咳嗽频次、强度及特征进行的客观记录和分析。
5.咳嗽敏感性检查
通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以激发咳嗽≥2次或≥5次的吸入物浓度（C 2和C 5）作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。
三、常见病因的诊断及治疗
（一）上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome, UACS）
1.诊断标准
（1） 发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少。
（2） 有鼻部和/或咽喉疾病的临床表现和病史。
（3） 辅助检查支持鼻部和/或咽喉疾病的诊断。
（4） 针对病因治疗后咳嗽可缓解。
2.治疗
（1）非变应性鼻炎、普通感冒：
治疗首选第一代抗组胺药及减充血剂。
（2）变应性鼻炎：
首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗；其他如白三烯受体拮抗剂，特异性变应原免疫治疗。
（3）慢性鼻窦炎：
细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施；长期低剂量大环内酯类不作为常规治疗；可联合鼻吸入糖皮质激素。疗程3个月以上；必要时行鼻内镜手术。
（4）对症治疗：
局部减充血剂，黏液溶解剂，鼻腔冲洗。
（二）咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）
1.诊断标准
（1） 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽。
（2） 支气管激发试验阳性；呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）平均变异率>10%或支气管舒张试验阳性。
（3） 抗哮喘治疗有效。
2.治疗
治疗原则与支气管哮喘治疗相同。推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（β 2受体激动剂）的复方制剂，治疗时间至少8周。
严重者需要口服糖皮质激素治疗（10～20mg/d，3～5日）。也可以应用白三烯受体拮抗剂和中药。
（三）嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis, EB）
1.诊断标准
（1） 慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。
（2） 胸片正常。
（3） 肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF平均周变异率正常。
（4） 痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥2.5%。
（5） 排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。
（6） 口服或吸入糖皮质激素有效。
2.治疗
首选吸入糖皮质激素治疗，持续应用8周以上；初始治疗可联合应用泼尼松口服10～20mg/d，持续3～5日。
（四）胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related cough, GERC）
1.诊断标准
（1） 慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。
（2） 食管24小时pH监测DeMeester积分≥12.7和/或症状相关概率（symptom association probability，SAP）≥80%，症状指数≥45%。
（3） 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
2.治疗
调整生活方式。制酸药，常选用质子泵抑制剂或H 2受体拮抗剂；以质子泵抑制剂效果为佳，疗程至少8周。促胃动力药，如多潘立酮等。
（五）变应性咳嗽（atopic cough, AC）
1.诊断标准
（1） 慢性咳嗽，多为刺激性干咳。
（2） 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。
（3） 诱导痰嗜酸性粒细胞不增高。
（4） 具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。
2.治疗
吸入糖皮质激素治疗4周以上；初期可短期（3～5日）口服糖皮质激素。
四、其他病因
（一）其他慢性咳嗽的病因
包括慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂和其他药物诱发的咳嗽、支气管肺癌、心理性咳嗽。
（二）少见和罕见慢性咳嗽的病因
1.上气道疾病
包括声门下多形性腺瘤、声门下黏膜相关组织淋巴瘤、喉癌、会厌发育不全、舌根异位涎腺、扁桃体肿大、腭垂过长、阻塞性睡眠呼吸暂停。
2.气管疾病
包括气管支气管软化症、骨化性支气管病、复发性多软骨炎、巨大气管支气管征、气管狭窄、支气管内错构瘤、气管憩室、支气管异物、气管腺样囊腺癌、气管支气管淀粉样变、支气管结石。
3.肺部疾病
包括肺泡微石症、肺间质纤维化、肺泡蛋白沉积症、淋巴管肌瘤病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症等多种肺部病变。
4.纵隔疾病
包括心脏副神经节瘤、心包囊肿、胸腺瘤、创伤后假性主动脉瘤、心律失常及左心功能不全、食管囊肿、食管肿瘤、霍奇金淋巴瘤、纵隔脂肪过多症。
5.其他
包括颈椎病、肝海绵状血管瘤、迷走神经球瘤、乳糜泻、舌下异位甲状腺、外耳道耵聍、胸膜子宫内膜异位症。
（三）不明原因慢性咳嗽
必须经过系统的慢性咳嗽病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因，针对慢性咳嗽病因治疗无效的情况下，方可考虑不明原因慢性咳嗽（unexplained chronic cough，UCC）。
治疗方面包括药物治疗（加巴喷丁、阿米替林、巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林等）和非药物治疗（语言病理治疗及咳嗽抑制性理疗，统称为咳嗽抑制性治疗）。
五、经验性治疗
病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。
1.推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。
2.建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗。
3.建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB及AC）、UACS和GERC，进行经验治疗。
4.咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕者建议用抗生素治疗。
5.建议UACS或PNDS（postnasal drip syndrome，鼻后滴漏综合征）、CVA、EB的经验性治疗疗程为1～2周，GERC至少2～4周，口服糖皮质激素一般不超过1周。
6.经验治疗有一定的盲目性，应注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。
六、常用镇咳及祛痰药物
（一）镇咳药物
1.中枢性镇咳药
①依赖性镇咳药：可待因、福尔可定；②非依赖性镇咳药：右美沙芬、喷托维林、右啡烷。
2.外周性镇咳药
那可丁、苯丙哌林、莫吉司坦、苯佐那酯。
（二）祛痰药物
作用机制包括增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增强纤毛的清除功能。常见的有愈创木酚甘油醚、桃金娘油、氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。
（杨燕丽）
参考文献
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2015）［J］. 中华结核和呼吸杂志，2016，39（5）：323-354.