第二章　乳腺影像学检查方法及优选

拍摄时，病人可取站立位或坐位。常规采用站立位，因站立位投照更便于摆位操作；但对于年老、体弱、行动不便或情绪紧张的女性，会因站立不稳而引起身体颤抖和体位移动，从而影响图像质量。此时，可采用坐位进行投照。另外，还有侧卧位和俯卧位的投照方法，适用于只能卧床的病人，但需配备特殊设计的床面，一般很少配备和使用。

综上所述，站立位是常规的投照体位，少数病人可采用坐位，而侧卧位及俯卧位只在特殊情况下采用。

根据美国放射学院提出的乳腺X线摄影质控要求，乳腺X线摄影的投照位置总结如下：

亦称上、下位或正位，是标准投照体位。在CC上要确保在内外斜位（mediolateral oblique，MLO）中可能会被遗漏的组织能全部显示出来，特别是乳腺内侧组织。因此，在CC上内侧乳腺组织应全部包括在内，外侧乳腺组织也尽可能多地显示在影像中。具体操作步骤如下：

（1）球管0°水平位放置，受检者面向摄影平台正面站立，头转向非检侧并贴在机架的面部挡板上，非检侧乳房放在摄影台的照射野之外，受检侧胸壁紧贴摄影平台。

（2）技师站在受检者后方或受检侧，用一只手轻轻推住受检者肩背部，以保证压迫板下压时受检者不因害怕而往后退，技师用另一只手轻托整个乳房往前牵拉至离开胸壁，均匀摊开放在摄影平台中央，并使乳头处于切线位，调整摄影平台高度为抬起整个乳房时的乳房下缘正好在摄影平台面板上。

（3）固定好乳房位置，先采用脚踏压迫控制，在压迫板下压的同时技师用手向乳头方向慢慢展平乳房表面皮肤皱褶，继续下压至能固定乳房位置后，改为手动加压至乳房发硬、皮肤发白为止，一般CC的压力值在100～120N。

（4）压迫完成后受检者将受检侧手臂下垂，肱骨外旋或叉腰，技师用示指在压迫板下方往外牵拉皮肤以去除皮肤表面皱褶，嘱咐病人肩部放松；也可让受检者用另一只手将非检侧乳房向外拉，离开照射野。

一张优质的标准CC乳腺片应包含：乳房在片子中央、乳头呈切线位；内侧乳腺组织应全部包括在片中，外侧也尽可能包括在片中；可见小部分胸肌；乳房皮肤无皱褶（图2-1-1）。

胸肌肌影（约30%病例中可见）或后乳头线（posterior nipple line，PNL），在MLO摆位正确的前提下，大多数受检者同一乳房两个体位的乳头后线差值小于1cm。

为标准投照体位，如果摆位操作正确，可显示全部乳腺组织。摆位时，乳腺机球管旋转角度在30°～60°，可使其与胸肌平面平行。X线束从乳房的内上向外下方向投射。影像接收器平面的角度需要根据每个病人的体型进行调整，才能获得最大信息量的乳腺组织影像。通常球管旋转角度根据体型而定，高、瘦病人所需角度约为50°～60°，矮、胖病人所需角度约为30°～40°，中等身材病人所需角度约为40°～45°。同一病人左、右乳房投照所用角度基本相同，极少数病人会有差异。

MLO投照时具体步骤如下：

（1）按病人体型将球管旋转到相应角度，受检者被检侧靠近摄影平台成侧位站立，两脚略分开。技师站在受检者后方，调整乳腺机高度，使摄影平台上缘与受检者腋后皱褶平齐。

（2）受检者被检侧手臂搁在摄影台侧面，受检侧手拉住乳腺机侧面手柄，肘关节弯曲，使受检侧胸肌松弛。

（3）技师处于受检者非检侧进行摆位操作，技师将一只手放在受检者肩背部，使受检者感到安心并起到固定体位作用。技师用另一只手的大拇指贴住受检者的胸壁，用手掌托起整个乳房并推向前上使其放在摄影平台上，将整个乳房尽量摊开。

（4）技师用脚踏压迫控制加压，并将压在乳房下的手指慢慢抽出，边抽离边向乳头方向展平乳房表面皮肤皱褶，当压迫板压过胸骨后，旋转病人，使其臀部和足部正对乳腺机方向，此时技师的大拇指仍要顶住乳房下缘，手掌朝向摄影平台，保持乳房位置以保证受检者乳头在切线位并防止乳房下垂，胸肌与摄影台平行。当脚踏压迫控制至能固定乳房位置时，将手抽离，继续手动加压至乳房变硬皮肤变白为止，一般MLO的压力值在150N以上，但不能超过200N。

（5）最后，技师需牵拉病人的腹壁组织以展平乳房下方皮肤皱褶，并嘱咐受检者用另一只手将非检侧乳房压住，离开照射野。

若达到下述标准，说明MLO投照摆位正确：乳房组织被推向前上，乳腺实质充分展开；乳头处在切线位；胸肌清晰可见，较松弛，上部宽于下部，下缘延伸到后乳头线（PNL）水平；绝大部分乳腺实质显示在片内；乳腺后方脂肪组织即乳后间隙能够清晰地显示出来；部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺组织分开；乳房皮肤无皱褶；乳房无下垂；仔细观察无运动模糊（图2-1-2）。

除头尾位（CC）及内外斜位（MLO）两个标准投照体位外，另有多种辅助投照体位，有助于进一步评价乳腺肿块、钙化或其他异常。

亦称真正侧位、纯粹侧位，是最常用的辅助投照体位。90°侧位分为内外侧位（mediolateral，ML）和外内侧位（lateromedial，LM），可提供最短的“目的物”至影像接收器的距离，以减少几何模糊。90°侧位与头尾位结合构成三角形定位，是一种病变相对于乳头距离的定位改变，可对乳腺病变作出更精确的定位。90°侧位亦可用来发现液平面，如钙乳的重力依赖性钙化（gravity-dependent calcifications）。

根据MLO及90°侧位上病灶位置与乳头距离的变化，可用来确定病灶的位置，判断其位于乳房的外侧、中央或内侧。例如，90°侧位上病变相对于乳头距离有上移或较MLO上的位置高，说明病变位于乳房内侧；反之则说明病变位于乳房外侧；如90°侧位上与MLO上的病灶位置无明显移动，则病变位于乳房中央。

LM操作步骤如下：球管架旋转90°呈水平位，摄影平台的上方处于胸骨上切迹水平，病人胸骨紧贴摄影平台边缘，颈部前伸，下颌抬高离开照射野，肘关节弯曲使胸肌松弛；牵拉乳腺组织使其向上并靠近中央；当压迫板下压经过背阔肌时，旋转病人，使乳房处于侧位并在摄影平台中央；最后，轻轻牵拉腹壁组织，展平乳房下皱褶，X线束自外侧向内侧投射。

ML操作步骤如下：球管旋转90°呈水平位，病人受检侧手臂外展置于摄影平台后方，手握手柄；将摄影平台上角放在腋窝背阔肌的前方；轻轻牵拉乳腺使其离开胸壁，托起乳房使其向外、向上，并开始加压。当压迫板经过胸骨后，旋转病人，直至乳房呈侧位且位于摄影平台的中央。最后，轻轻牵拉腹壁组织，展平乳房下皱褶，X线束自内侧向外侧投射。

可产生更高对比，提高对乳腺细节的分辨率，对致密乳腺组织内模糊或可疑发现的评价有特别价值。点压迫可使局部感兴趣区变得更薄，更好的分离乳腺组织。点片压迫位通常宜结合微焦点放大摄影（micro focus magnification）以便提高乳房细节的分辨率（图2-1-3）。

对病灶密度或团块边缘和其他结构特征进行更加精确的评估，有助于鉴别良、恶性病变；放大位对显示钙化数目、分布和形态最为有效；还能发现常规投照位上未能被发现的异常。放大位投照所用X线球管的焦点为小焦点0.1mm或更小，以消除因投照物至影像接收器距离的增加而导致的几何模糊。投照时需放置放大平台（magnification platform），从而分离摄影平台、压迫乳腺组织，达到1.5倍或1.8倍的放大效果。放大倍数越大，所需焦点越小。（乳腺放大见图2-1-4）。

放大摄影时，乳腺与影像接收器之间的较大空气间隔可以防止一定量的散射线抵达胶片。所以，放大摄影不需要用滤线器。此外，所用峰值电压（kVp）应增加（× 2），以减少曝光时间及可能的病人挪动。

包括大部分腋尾的乳房外侧部分深部病变的显示，通常在标准CC上该部位组织无法包括在内。XCCL操作步骤如下：开始按照标准头尾位摆位；将乳房下方皮肤皱褶展开后，旋转病人，使其乳房外侧紧贴影摄影平台；将乳房内侧组织与乳头面向摄影平台的对角；如肩部有阻挡压迫板的照射野，可将球管向外侧旋转5°左右，以保证压迫板可越过肱骨头；不要牵拉肩部，使双肩处于同一水平。

亦称乳谷位（valley view）或双乳压迫位（double-breast compression），可增加乳房后内方深部病变的显示。病人头转向非检侧，技师站在病人后方或内侧，展平双侧乳房的下方皱褶，牵拉双乳内侧组织向前，放在摄影平台中央，以便于乳沟成像。如果用自动曝光技术，则感兴趣区乳房必须放在光电管（photocell）上而乳沟稍偏离中心；如自动曝光探测的光电管正位于乳沟开放位置的下方，则须用手动曝光技术。

腋尾位过去也称为Cleopatra位，即以斜位投照方式显示乳房的整个腋尾部及外侧的大部分。旋转球管角度，使摄影平台与腋尾处平行。旋转病人，使腋尾部紧贴摄影平台，投照侧手臂置于摄影平台上方的后方且肘关节弯曲，受检侧握住手柄，技师轻轻牵拉乳腺腋尾部，使之离开胸壁，放置在摄影平台上。技师用手将腋尾部固定住，同时慢慢对乳房进行加压。

切线位是将病变投影到乳腺组织以外的表浅脂肪组织上，改善病变显示的方法。可用于临床上可触及，乳腺影像上却被周围致密腺体组织重叠遮挡而显示不清的病变。投照时，先在可触及肿块或影像异常区域表面放置铅标志（BB），再旋转C形臂及病人，使X线束与肿块或标志呈切线位，使可触及的肿块位于皮下脂肪层上从而使病变得以显示。切线位亦可用来证实乳腺影像上所见的钙化是否位于皮肤内。观察到铅标志BB投影在摄影平台上，表明感兴趣区与X线束呈切线位。

可用来分离重叠的乳腺组织，证实乳腺有无异常，使病变显示得更为清楚，或对仅在一个标准位上见到的异常病变部位进行进一步确定。旋转位要在显示病变的投照体位上进行重新摆位。旋转方向有向外侧旋转（RL）、向内侧旋转（RM）、向上旋转（RS）及向下旋转（RI），均应在照片上标明。

亦称下上位或反 CC（reverse CC）。缩短了目的病灶至摄影平台的距离，使位于乳房最上方的病变能更清晰地显示。因为压迫装置来自下方，FB能包含乳腺上部后方的固定乳腺组织，从而显示较靠后的组织。亦能用于穿刺定位，提供达到下部病变的较近途径，还可最大限度地显示男性乳房或驼背女性的乳腺组织。

亦称反斜位（reverse oblique）。它正好与常规的内外斜位（MLO）相反，X线束从乳房外下方射向内上方。由于缩短了乳房内侧组织的物-片距，减少了几何模糊，可改善乳腺内侧组织的显示。对胸部凹陷、做过心脏手术或装有心脏起搏器的病人，可显示较多的乳腺组织。

SIO有时被误称为“反斜位（reverse oblique）”，投照时中心线自乳房上外方射向下内方，并非MLO的反方向。作为全乳的投照，SIO位的价值有限。由于它在拍摄时与腋尾位（AT）呈90°，可作为AT时发现病变而CC或XCCL未被发现病变的活检定位用途。

有硅（silicone）或盐水（saline）植入的乳腺X线摄影检查现在也较常见，具有丰富经验的放射技师通过观察或触诊就能了解情况，进行拍摄。拍摄常规CC及MLO可运用自动曝光控制（automatic exposure control，AEC）进行拍摄，部分自身乳腺腺体组织较少的植入物病人则需要手动设置曝光参数，压迫力度受限于植入物的可压迫性（compressibility）和自身腺体组织的厚度及致密程度。目前，CC拍摄时技师可采用推移植入物法将植入物推至照射野外；MLO拍摄时为避免遗漏近胸肌处的病灶，一般不采用推移植入物法。但是，如果植入物部分超过病人本身腺体组织部分的一倍以上，或者是病人自身乳房仅含有皮肤、皮下脂肪组织而未见明显腺体组织，则必须采用手法推移植入物。另外，需注意的是，对于注射类植入物病人，则无法采用推移植入物的方法。但需强调，无论是哪种植入物，技师在进行摆位操作和压迫时动作都应轻柔，压力值应小于常规值，以免对植入物造成损害。

拍摄推移植入物位（implant-displaced view，ID view）方法：开始时的操作和常规拍摄时的要求一样，但在摆位压迫时需要技师边下压压迫板边用手将植入物向后和向上方向推往胸壁，使植入物离开乳腺组织，并把乳腺组织轻轻向前牵拉后放在摄影平台中央，再压迫固定住乳腺位置。因为已将植入物推移，自身的乳腺组织可获得更大的压迫，以减少运动模糊、提高影像质量。上述推移植入物位手法同时适用于CC、MLO的摆位拍摄，如果担心遗漏近胸肌处的病灶或者病灶恰好处于乳后间隙处，则可以在进行MLO拍摄时将植入物部分推移，或者采用不推移植入物的方法拍摄。

上述植入物推移位的拍摄，位于胸肌后的植入物，较为容易。但位于胸肌前的植入物，即混合在腺体后或腺体内的植入物，很难对植入物进行推移。对那些乳房组织发育不良的病人，推移植入物位的操作则更加困难。

根据目前的投照方法，乳腺保乳切除手术的病人可按照常规投照方法进行拍摄；但对于乳腺根治切除术后的病人，则无法进行CC和MLO的拍摄，所以不建议进行乳腺X线摄影。

乳腺X线摄影具有方便、快捷等优点，软组织分辨率及空间分辨率均较高，对细小钙化敏感，已成为乳腺癌的筛选方法。尤其全数字化乳腺X线成像（full-field digital mammography，FFDM）的应用大大提高乳腺癌检出的敏感性。利用FFDM检查，在脂肪型腺体中绝大多数乳腺病灶能够被检出，但在致密型腺体及多量腺体中，增生腺体常掩盖瘤体，致密型乳腺与瘤体间对比差，仍有一半的乳腺病灶难以清晰显示。随着科技发展，为解决上述问题，数字乳腺断层融合X线摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）技术应运而生，并成为研究热点。

DBT是一项基于平板探测器技术的高级应用，通过一系列不同角度对乳腺进行连续快速采集，获取不同投影角度下的小剂量投影数据，可回顾性重建出与探测器平面平行的乳腺任意层面X线密度影像。所有病人均行头尾位（CC）和内外斜位（MLO）双体位投照。每位病人先获得单一体位FFDM，随即在同一压迫条件下由机器自动完成DBT检查扫描。DBT成像中，X线球管先以0°为中心预曝光确定检查时合适的曝光参数。而后在一定角度（不同厂家设备度数不同）范围内扫描乳腺，每旋转1°自动曝光一次，完成多幅原始低剂量图像采集。再经后处理重建得出层厚为1mm、与平板探测器平面平行的断层图像，断层图像的层数取决于受压乳腺的腺体厚度。这种方法获得的图像有助于显示在二维扫描中可能会结构重叠而模糊不清的肿瘤。使病灶显示更加清晰，可显著提高诊断准确率，减少假阳性率。

1.多角度、多层次成像。

2.减少正常腺体对病灶的遮蔽、增加病灶与周围腺体对比。

3.三维成像使乳腺病灶定位更准确。

4.对病灶的形态、边缘显示更加清楚，有助于评价病变的良恶性。

5.对肿块的显示明显优于FFDM，对钙化的细节显示与FFDM相当。

6.对仪器要求较MRI低，检查方便，时间及费用均低于MRI。

1.适用于传统乳腺X线摄影和超声对病变检出困难的病人。

2.适用于致密型乳腺女性筛查或诊断性检查。

3.适用于各种情况不能行MRI检查病人。

4.适用于乳腺癌高危人群筛查。

1.剂量较传统乳腺X线摄影有一定程度增加。

2.检查时间延长，病人压迫时间延长，检查舒适度减低。

3.医师需阅片数量增加，延长阅片时间；对PACS系统存储量有较高要求。

4.对于极度致密腺体女性，DBT对病灶仍然显示欠清，无法体现断层优势。

同普通乳腺X线摄影相关内容。需要说明的是：在病人耐受的情况下压迫需更紧，因检查时间延长，以防病人移动影像图像质量。

标准摄影体位同普通乳腺X线摄影相关内容。根据乳腺结构，最能显示乳腺整体，而盲区少的内外斜位（MLO）以及作为其补充的头尾位（CC），被作为标准摄影体位。

是单方向的，能够最广泛地显示出全体乳腺组织的摄影方法。此种方法，尤其可使乳腺上部外侧的组织被很好地显示出来，但是，乳腺上部内侧以及乳腺下部组织却容易成为盲区，因此，要多加注意摄影平台要与受检者的胸大肌平行（图2-1-5）。

该体位是MLO的补充，是一个能够显示乳腺内侧组织的摄影位置，在该体位中乳腺内侧是不能缺失的。所以，在定位时最好将对侧乳腺的内侧也放一些在照射野中。CC的乳腺上部组织容易形成盲区，所以应尽力充分托起乳腺以消除盲区（图2-1-6）。

如前所述，全数字化乳腺X线成像（full-field digital mammography，FFDM）的广泛应用大大提高了乳腺癌检出的敏感性。利用FFDM检查，脂肪型腺体中的绝大多数乳腺病灶能够被检出；但FFDM为平面投影成像，周围正常腺体组织对乳腺病变的遮盖和重叠无法避免，因此在致密腺体型病人中，病灶的检出率、灵敏度和特异度明显降低。DBT可以一定程度上解决这个问题，但在极度致密腺体型病人中，DBT对病灶显示也存在限制；随着科技发展，为解决上述问题，对比增强能谱乳腺X线摄影（contrast-enhanced spectral mammography，CESM）技术应运而生，并逐步应用于临床。

CESM是一项基于造影剂碘在33.2keV时K边（K-edge）效应而出现显著吸收衰减差异现象的高级应用，一次注射造影剂后拍摄双乳MLO和CC高低能量图像，将增强前后低能和高能图像相减获得双能减影影像。该方法较FFDM最大优势是引入了造影剂，获取了病变血流供应情况，因而可发现常规乳腺X线摄影上假阴性的病灶，特别是在致密型乳腺中，或小叶性病变，后者虽不常引起乳腺结构改变，但其病变血供已发生异常，CESM将成为诊断性乳腺X线摄影的有力辅助手段，并协助诊断疑难病症及肿瘤分期的检查方法。CESM亦使用普通CT增强所使用的碘造影剂，其浓度为碘300～350mg/ml，剂量为1.5ml/kg。造影剂以3ml/s的速率经高压注射器注入上臂静脉内，约2min后，压迫一侧乳腺拍摄MLO和CC图像，进行高低能量曝光；再以同样方法拍摄对侧乳腺MLO和CC图像。利用双能成像技术，病灶显示更加清晰，可显著提高诊断准确率，减少假阴性、假阳性率。

1.引入了造影剂，获取了病变血流供应情况，可发现更多病灶。

2.减影后可去除乳腺正常腺体组织，消除了正常腺体对病灶的遮蔽，尤其在致密型腺体病人，该优势更为明显。

3.对比病变的形态、边缘显示更加清楚，同时叠加了病变血供情况，对病变性质的判断更客观、准确。

4.对仪器要求较MRI低，检查方便，费用低于MRI。

1.适用于普通乳腺X线和超声对病变难以检出的病人。

2.适用于致密型乳腺女性筛查或诊断性检查。

3.适用于各种情况不能行MRI检查的病人。

4.适用于乳腺癌高危人群筛查。

5.适用于乳腺癌术前分期。

6.乳腺癌术后和放化疗疗效评估的病人。

7.适用于乳腺整形后的病人。

1.剂量较传统乳腺X线摄影一定程度增加。

2.延长检查时间，病人检查舒适度减低（完成全部检查约8min）。

3.需要注射含碘造影剂，有过敏风险。

4.增强不是MRI式的动态增强，无法行动态曲线评估。

CESM使用CT增强所使用的碘造影剂，其浓度为碘300～350mg/ml，剂量为1.5ml/kg。造影剂以3ml/s的速率经高压注射器注入上臂静脉内，约2min后，压迫一侧乳腺拍摄内外斜位和头尾位，进行高低能量曝光，再以同样方法拍摄对侧乳腺内外斜位及头尾位图像，整个过程持续7min。每个投照位置摄片时，在1.5s内可获取一幅低能（low energy，LE）和高能（high energy，HE）图像。CESM检查结束后传送LE图像（等同于传统FFDM图像）和HE图像，两者经过特定的算法后处理后得到类似“减影”图像用以诊断。所有图像采集完成后均自动传送至PACS系统，阅读和评价均在双屏5M显示器上进行。

同普通乳腺X线摄影相关内容。需要说明的是：在病人耐受的情况下压迫需更紧，因检查时间延长，以防病人移动影像图像质量。需要特别指出的是必须询问病人是否碘过敏或过敏体质，并准备好碘过敏相关药品及相关器械。

标准摄影体位同普通乳腺X线摄影相关内容（图2-1-7、图2-1-8）。