检影镜是客观检测全眼散光的一种方法，其内部的照明系统照亮眼球内部，光线经视网膜反射回来，经过眼球的屈光成分后发生了聚散度的改变，通过检查反射光线聚散度的变化即可判断眼球的屈光状态，包括散光情况（图1-2-1）。检影镜检测散光会出现三种现象：厚度现象、破裂现象以及剪动现象。厚度现象是由于Sturm光锥和检影镜窥孔的光阑作用，表现为不同子午线上眼底反光宽度的不一致，其中两条主子午线所对应的光带宽度最宽或最细；破裂现象表现为当转动检影镜时，只有检影镜的光带和两条主子午线分别平行时，检影镜光带才能与眼底反光一致，否则，检影镜光带偏离主子午线，检影镜光带与眼底反光就不一致，状如破裂；剪动现象表现为当检影镜光带和两条主子午线不平行时，转动检影镜，影动光带移动的方向与检影镜光带移动的方向不一致 ^[31]。

使用检影镜时一般先检查右眼，再检查左眼，检查者距离被检者0.5m，面对面而坐，检影时嘱被检者正视前方注视灯，右手执检影镜柄，从检影镜中央小孔观察被检者眼底反光，上下左右缓慢移动检影镜，可见眼底反光成顺动、逆动现象。当出现以上散光现象时，表明该眼是散光眼，360°转动检影镜光带，直至找到两条主子午线，其中一条主子午线用球镜中和，再转至另一条主子午线方向，用柱镜中和，顺动加正镜片，逆动加负镜片，直至出现中和点，从而得出散光度数。

检影法属于客观验光法，中和点的判断在很大程度上依赖于检查者的技术和经验，同时需要被检者的配合，误差较大。此外，被检查者还可能存在着“调节痉挛”或“调节放松不足”等方面的影响。临床上主要用于检查人眼屈光状态，包括近视、远视、散光等，对于中晚期圆锥角膜的检测也较敏感和可靠 ^[32]。

主觉验光是指被检者在主观的视力应答条件下，通过比较不同镜片带来的视觉改变及变化规律，精确地验证被检眼的屈光状态（图1-2-2）。主觉验光由球镜验证和柱镜（散光的轴向和度数）验证两部分组成。接下来主要介绍柱镜验证的检查方法。柱镜验证方法中，按照检查工具的不同，可分为Jackson交叉柱镜（JCC）检查、散光表法、裂隙片法等。

JCC实质上由一对屈光度数相等、符号相反、轴向互相垂直的两个平柱镜组成。JCC上白色的小点表示正柱镜的轴向，红色的小点表示负柱镜的轴向。JCC的度数有±0.25D、±0.50D、±0.75D、±1.00D。散光眼会在眼内形成前后两条焦线，JCC通过改变两条焦线与视网膜的相对位置，以带来不同的清晰度改变，对被检眼的散光轴向和度数进行修正，是目前临床上精确测量散光轴向和度数的主要测量方法。

散光表多为钟面样的散光盘。当平行光线经过散光眼的光学系统时，形成Sturm光锥。因此，散光表各个方向上的线段会根据所形成的焦线距视网膜的位置，产生不同的清晰度，从而进行散光的检查。先进行雾视，让被检眼两条主子午线的焦线均位于视网膜之前，嘱患者注视散光表，分辨哪个方向的线段更清晰，从而检测出散光的轴向。散光表所能确定的轴向是粗略的，这是由于散光表本身的结构不够精确造成的，常用于散光的筛查和验证。

裂隙片是在黑色的金属或塑料圆片的直径上开一条宽度为0.5～2.0mm的裂隙。裂隙片相当于具有方向的针孔镜，有增加焦深的作用。当裂隙与靠近视网膜的焦线相一致，与裂隙方向垂直的光线被针孔的作用所阻断，减少了垂直方向不清晰光线的干扰，从而使视标相对清晰，可以通过旋转分别找到最清晰与最模糊的位置（两者不一定相互垂直），并分别确定两个轴位上的屈光度，故可用于不规则散光的测量 ^[7]。

自动验光仪属于客观验光法，其原理与视网膜检影法基本相同，是通过改变进入眼睛的光线聚散度来使光标清晰地成像在视网膜反射面上，从而计算出眼的屈光度（图1-2-3）。临床上常用的Topcon验光仪利用Scheiner盘原理，它是一种红外验光仪，将角膜假设为球形，利用红外圆环系统将光线投射至角膜，经角膜反射成像至电荷耦合元件（chargecoupled device，CCD）上，通过电子系统测量光标到角膜的距离和虚像的大小，就可以迅速测量出角膜中央3mm范围的角膜前表面曲率的大小。

Sheppard等 ^[33]和Lopez de la ^[34]各自使用自动验光仪（WAM-5500）测量角膜散光的大小和轴向，证明了该设备在测量角膜散光的大小和轴向上有很高的重复性。Asena等 ^[35]使用了自动验光仪（Topcon KR-8900）、IOLMaster 500、Verion测量散光大小和轴向，KR-8900得到的散光值低于其他两种仪器。此外，KR-8900测定的散光轴向和Verion相比，有17%的患者轴向差异大于20°，所以作者认为他们测量的散光结果在临床上不可以相互替换。

自动验光技术较易学习和掌握，患者不需散瞳就能迅速得到检查结果。自动验光仪验光结果可以自动打印，无需换算。整个过程一般1分钟内就可完成，为镜片矫正提供可参考的屈光参考值。此外，自动验光仪还可应用于患者数量较多时的屈光不正筛查，但自动验光仪无法完全消除眼部调节的影响，由于存在近感知性调节，测量得到的度数会偏近视。另外，自动验光仪需要患者有良好的固视能力，不配合的儿童、无法固视的患者常常难以测量。

像差仪也可用于测量全眼散光，本节主要介绍临床上常用的两种像差仪：OPD-Scan Ⅲ和iTrace像差仪（图1-2-4和图1-2-5）。OPD-Scan Ⅲ是日本NIDEK公司研发的一种整合了以Placido盘为原理的角膜地形图系统和基于动态视网膜检影法的主观像差仪，集波前像差仪、角膜地形图、自动验光仪、角膜曲率计和瞳孔计（明视和暗视）五种功能于一体。以裂隙视网膜检影法为原理测量屈光度，可测量0～22.0D柱镜度数。Asgari ^[36]等人的研究显示OPD-Scan Ⅲ在测量正视组及屈光不正组全眼散光时具有较好的重复性，但与检影镜相比，获得的一致性区间较宽（正视组：-0.50～0.46D，屈光不正组：-0.07～0.57D），且OPD-Scan Ⅲ在正视眼组的读数较检影镜高，在屈光不正组较检影镜低。这与McGinnigle ^[37]等人比较OPD-Scan Ⅲ和自动验光仪一致性区间相似（-0.46～0.46D）。在圆锥角膜组，其重复性以及与检影镜的一致性都明显降低，且随着圆锥角膜的严重程度不断下降。

iTrace像差仪将较大的Placido盘和ray-tracing像差仪相结合，基于光线追迹原理，使用点对点串行扫描的模式，256个点逐点扫描患者瞳孔区的各个不同位置，从而完成全角膜地形图和波前像差的检查，可获得全眼球、角膜源性和眼内源性的各阶波前像差。WaveScan波前像差仪（VISX，Inc.）使用Hartmann-Shack波阵面传感器测量屈光不正和波前像差。Wang ^[38]等人对WaveScan和iTrace两种像差仪测量全眼散光进行比较，发现与主觉验光测量值相比，95%一致性区间分别为-0.95～0.40D和-1.16～0.35D。对于正常人眼，平均误差分别为-0.25D和-0.22D；而对于角膜屈光术后眼，平均误差升至-0.30D和-0.55D。结果表明iTrace获得的平均散光值比WaveScan大0.14D，两种像差仪与主觉验光结果具有较好的一致性。