目前，全球各国和地区均积极制定适合自身国情的HCC临床实践指南，主要包括亚太肝病研究学会（Asian Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）指南、韩国肝细胞癌研究组（Korean Liver Cancer Study Group，KLCSG）指南、日本肝病学会（Japan Society of Hepatology，JSH）指南、美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南、美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）指南、欧洲肝病研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）指南等。现将对国际肝细胞癌指南进行一一阐述。

在2017年亚太肝病研究学会肝细胞癌诊治指南中的高危人群包括肝硬化和HBV患者，推荐间隔6个月行US联合AFP检查监测。推荐诊断工具包括增强CT、动态MRI和EOB-MRI，CEUS仅列为二线诊断工具，且对比剂仅限定为Sonazoid。诊断流程（图2-2-1）中显示，彩超作为筛查及复查的重要检查方法，一旦在彩超中发现异常结节，则推荐采用肝胆特异性MRI对比剂动态增强MRI作为HCC的一线诊断工具，在无法使用EOB-MRI的条件下，可选择动态增强CT进行进一步检查。若进一步检查中表现为典型“快进快出”，不管结节大小，则可诊断为HCC。而对于不典型病灶，当病灶表现为“快进慢出”且在EOB-MRI肝胆期中对EOB有摄取，或≥1cm病灶表现为无强化且有摄取，则推荐进行组织学活检；当< 1cm的病灶表现无强化且有摄取的情况下，则推荐每3～6个月进行EOB-MRI或动态增强CT检查随访。指南中提到EOB-MRI可检出最早期的HCC初始改变，包括高级别不典型增生结节和早期HCC，这对于肝细胞癌的早期发现及早期诊治具有重要意义，因此推荐采用肝胆特异性MRI对比剂动态增强MRI作为HCC的一线诊断工具。

KLCSG-NCC韩国肝细胞癌管理实践指南于2003年提出，并于2014年更新。指南中的高危人群包括肝硬化、HBV和HCV患者。推荐的诊断工具包括增强CT、MRI和EOB-MRI，未包括CEUS。在2014年韩国肝细胞癌管理实践指南HCC诊断流程（图2-2-2）中，对于具有高危因素的人群，超声检查依然是筛选的重要检查手段。若肝脏超声中检出异常结节，对于小于1cm结节，只有连续两次检查中显示AFP持续升高，且在两种以上影像学检查（包括MRI、CT、EOB-MRI）中有典型的“快进快出”表现者，才可诊断为HCC，两项中有一项不符都不能诊断HCC，这种情况下则推荐行组织学活检或进行影像学随访。对于≥1cm结节，只要一种以上影像学检查（包括MRI、CT、EOB-MRI）中有典型的“快进快出”表现就可以诊断为HCC，不需要受AFP的限制，而表现不典型者则推荐活检或随访。同样地，在该指南中提出有多个证据支持，EOB-MRI不仅是最敏感的探查小肝细胞癌病灶的影像学手段，而且还是最敏感的探查肝细胞癌早期，甚至能够检出癌前病变如高级别DN的影像诊断方法。

JSH/LCSG日本肝病学会HCC指南于2007年首次推出，最新版于2014年修订，比其他指南更为严格。高危人群包括肝硬化、HBV和HCV患者，HBV和HCV后肝硬化患者又被定义为超高危人群。对高危人群，JSH指南中推荐间隔6个月行US联合多种血清学标志物监测，血清学标志物包括AFP、甲胎蛋白异质体AFP-L3、维生素K缺乏诱导凝血酶原Ⅱ等。在2014日本肝病学会HCC指南诊断流程图（图2-2-3）中，对于超高危的人群，提倡每3～4个月进行肝脏超声及AFP检查，每6～12个月进行动态CT或MRI检查；对于高危人群，则推荐每6个月进行超声检查及AFP检查。指南推荐肝胆特异性MRI对比剂动态增强MRI作为HCC的一线诊断工具，在无法采用MRI时可采用动态增强CT。另外还推荐了补充影像检查方法，包括超顺磁性氧化铁增强MRI、CEUS和CT血管成像。该指南的诊断流程与2017年亚太肝病研究学会（APASL）肝细胞癌诊治指南相似，而对结节大小的界定有些不同，在2017年APASL指南中，结节大小以1cm作为分界，而2014年JSH/LCSG指南中，结节大小以1～1.5cm为分界。虽然在界定结节大小诊断界限上存在细微的差异，但是不管是2017年APASL指南还是2014年JSH/LCSG指南，EOB-MRI应用于HCC的诊治过程是被强推荐的。

美国国立综合癌症网络HCC指南中指出高危人群包括肝硬化和HBV携带者，推荐间隔6～12个月监测超声联合或不联合AFP。推荐诊断工具包括增强CT和动态MRI。对于直径< 1cm结节，应间隔3～6个月复查超声及AFP。对于AFP阳性（即AFP > 100ng/ml或至少3次AFP上升> 7ng/ml）或直径> 1cm结节者，需进行增强CT或MRI检查，经≥1种影像检查结果显示为“快进快出”强化者即可诊断为HCC；如两者检查结果均为阴性，无肝细胞癌的典型特征但怀疑肝细胞癌或其他恶性病变，需行穿刺活检。进一步检查未发现异常者则随访复查。

首部HCC指南于2005年发布，继2010年更新第二版（图2-2-4）后，2018年再次对HCC治疗指南进行修订。2018年新版AASLD指南强调，乙型肝炎、丙型肝炎、酒精及非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）等所导致肝硬化具有发生肝细胞癌的高风险，必须定期检测。指南推荐6个月间隔的超声筛查监测，联合或不联合AFP。对于无肝硬化的丙型肝炎患者及NAFLD患者不推荐定期检测。推荐诊断工具包括增强CT和动态MRI。对于直径< 1cm结节，采用超声随访（间隔3个月）。对超声检查发现不小于1cm病灶或同时AFP不低于20ng/ml，应复查明确诊断。对于直径> 1cm结节，经≥1种影像检查结果显示为“快进快出”强化者即可诊断为HCC；如两者检查结果均为阴性，无肝细胞癌的典型特征但怀疑肝细胞癌或其他恶性病变，需行穿刺活检。对于无肝硬化的患者，不能单纯凭影像学诊断，需进行肝活检确诊。对于常规组织学检查不能确诊的肝细胞癌，可采用组织学标记GPC3、HSP70和GS，鉴别高度异型增生和肝细胞癌。

2012年欧洲肝病研究学会（EASL）首次联合欧洲癌症治疗研究组织发布了肝细胞癌的诊疗指南，2018年对指南进行了更新。指南中的高危人群包括肝硬化、HBV携带者及HCV伴进展期纤维化（F3期），推荐间隔6个月进行超声检查。新版指南诊断流程（图2-2-5）中对于直径< 1cm结节的随访间隔为4个月，1年后如无变化可改成6个月一次，2012年版指南中未将CEUS作为诊断工具，这是由于肝内胆管细胞癌在CEUS可表现出与HCC类似的强化特征，导致假阳性。2018版提到，研究证实肝内胆管癌和肝细胞癌在超声造影上不同，绝大多数的肝内胆管癌静脉期对比剂排空较早，一般在60秒内，排空程度较明显，而肝细胞癌静脉期排空较晚，不低于60秒，排空程度中等，故新版指南将超声造影检查亦作为肝细胞癌的影像学诊断依据。新指南中提到直径> 1cm结节推荐行增强CT或MRI，至少1种检查结果出现HCC典型表现即可诊断HCC，如两者均阴性则需要进一步检查，必要时需进行穿刺活检。对于直径小于1cm的结节，则建议超声随访复查，若结节增大或出现异常征象则需行CT和MRI进一步检查。