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第二章 钆塞酸二钠临床应用共识
第一节 2017年版《原发性肝癌诊疗规范》解读
原发性肝细胞癌是最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，居世界恶性肿瘤的第8位，我国常见恶性肿瘤第4位。原发性肝细胞癌是肝脏上皮恶性肿瘤，它包括肝细胞癌（hepatocelluar carcinoma，HCC）、胆管细胞癌（cholangiocarcinoma）、胆管囊腺癌（bile duct cystadenocarcinoma）、肝细胞及胆管细胞混合癌（combined hepatocelluar and cholangiocarcinoma）、肝母细胞瘤（hepatobalstoma）及未分化癌（undifferenciated carcinoma），其中肝细胞癌（简称肝癌）占85%～90%。原发性肝细胞癌的诊治是国内外医学领域重要的关注点。2017年中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》（简称2017年版《规范》）一文，该文从原发性肝细胞癌的筛查和诊断、分期、治疗等方面为原发性肝细胞癌的临床诊治提供新版的指导与规范，为临床工作提供新的参考。本节就该文中涉及影像学问题进行进一步的解读与分析，为读者提供2017年版《规范》相对于2011年版在影像学诊断中的更新要点，让读者更好地理解并应用到临床中去。
我国是肝细胞癌的高发区，主要与慢性乙型/丙型病毒性肝炎的感染及黄曲霉素的感染有关。肝细胞癌的临床表现无特异性，实验室检查指标中肝细胞癌患者的甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）常升高。2017年版《规范》中提出早期筛查的重要性，针对肝细胞癌的高危人群，即具有慢性乙型/丙型病毒性肝炎或黄曲霉素的感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎各种原因的肝硬化以及有肝细胞癌家族史的人群，尤其是年龄大于40岁以上的男性，建议每隔6个月进行至少一次血清AFP及肝脏超声检查。对超声检查未发现异常而AFP持续升高者需进一步行动态增强影像扫描；检查后仍未发现异常者，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以及消化道癌的前提下，需要密切随访AFP水平以及每隔2～3个月进行一次影像复查。
在肝细胞癌的影像检查方面，2017年版《规范》强调了应综合应用、优势互补、全面评估。对肝细胞癌诊治过程中的影像学检查方法进行了详细的介绍和分析。超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是临床上最常用的肝脏影像学检查方法，因其简便无创等特点作为早筛的重要手段，可准确鉴别肝占位为囊性或实性，观察病灶内血管，借助实时显像和多切面显像的优势，可评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗。2017年版《规范》对CEUS对比剂的类型暂未做明确规定。动态增强CT除了应用于肝细胞癌临床诊断及分期外，更多应用于经肝动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）后碘油沉积的观察。MRI因其无辐射、组织分辨率高、多序列参数综合成像的优点成为临床肝细胞癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。特别是结合肝胆特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强MRI检查，可提高对于≤1.0cm的HCC的检出率和对HCC诊断及鉴别诊断的准确性，在肝细胞癌的早期诊断、早期治疗、提高肝细胞癌治疗疗效等方面发挥了重要作用。CT及MRI中肝细胞癌的典型表现为增强动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化，门脉或延迟期强化下降，呈“快进快出”强化方式（图2-1-1～图2-1-14）。然而仍有部分肝细胞癌有缺乏动脉期病灶强化或者门脉和延迟期强化没有下降或下降不明显，甚至强化稍有增加等表现（图2-1-15～图2-1-24），若要提高诊断准确性，结合其他征象及MRI多序列分析是必需的（图2-1-25～图2-1-33）。与2011版比较，DSA的诊断价值基本被取代，已从诊断流程中删除，更多用于肝细胞癌局部治疗或急性肝细胞癌破裂出血治疗。PET-CT、SPECT-CT主要用于明确肝外转移情况进行分期、再分期、疗效评估、指导放疗、评价肿瘤恶性程度和预后等，可提高高分化肝细胞癌诊断的灵敏度。
图2-1-1 典型肝细胞癌在CT中“快进快退”的表现（CT平扫横断面）
肝右叶S6小肝细胞癌（白箭头），平扫呈低密度
图2-1-2 CT增强扫描动脉期
病灶（白箭头），动脉期明显强化，高于周围正常肝实质
图2-1-3 CT增强扫描门静脉期
病灶（白箭头），静脉期相对低密度，低于周围正常肝实质
图2-1-4 典型肝细胞癌在CT中“快进快退”的表现（CT平扫横断面）
肝右叶S7肝细胞癌（白箭头），平扫呈低密度
图2-1-5 CT增强扫描动脉期
病灶（白箭头），动脉期明显强化，高于周围正常肝实质
图2-1-6 CT增强扫描门静脉期
病灶（白箭头），静脉期相对等密度，等于周围正常肝实质
图2-1-7 CT增强扫描延迟期
病灶（白箭头），静脉期相对低密度，低于周围正常肝实质
图2-1-8 典型肝细胞癌MRI表现（T 1WI）
肝S5肝细胞癌（白箭头），T 1WI呈低信号，信号均匀
图2-1-9 病灶（白箭头）T 2WI抑脂呈高信号，信号均匀
图2-1-10 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）明显强化，信号高于周围肝实质
续图
图2-1-11 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）信号低于周围肝实质
图2-1-12 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）信号低于周围肝实质
图2-1-13 DWI病灶（白箭头）呈高信号，明显弥散受限
图2-1-14 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚
图2-1-15 不典型肝细胞癌在CT表现（CT平扫横断面）
肝S4肝细胞癌（白箭头），CT平扫呈低密度
图2-1-16 CT增强扫描动脉期
病灶（白箭头），动脉期不均匀强化，密度等-稍低于周围正常肝实质
图2-1-17 CT增强扫描门静脉期
病灶（白箭头），静脉期相对低密度，低于周围正常肝实质
图2-1-18 不典型肝细胞癌在CT表现（CT平扫横断面）
肝右叶S6肝细胞癌（白箭头），CT平扫呈低密度
图2-1-19 CT增强扫描动脉期
病灶（白箭头），动脉期明显强化，周围可见环形低密度影
图2-1-20 CT增强扫描门静脉期
病灶（白箭头），静脉期相对等密度，周围环形低密度影未见强化
图2-1-21 不典型肝细胞癌在CT表现（CT平扫横断面）
肝右叶S6肝细胞癌（白箭头），CT平扫呈低密度
图2-1-22 CT增强扫描动脉期
病灶（白箭头），动脉期明显强化，密度高于周围肝实质
续图
图2-1-23 CT增强扫描门静脉期
病灶（白箭头），静脉期相对高密度，密度高于周围肝实质
图2-1-24 CT增强扫描延迟期
病灶（白箭头），延迟期仍表现为相对高密度
图2-1-25 在CT表现不典型的肝细胞癌结合MRI多序列分析
（CT平扫）肝右叶S6肝细胞癌（白箭头），CT平扫呈低密度
图2-1-26 CT增强扫描动脉期
病灶（白箭头），动脉期呈相对低密度，密度低于周围肝实质
图2-1-27 CT增强扫描门静脉期
病灶（白箭头），静脉期呈相对低密度，密度低于周围肝实质
图2-1-28 MRI发现肝S6小肝细胞癌（白箭头）
T 1WI呈低信号，信号均匀
图2-1-29 病灶（白箭头）T 2WI呈高信号，信号均匀
图2-1-30 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）明显强化，信号高于周围肝实质
图2-1-31 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）信号低于周围肝实质
图2-1-32 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）信号低于周围肝实质
图2-1-33 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚
在2017年版《规范》的诊断流程图（图2-1-34）中，对于超声筛查检出的结节，2017年版《规范》推荐了4种诊断工具，包括超声增强造影、动态增强CT、Gd-DTPA动态增强MRI、钆塞酸二钠（gadoxetate disodium，Gd-EOB-DTPA）增强MRI（EOB-MRI），在2011年版《规范》基础上增加了超声造影、EOB-MRI。对于> 2cm结节，至少有一种影像检查（MRI/CT/CEUS/EOB-MRI）中有肝细胞癌的典型表现即可诊断为肝细胞癌，进而进入治疗流程。对于≤2cm结节（包含小于1cm的结节），至少有2种影像检查中有肝细胞癌的典型表现即可诊断，不再受AFP限制。2017年版《规范》较以往更为推崇无创性诊断理念，诊治流程中对穿刺活检的实施有了更严格、精确的规定，明确了在高危人群中，对于直径> 2cm的结节，如果上述4种影像检查均无典型的HCC特征，则需进行肝穿刺活检；直径≤2cm结节，若上述4种影像检查中≤1项有典型的HCC特征，可进行肝穿刺活检或每2～3个月间隔进行影像随访。
图2-1-34 2017年版《规范》的诊断流程图
影像学不仅在肝细胞癌诊断方面发挥着重要的作用，在肝细胞癌治疗评估方面也占据了重要的地位。2017年版《规范》中提到，肝细胞癌消融治疗后应重视术后的评估与随访，一般在消融术后1个月左右，应复查肝脏动态增强CT、MRI或超声造影以评估消融效果；在完全消融后应每2～3个月复查肿瘤标志物、彩超、MRI、CT等以及时发现复发或新发灶。同样的，肝细胞癌介入治疗（TACE）后影像学的随访也是必要。一般建议第一次TACE术后3～6周应复查CT或MRI观察术后病灶内血供以决定后续TACE治疗的频次。此外，对于采用全身治疗的患者，建议在治疗期间每6～8周进行影像学评估。
总而言之，相对于2011年版，2017年版《规范》诊断流程强调了早期筛查的重要性，提出肝细胞癌高危人群的定义及早期筛查的方法。超声造影成为临床常用技术，MRI成为肝细胞癌检出、诊断及疗效评价的重要技术，并强调“快进快出”的增强方式是HCC诊断的特点。诊断流程中，诊断工具增加了CEUS、EOB-MRI等影像检查方法，DSA则从诊断流程中删除。流程对所有大小的病变均给出了诊断标准，包含小于1cm的结节，AFP不再是限制临床诊断的标准，诊治流程中对穿刺活检的实施有了更严格、精确的规定，并特别强调了EOB-MRI可提高≤1.0cm的HCC的检出率和对HCC诊断及鉴别诊断的准确性。
需要强调的是，2017年版《规范》所推荐的是基本规范，鉴于国内各地区医疗水平不均衡，诊断流程未做进一步细致的规定，在临床实践中应结合医院实际灵活掌握应用。另外，2017年版《规范》仍然基于专家共识层面，循证医学证据的强度还有待提高，尤其是缺少高质量的基于中国人群的临床研究数据支持，在后续推广使用中还需要更进一步的科学验证。