对于血液病患者，应了解有无肝脾淋巴结增大体征。若有，还需了解存在的时间、肿大的程度以及与其他症状的相关性。它们可是血液病的特征所见，或是可能的血液病表现，或是与血液病无关的体征。

在血液病中，不管是急性白血病还是慢性白血病抑或淋巴瘤，常见肝脾肿大。但通常情况下，脾大意义显著大于肝大。取患者侧卧位或仰卧位，如触及脾脏即为肿大，脾下缘在肋下2～3cm以内为轻度肿大，3cm至脐水平线为中度肿大，超过脐水平线为重度肿大或称巨脾（图3-2）。

白血病中，慢性白血病常见脾大，急性白血病要少见一些。但急性白血病脾大者则多见于ALL和急性单核细胞白血病，而APL、急性红血病和急性巨核细胞白血病多不见脾大。急性白血病的脾大大多为轻度肿大，偶见巨脾者多为CML等MPN转化。在慢性白血病中巨脾症较易见，可是CML和CLL的早期病例均可无脾大。CML脾大与白细胞数成正比，并与疾病缓解、复发相消长。当CML病情中出现与治疗无相关的渐进性脾大常示疾病进展。

因此，当发现脾大，原因不明并有血细胞异常者，需要考虑血液肿瘤的可能。在中老年患者中，伴淋巴细胞增多且不知何时发生的孤立性脾大，可以疑似成熟B细胞肿瘤（白血病/淋巴瘤），如HCL、SMZL、PLL，甚至CLL；脾大伴淋巴结肿大和/或皮肤损害、血钙增高以及血片见异常淋巴细胞者，可以疑似成熟T细胞肿瘤血液浸润，如T-PLL、Sezary综合征以及蕈样霉菌病。

MPN中，PMF脾大相对多见，而PV和ET多为轻度脾大或不大。脾性淋巴瘤和其他淋巴瘤侵犯脾脏时有明显的脾大。脾大伴有外周血白细胞轻中度增高和低百分比幼粒幼红细胞血象应疑似髓外造血或血液骨髓屏障遭到破坏（如PMF和癌症骨髓转移）。

伤寒、疟疾等感染常有脾大，但与肿瘤性增殖不同，为参与机体防御的单核巨噬细胞炎症性增生所致。脂质贮积病脾大是由于巨噬细胞吞噬了类脂质不被消化而在脾内不断沉积所致。慢性乙肝后肝硬化和血吸虫性肝硬化性脾功能亢进则是血细胞被扣留和破坏增加的充血性脾大。

淋巴结肿大是常见体征，可以为局部性或全身性肿大，或开始为局部性而后发展为全身性。体检时需要注意肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、压痛性、活动度、融合性，与周围皮肤粘连性，有无局部红肿热痛等。还需要注意肿大淋巴结发生的时间与现在症状或疾病的关系。

淋巴结肿大的意义与脾大基本类似，但在成熟淋巴细胞肿瘤中有例外。如B细胞的HCL和PLL淋巴结肿大少见，而常表现为孤立性脾大。白血病中，淋巴细胞白血病比髓系白血病多见，CLL又比ALL为多见。AML，除急性（原始）单核细胞白血病外，淋巴结肿大少见。CML到疾病晚期才可能发生淋巴结肿大。成熟淋巴细胞肿瘤中，CLL淋巴结肿大发生早，且常以无痛性为特点；浅表和胸腹部均可见淋巴结肿大，但以腹股沟、腋下和颈部为多见，也是部分病人被首先引起注意的体征。经检查确认有浅表性、无痛性、无融合现象、抗炎无效的淋巴结肿大，并有血细胞异常者需要疑似白血病或淋巴瘤；同时有皮肤损害和/或血钙增高者应怀疑成熟T细胞肿瘤血液浸润。

局限性或一个淋巴结区淋巴结明显的无痛性（除非淋巴结肿大很快或累及神经）、进行性和融合性肿大，常为淋巴瘤的表现（图3-2）。红痛淋巴结肿大以非肿瘤性居多。锁骨上淋巴结肿大常可以预示不良体征。此部位淋巴结肿以肿瘤转移偏多，如左侧多见于胃癌，右侧多为肺癌转移。对原有癌症患者而出现淋巴结肿大，应疑及肿瘤复发和转移。问诊中，获知位于腹股沟和腋下曾因局部感染而遗留的米粒或黄头大小淋巴结无参考意义；与患病相关或同时存在的淋巴结肿大则有意义。

根据出血的主要原因分为血管性出血（如血管脆性增加）、凝血障碍性出血（关节和肌肉出血及皮下较大范围瘀斑）、血小板障碍性（数量减少或质的异常）出血和混合性出血。皮肤出血、血尿、鼻出血、外伤后出血、内脏出血和性器官出血等，虽在各出血类型中可见，但结合其他体征和检查，仔细分析也会发现一些不同的甚至特征性的意义。

血小板减少的原因很多，但不管何种原因引起，血小板减少型出血的一般特点是皮肤瘀点、紫癜、瘀斑和黏膜出血，以及鼻和牙龈出血；较少情况下严重的血小板减少可以导致胃肠道、泌尿道或中枢神经系统出血。常规检查中最常见的是原发性和继发性ITP与血小板功能异常；在白血病中，主要见于急性白血病。血小板计数下降的速度可以影响出血，持续缓慢的血小板减少可以使机体出现代偿过程。

瘀点为皮肤表面出现针头样大小（常<3～4mm）不高出皮肤的圆形出血点，开始为鲜红色，后为棕色或铁锈色；紫癜为皮肤小动脉毛细血管连接处破裂，血液外渗到皮肤或黏膜，外观为棕红色或浅蓝色比瘀点为大的紫斑（直径≫4～5mm，可达1cm），特点是有紫癜性病损、瘀斑和易致青紫的倾向，原因是血小板数减少、血小板异常、血管缺陷或一些药物反应。瘀斑为血液渗到组织间隙，范围较广、较深，外观为平的不规则的淡紫色或青紫色斑片，消退时为淡黄色（乌青块）。也有将>3～4mm的瘀点和瘀斑统称为紫癜。四肢内侧面瘀点、紫癜（图3-3）和可见的黏膜出血（胃肠道黏膜出血相对少见），常是原发性ITP出血的特点，且常缺乏其他特征体征和症状。

血尿、外伤后出血和性器官出血等出血症状中，血小板减少虽可加重出血，但外伤后出血延长或出血不止多是凝血缺陷的特征。黏膜出血中，单纯不严重的牙龈出血、鼻出血和月经血过多（尤其是鼻出血），对原发性ITP诊断的意义相对较小，尤其在血小板计数不明显降低时常缺乏参考价值；机械性牙龈出血与自发性牙龈渗血的评判意义不同，后者为疾病严重的出血症状。慢性失血，如消化性溃疡、痔疮和月经过多是引起IDA的主要原因，但短期内急性失血性贫血不会引起细胞形态学上的明显变化。

过敏性紫癜为下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布、大小不等、颜色深浅不一，可融合成片和高出皮肤的斑丘疹样紫癜。出现紫癜的疾病很多，一些可能有特殊性，如原发性淀粉样变性无痒而摩擦后易出血的蜡样皮肤和紫癜（图3-4），冷球蛋白血症的指甲下紫癜和下唇黏膜紫癜样出血，皮肤结节性多动脉炎的伴疼痛性结节性红斑肢端紫癜，败血症患者手指端的点状出血，传染性单核细胞增多症上腭黏膜的广泛出血点，特发性血小板增多症周围血管堵塞可以发生趾端缺血、坏疽和红斑性趾痛等。

混合性出血是多因素所致的出血，主要见于弥散性血管内凝血（DIC）、肝脏疾病和急性白血病（尤其是APL）等。当急性起病伴广范围皮肤瘀斑（如臀部或肘部注射部位）和血细胞明显减少者，应怀疑APL和伴DIC的疾病。血肿则可能多为凝血缺陷性出血的特征，尤其是自幼起病，有家族史和关节畸形病史者（表3-1）。

急性白血病出血比慢性白血病为多见。白血病视网膜出血常是过高的白血病细胞淤滞所致。尤其是针刺部位的大范围的皮肤瘀斑、严重的黏膜出血（口腔黏膜血泡、牙龈肿胀性渗血、非妇科疾病的明显阴道出血），且经过既往史和现在病况的分析，很容易判断为非凝血障碍性出血和血小板病性出血者，如APL的显著出血症状。在急性（原始）单核细胞白血病患者中，牙龈肿胀性渗血（图3-5），比其他急性白血病更常见。

侵犯皮肤常是白血病和淋巴瘤的重要症状和体征，尤其是一些特定的类型。AML侵犯皮肤可见以下异常：非特异性病变，包括斑疹、丘疹、水痘、血管炎和中性粒细胞皮炎等；皮肤白血病或皮肤和皮下髓系肉瘤。广泛的红皮病（图3-6）常见于皮肤T细胞淋巴瘤（主要是Sezary综合征）。皮下斑块或结节、皮肤皱缩样皮疹常是一些皮肤T细胞淋巴瘤浸润的表现。此外，发生皮肤结节、斑块（斑片状）、广范围丘疹、皮炎和体表肿块等，也可以是单核细胞型白血病（图3-5b）的浸润特点。

还有少数病例，先于血液和骨髓病变或在复发前发生由白血病细胞组成的肿块（如髓系肉瘤），以及一部分患者在白血病进展中或恶化时，出现造血肿瘤细胞组成的可扪及的体表肿块（图3-7），包括皮肤和皮下软组织。

因此，有明显的皮肤病变、体表肿块和黏膜病变，伴有一般血液学检查异常者，也应考虑是否为白血病。伴有皮肤病变的白血病特称为皮肤白血病，也可为皮肤淋巴瘤的血液骨髓浸润，主要类型有急性（原始）单核细胞白血病、急性粒单细胞白血病、急性粒细胞白血病、T-ALL、Sezary综合征、蕈样霉菌病、T-PLL及其他的皮肤淋巴瘤。