保持极早产儿和极低出生体重儿处于中性环境温度中，不同日龄中性环境温度不同，日龄越小中性环境温度越高（表1-3）。保持适当的湿度，出生体重越低，暖箱相对湿度越高，一般暖箱湿度保持60%～80%。暖箱热水槽中使用的蒸馏水每天更换。

极早产儿皮肤发育未成熟，不显性失水比较多。建议出生后用透明塑料薄膜包裹以减少不显性失水。生后第1日在保证湿度情况下，液体需要量为60～80ml/kg，以后每天增加10～15ml/kg，直至每天150ml/kg。但要根据环境湿度、体重丢失、疾病状况、血钠、尿量等情况适当调整。暴露于辐射台时会比在暖箱内多15%的水分丢失，应增加20～30ml/（kg·d）的液体量。光疗时也应适当增加液体量。

早产儿呼吸疾病主要包括RDS、湿肺、呼吸暂停、感染性肺炎、肺出血、支气管肺发育不良（BPD）等，不同的呼吸疾病需要相应的呼吸治疗技术，主要包括吸氧、无创通气、有创通气、肺表面活性物质等。

最佳目标氧饱和度既应避免过度氧气暴露产生的并发症，如早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity, ROP），又要避免长期缺氧导致的死亡率上升、新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）或不良神经发育结局等潜在的负面影响。多个大规模前瞻性随机临床对照研究发现，虽然低目标血氧饱和度组幸存者ROP发生率减半，但是死亡率却增加。因此推荐：

早产儿进行氧疗时，血氧饱和度应维持在90%～94%，设置监护仪报警界值在89%～95%。

不管采用何种吸氧方式，均应采用空氧混合仪，病情改善后及时降低FiO ₂，调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。

如需吸入高浓度氧（FiO ₂>0.4）才能维持目标TcSO ₂，应采用辅助呼吸。积极治疗各种合并症，及时下调吸氧浓度，尽可能缩短吸氧时间。

无创通气对有自主呼吸的早产儿提供一定压力的呼吸支持，增加功能残气量，保持气道扩张，防止肺泡萎陷。无创呼吸支持是解决早产儿呼吸问题的最优方法，包括持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）、经鼻间歇正压通气（nasal intermittent positive pressure ventilation, NIPPV），以及高流量温湿化鼻导管给氧。

所有存在RDS风险的早产儿生后即可应用CPAP治疗，例如胎龄<30周不需气管插管复苏的早产儿。

提供CPAP的仪器并不重要，重要的是使用双孔鼻塞或鼻罩，起始压力6～8cmH ₂O，根据临床表现、氧合情况和循环情况进行个体化调整。

是治疗RDS早产儿的最佳方案。

如生后已行气管插管，序贯应用同步NIPPV可降低拔管失败率，但并不一定改变远期预后，如减少BPD的发生。

使用无创通气后不能维持正常氧合情况或病情加重者，应改用机械通气。机械通气策略：

（1）尽可能缩短通气时间，推荐使用目标潮气量通气，有助于缩短机械通气时间，降低BPD和脑室内出血的发生。

（2）低碳酸血症和严重高碳酸血症可增加脑损伤的风险，故应避免。

（3）撤机时早产儿可耐受允许性高碳酸血症，但需维持pH在7.22以上。

各种原因导致的RDS。应早期治疗，生后出现呼吸困难、呻吟，胸片两肺透亮度下降，提示早期RDS，无创或有创通气FiO ₂>0.4，立即给药。

使用前将药瓶预热数分钟，使肺表面活性物质（PS）磷脂更好地分散。用PS前先吸痰清理呼吸道，PS经气管插管注入肺内，仰卧位给药，不需要多个体位。

PS剂量范围比较宽，一般每次70～200mg/kg。但每种PS药品各自有推荐剂量，常用的有70～100mg/kg和100～200mg/kg。一般轻症病例使用推荐剂量下限，重症病例需用较大剂量，使用推荐剂量上限。

轻症病例给药1次即可，重症病例需要多次给药，如RDS进展，机械通气下FiO ₂>0.4，可重复给药，间隔时间根据需要而定，一般最多给4次。

可用于CPAP治疗失败的患儿。对有自主呼吸的新生儿，在使用CPAP的同时，可用一个细而软的导管置入气管内，代替传统的气管内插管给予PS，这种方法称低侵入性肺表面活性物质治疗（less invasive surfactant administration, LISA）。还可以在直接喉镜直视下用有一定硬度的细血管导管插入气管内给药，称微创肺表面活性物质治疗（minimally invasive surfactant treatment, MIST）。当早产儿有自主呼吸时，可用以上两种方法替代INSURE技术。

原发性呼吸暂停多发生在极早产儿，继发性呼吸暂停继发于各种原发病理情况。

①体位：避免头颈过曲或过伸体位，减少气道梗阻诱发呼吸暂停；②避免反射诱发呼吸暂停；③避免环境温度变化，维持患儿正常体温；④吸氧：呼吸暂停发作时应给予吸氧，但不必持续吸氧；⑤物理刺激：呼吸暂停发生时可先使用物理刺激，促使呼吸恢复，如托背、拍打足底等。

①枸橼酸咖啡因：负荷量20mg/kg，24小时后给维持量，每天5～10mg/（kg·d），静脉滴注，给药时间10分钟，也可口服，吸收较好，0.5小时达到有效血药浓度（5～20µg/ml）。如呼吸暂停消失且纠正胎龄>34周，可停药。如呼吸暂停消失维持7日，也可停药。②氨茶碱：负荷量5mg/kg，12小时后给维持量，每次2mg/kg，12小时一次。氨茶碱不良反应较多，有烦躁、心动过速、惊厥及高血糖等。

药物治疗后仍有呼吸暂停，可使用无创通气。无创通气和药物治疗均无效者，需气管插管机械通气。

支气管肺发育不良（broncho-pulmonary dysplasia, BPD）应以预防为主，尽可能减少BPD发生率或减轻BPD严重程度。对已发生BPD者，应积极采取综合治疗措施。

早产儿生后早期发生呼吸困难，应先使用无创通气，尽可能避免机械通气。

对需要吸氧的早产儿，尽可能降低FiO ₂，密切监护TcSO ₂。

对必须使用机械通气的早产儿，应尽可能降低呼吸机参数，可使用咖啡因，尽早撤离机械通气。

经常做痰培养，有针对性使用抗生素。同时积极进行肺部物理治疗，清除气道分泌物。

液体量每天120～140ml/kg。必要时使用利尿剂，减轻肺水肿，改善肺功能，但利尿剂易引起电解质紊乱，使用最小剂量。

对依赖呼吸机超过2周的严重BPD可使用小剂量短疗程激素。第1～3日，0.15mg/（kg·d）；第4～6日，0.1mg/（kg·d）；第7～8日，0.05mg/（kg·d）；第9～10日，0.02mg/（kg·d）。1个疗程10日，总剂量0.89mg/kg。

加强营养支持，合并动脉导管开放（PDA）影响心肺功能，应予以关闭。

无症状的PDA可自行闭合，不主张预防用药，而发生血流动力学紊乱的PDA可危及生命，应积极处理。

适当限制液体量，每日110～130ml/kg，心力衰竭者给洋地黄治疗。

首剂10mg/kg，第2、3剂各5mg/kg，24小时一次，混悬滴剂用5%葡萄糖注射液2倍稀释后口服，1个疗程3剂，如未关闭，可再用1个疗程。

如存在药物禁忌证或药物使用2个疗程还不能关闭，且严重影响心肺功能，建议手术结扎。

早产儿脑损伤主要包括颅内出血、脑白质损伤等，是导致早产儿远期后遗症的主要原因，需加强防治。

早产儿颅内出血多数临床表现隐匿，出血量较多者常出现意识改变、肌张力异常、前囟隆起甚至脑疝等。

①超声检查：主要用于早期床旁检查和动态随访，生后3～7日内第1次检查，第2～3周复查，以后每隔1周查1次。出血较重者，每隔3天查一次，直至出血稳定。②MRI检查：病情稳定后可早期行MRI检查，纠正年龄37～40周时复查，并定期随访。③CT检查：由于辐射较大，早产儿尽可能不采用。

以对症支持为主，保持呼吸、循环及内环境稳定。维生素K ₁1～5mg或补充凝血因子，血小板减少者输注血小板。出现危及生命的大量出血，需请神经外科急会诊。

后期有梗阻性脑积水者，可行侧脑室-腹腔内引流。

产后常规肌内注射维生素K ₁ 1mg，维持正常体温、氧饱和度和血压，避免输液过多过快或推注高渗液体，维持水电解质及酸碱平衡。集中操作、减少搬动。

早产儿脑病（EOP）主要指早产儿脑白质损伤及脑室周围白质软化（PVL）。

每周1次颅脑超声检查，观察动态变化。超声可发现局灶性PVL，4～6周后可探查到囊腔，但超声检查不能识别细小的弥漫性PVL。

病情允许生后1周内做DWI扫描，显示病变区域高信号。建议胎龄<32周早产儿在出院前或纠正胎龄足月时常规行头颅MRI检查。胎龄≥32周早产儿有脑损伤危险因素（如缺氧、败血症、NEC、惊厥等）者需头颅MRI检查。

以预防为主。避免围产期感染和缺氧，避免脑血流波动，合理机械通气，维持血气和血压稳定，维持体温、血糖正常，积极控制感染与炎症反应。

早产儿代谢能力较差，容易发生低血糖症和高血糖症，导致严重后果，必须保持血糖稳定。

不论胎龄和出生体重，早产儿血糖<2.6mmol/L（47mg/dl）为低血糖症。低血糖容易导致脑损伤，严重者遗留后遗症，应及时监测和防治。建议：①密切监测血糖：对所有早产儿都应监测血糖，重点监测不能经口喂养、胎龄<32周或体重<1 500g、各种危重状态早产儿。②早期喂养：尽早开始经口喂养，生后2～3小时开始喂奶。③静脉滴注葡萄糖：对不能肠内喂养者，及时静脉滴注葡萄糖，血糖<2.6mmol/L者不论有无症状，都应给予10%葡萄糖6～8mg/（kg·min）静脉滴注；如血糖<1.6mmol/L（29mg/dl）应给10%葡萄糖8～10mg/（kg·min）静脉滴注。糖浓度>12.5%对外周静脉会产生较大刺激，应从中心静脉输注。④使用激素：如需要10%葡萄糖>12mg/（kg·min）静脉滴注速度才能维持血糖，可使用胰高血糖素10～20μg/（kg·h），或氢化可的松5～10mg/（kg·d）静脉滴注。

血糖>7mmol/L（126mg/dl）。应根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度，稀释药物用5%葡萄糖。如血糖持续超过14mmol/L（270mg/dl）可使用胰岛素，静脉滴注每小时0.01～0.1µ/kg，同时密切监测血糖，防止发生低血糖症。

住院早产儿生后前两周应每日1～2次监测经皮胆红素，对有高危因素的早产儿需要增加监测频度，以便及时发现需要干预的患儿。早产儿黄疸应及时、有效、安全干预，避免发生胆红素脑病。对存在胆红素脑病高危因素的早产儿，应早期光疗。

以小时胆红素百分位曲线图和高胆红素血症高危因素联合进行评估和监测高胆红素。

可根据出生体重、日龄、危险因素制订光疗或换血治疗标准（表1-4）。

早产儿更易发生营养物质缺乏，早期积极营养支持对降低早产儿患病率和死亡率起着关键作用，加强早产儿营养支持有重要意义。

相对稳定的早产儿应尽早开始肠内喂养。出生体重≥1 000g，生后12小时内开奶；出生体重<1 000g，有严重围产期窒息或脐动脉插管的早产儿，可适当延迟至生后24～48小时开奶。

出生体重<1 500g生后1～2周内达到全胃肠内喂养［150～180ml/（kg·d）］，热卡120～140kcal/（kg·d）），喂养目标需要个体化评估。

①经口喂养：纠正胎龄≥32～34周，吸吮、吞咽和呼吸功能协调且呼吸平稳的早产儿；②管饲喂养：纠正胎龄<32周，吸吮和吞咽功能不协调，因疾病或治疗因素不能经口喂养的早产儿；③微量喂养：喂奶量<10～20ml/（kg·d），适用于超低极低出生体重儿或危重早产儿过渡喂养期间，建议生后24小时内开始微量喂养。

①母乳：首选母乳喂养。出生体重<2 000g早产儿、出生体重≥2 000g早产儿纯母乳喂养体重增长不理想者，需使用母乳强化剂以满足早产儿追赶生长的需求，母乳量达100ml/（kg·d）时开始添加母乳强化剂。②捐献母乳：有母乳库的医院可根据优先原则给予捐献奶。③早产儿配方乳：无法母乳喂养者，选择早产儿配方乳。

①能量：一般105～120kcal/（kg·d），部分早产儿或有特殊疾病需要提高至110～135kcal/（kg·d）；②主要营养素：蛋白质3.5～4.5g/（kg·d），脂肪4.8～6.6g/（kg·d），碳水化合物11.6～13.2g/（kg·d）。

根据生长曲线个体化判断，如果生长发育未追赶至生长发育曲线第25百分位，则需要强化喂养。强化方式包括母乳添加剂强化母乳或早产儿出院后配方，需定期监测生长发育指标并适时调整个体化喂养方案。

早产儿肠内营养不足或患消化道疾病不能耐受肠内营养时，需通过静脉途径补充输注多种营养素以满足机体代谢及生长发育需求。

①周围静脉：适合短期（<2周）应用，葡萄糖浓度应<12.5%，氨基酸浓度应<3.5%。②中心静脉：常用脐静脉和经外周静脉导入中心静脉置管（PICC）。留置时间相对较长，葡萄糖浓度可达15%～25%，氨基酸浓度可达5%～6%。

①液体量：早产儿起始液量根据胎龄和出生体重的不同，通常为60～100ml/（kg·d）。每天增加10～20ml/kg，直至总液量（包括肠内喂养量）140～160ml/（kg·d）。②热量：80～100kcal/（kg·d）。③葡萄糖：从4～6mg/（kg·min）开始，每日增加1～2mg/（kg·min），最大不超过11～14mg/（kg·min）。全静脉营养时，葡萄糖输注速度≥4mg/（kg·min）。④氨基酸：生后第1天开始使用，选用小儿专用氨基酸。从1.5～2.5g/（kg·d）开始，每日增加1.0g/（kg·d），直至3.5～4.0g/（kg·d）。⑤脂肪乳剂：生后第1天开始使用，选用20%中长链脂肪乳。从1.0g/（kg·d）开始，每日增加0.5～1.0g/（kg·d），直至3.0g/（kg·d）。⑥其他：添加电解质、维生素、矿物质和微量元素。

包括尽早开奶、微量喂养、非营养性吸吮，不轻易禁食，每天肠内营养提供的热卡占总热卡的10%～20%，可减少发生PNAC。诊断时需要注意除外其他如感染、胆道疾病、遗传代谢病等病因。

①熊去氧胆酸（UDCA）：效果比较好，推荐剂量每日10～30mg/kg，分2～3次口服。②还原型谷胱甘肽：保护肝脏合成、解毒等功能，促进糖、脂肪及蛋白质代谢。推荐剂量0.2g/d加入5%葡萄糖液10ml中静脉点滴3小时，连用14日。

一旦怀疑NEC，立即摄腹部正侧位平片，但早期腹部平片多为非特异性肠道动力改变，每隔6～8小时随访腹部平片，观察动态变化。

血常规白细胞增高或减少、血小板减少、C反应蛋白显著升高是NEC病情进展的重要指标。

根据全身表现、腹部表现及X线平片结果，将NEC诊断分为三级：1级为疑似病例，2级为确诊病例，3级为晚期病例。

母乳喂养对预防NEC的效果比较明确，应大力提倡母乳喂养。

感染与NEC密切相关，应积极预防和治疗感染。

给极低出生体重儿预防性口服益生菌制剂，可明显降低NEC发生率，常使用乳酸杆菌和双歧杆菌。

肠内喂养的量和速度不能超过早产儿承受能力，每天评估早产儿病情变化，根据实际情况，随时调整喂养量和速度。早期微量喂养可降低NEC发生率。

（1）禁食：一旦怀疑NEC先禁食1～2日，观察病情发展，对确诊者禁食7～10日，同时胃肠减压。

（2）改善循环状况：中重度NEC多伴有休克，根据血压、末稍循环、尿量等情况，给予扩容，使用血管活性药物。

（3）加强抗感染治疗。

（4）积极支持治疗：全身状况比较差，需要积极支持治疗。

（5）外科治疗：肠穿孔是手术绝对指征，但为时已晚。积极保守治疗后情况恶化、伴低血压和难治性酸中毒、腹部平片存在肠袢固定、门静脉积气、腹壁红肿和腹部触到肿块等，也是手术指征。

医院感染（HAI）是指患者入院48小时后，或出院48小时内发生的感染性疾病。早产儿医院感染发生率高，病情进展快，病死率高，务必高度重视和防控。

对早产儿应根据胎龄体重、病情严重程度、是否已发生感染等情况实行分区管理，对超早产儿保护性隔离，保证每个患儿有合适的空间面积。病房环境保持干净整洁，尽可能降低环境因素导致的感染。

是预防医院感染的关键措施，做好手卫生可使医院感染发生率降低50%，早产儿病房必须建立最严格的手卫生管理制度。

所有仪器设备都必须建立严格的消毒规范，呼吸机和暖箱等仪器每周更换、彻底消毒。

尽可能实行母乳喂养。早产儿奶的配制和喂奶过程的每个环节都应保证清洁无菌，定时更换鼻饲胃管，降低胃食管反流。

严格限制广谱抗生素使用，限制预防性使用抗生素，降低医院感染发生率。

①对需要呼吸支持的早产儿应首选无创通气；②机械通气各项操作应严格执行手卫生和隔离消毒制度；③保证呼吸机及管路连接的清洁无菌；④保持口咽部清洁，防止消化道和上呼吸道及呼吸连接管路的分泌物及液体被吸入肺内；⑤定时更换体位；⑥尽量缩短机械通气时间。

①对置管团队规范培训，建立标准化护理规范；②置管操作严格执行手卫生和消毒措施；③导管置入位置应用透明敷料贴盖，以便局部观察；④导管维护严格执行操作规范，认真记录维护时情况；⑤每天评估导管留置的必要性，一旦不需要立即拔除。

如胎龄<28周、血红蛋白<120g/L，胎龄≥28周、血红蛋白<130g/L，要考虑贫血，应积极防治。

建议早产出生时延迟脐带结扎30～60秒，可减少后期严重贫血及颅内出血的发生，减少输血次数。

尽量减少抽血，每天记录取血量，积极推广微量血或无创检查和监护方法。

从达到经口足量喂养开始（大约生后2～4周）到生后12个月，补充铁剂量，预防剂量1～2mg/（kg·d），治疗剂量4～6mg/（kg·d）。监测血清铁、铁蛋白、转铁蛋白，血清铁蛋白是铁缺乏最敏感的指标。

可用于预防，每次剂量250IU/kg，每周3次，皮下注射或静脉注射，疗程4～6周，使用EPO可减少输血次数，用EPO一周后再给铁剂，先用元素铁2mg/（kg·d），分2次口服，每周增加2mg/（kg·d），至6mg/（kg·d）维持。

对急性贫血，如失血量超过血容量的10%、出现休克表现或Hb<120g/L，应及时输血，输红细胞10～20ml/kg。对慢性贫血，如Hb低于80～90g/L，并出现以下情况之一者需要输血：安静时呼吸>50次/min、心率>160次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加<25g、血乳酸>1.8mmol/L等。

针对ROP病因和危险因素，采取综合预防措施。

（1）积极防治早产儿各种合并症，减少吸氧机会。

（2）规范吸氧，尽可能降低吸氧浓度、缩短吸氧时间、减少动脉血氧分压波动。

（3）积极防治呼吸暂停、酸中毒、贫血，减少输血。

早期诊断ROP最好的办法是建立筛查制度。

胎龄<34周或出生体重<2 000g所有早产儿；出生体重>2 000g早产儿，如病情危重曾经接受机械通气或CPAP辅助通气、吸氧时间较长者。

首次筛查时间为生后第4～6周或矫正胎龄31～32周，根据胎龄、日龄、矫正胎龄不同决定初筛时间，胎龄27～32周应在生后4周接受初筛，胎龄<27周者，在矫正胎龄31周初筛。

采用间接检眼镜或眼底数码相机由眼科医师检查。

根据第1次筛查结果决定随访和治疗方案，随访终点为矫正胎龄42周，且视网膜完全血管化。无ROP病变，隔周随访1次；Ⅰ期病变位于2～3区，隔周随访1次；Ⅱ期病变、急进型后极部，每周随访1次；阈值前病变Ⅱ型，每周随访1次，考虑激光或冷凝治疗；Ⅲ期阈值病变或阈值前Ⅰ型，应在72小时内行激光或冷凝治疗；Ⅳ期病变，行巩膜环扎手术；Ⅴ期病变，行玻璃体切除术。

尽量减少不必要的操作，对各种置管的护理操作要轻柔。快速关闭舷窗的塑料孔，暖箱门的开放只用于主要的操作，避免对暖箱温度和湿度的干扰。

低噪声环境利于新生儿休息和生长，尤其是脑部的生长，目前公认NICU合适的音量为45～50dB，一过性的噪声不可超过65～70dB。如降低监护仪、输液泵及电话的报警声，迅速处理报警；避免在暖箱上放置硬物或在暖箱顶部书写；暖箱附近的交谈要少，声音要低，靠近暖箱时动作要轻。

保持较暗的房间光线，尽量使用非直接光源，暖箱上用盖布遮挡。对于极早产儿，没有证据提示亮光-暗光循环对其有益。减少光源暴露可以减轻应激反应，从而减少脑血流波动。如果必须使用直接光源，应用布遮挡患儿眼睛。

保持头颈部处于中位，在操作时头颈部和身体保持直线，如果新生儿需要处于侧位，头部仍需保持在中位。因极早产儿的呼吸道很短，保持良好的体位可以通畅气道，改善通气效果，尤其是在有呼吸支持的情况下。

新生儿的皮肤起到体温调节的作用，也是抵御毒物和感染的屏障，同时还在水和体液平衡中起到辅助作用，皮肤也是脂肪的贮存器官和绝缘器官。生后1～3日，不用进行常规的洗浴。在体温平稳，循环、呼吸状态稳定时，可用无菌的温水擦拭皮肤上的血渍或沾染的血性羊水。操作前注意皮肤消毒，使用含碘的消毒液，需要用无菌水擦除消毒液。按指南提供湿化。不要擦除胎脂。

鸟巢式护理可营造子宫环境，让患儿有安全感。袋鼠式护理可听到母亲心搏、闻到母亲气味。鸟巢式、袋鼠式护理有利于稳定患儿心率及呼吸，降低呼吸暂停的发生率，改善血氧饱和度，维持体温，睡眠时间更长，体重增长更快，减少热卡的消耗；大脑发育更快速，减少哭闹，生长发育更佳，警觉期时间更长；母乳喂养期更成功，增加母乳喂养的持续时间，降低早产儿相关并发症，降低医院感染发生率，缩短住院时间。袋鼠式护理在婴儿稳定但仍然插管时就可开始，父母和婴儿皮肤-皮肤接触，同时父母依靠在椅子上，调整为舒适坐姿，婴儿以直立或60°趴在母亲/父亲胸前，肌肤相贴；除了尿布外，婴儿是裸体的；可以用父母的衣服、父母的手、毯子覆盖婴儿背部，如果需要，早产儿还可以戴帽穿袜加强保暖。