第二章　转运管理

新生儿急诊是指给予新生儿紧急、适当的处理，以挽救其生命、缩短其病程或维持患儿各系统功能的过程。它的存在保证了新生儿在突发疾病或危重状态时，可在最短时间内得到专业、科学的救治。新生儿急诊主要包括分诊、评估和急诊治疗，由于新生儿各系统发育不成熟，代偿能力差，病情变化迅速，易出现死亡，因此，正确的分诊、迅速评估和及时治疗对挽救危重新生儿和有潜在病情变化的新生儿的生命至关重要。

分诊是指医务工作人员对每一位来诊的患儿所进行的简单迅速的评估，了解患儿的医疗需求，决定患儿就诊的紧急程度，使患儿在适当的时机、恰当的处置区获得适宜的治疗与护理的过程。分诊的目的是合理安排就诊，优先处理危重症患儿，提高抢救成功率，提高急诊工作效率并有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点。

新生儿分诊必须由有工作经验并熟悉新生儿特点的医师或护士完成，在新生儿到达急诊病区后应即刻开始检查体温、呼吸、脉搏和体重，并注意以下急症表现：

患儿存在阻塞性呼吸困难或呼吸暂停、中枢性发绀或重度呼吸窘迫：观察是否有呼吸、气道梗阻、发绀（中枢性发绀）及是否存在严重的呼吸窘迫。

包括患儿手足冰冷，或毛细血管再充盈时间>3秒，或脉搏细速。

包括弹足底或轻抚背部无反应或疼痛刺激无反应，或抽搐发作。

如果存在腹泻或其他脱水情况（如呕吐，或由于精神萎靡和发热等原因导致液体摄入不足），并伴有以下3种症状其中之一：昏睡或昏迷、双眼凹陷、皮肤的回弹速度慢（>2秒）。

新生儿危重评分是20世纪90年代发展起来的评价新生儿病情的方法，对于估计病情严重程度、预测死亡风险、评价治疗效果、指导危重新生儿转运等均有重要意义。1988年，英国4家Ⅲ级新生儿病房创建了婴儿临床危险指数（clinical risk index for babies, CRIB）评分系统，用以评估胎龄≤32周早产儿的死亡率。德国学者通过应用logistic回归对极低出生体重儿（very low birth weight infants, VLBW）预后进行分析，制定了Berlin评分。此后，一些更复杂的评分如新生儿急性生理学评分（acute physiological score of neonates, SNAP）、新生儿急性生理学评分-Ⅱ（SNAP-Ⅱ）、新生儿急性生理学评分围生期补充（SNAPPE）、新生儿危重病例评分（neonatal critical illness score, NCIS）和新生儿治疗干预评分系统（NT-ISS）相继出现。这些评分系统各具特点，在评估疾病的死亡、判断预后中发挥着重要作用。

CRIB评分系统最初在英国4家Ⅲ级新生儿病房使用，用以预测出生体重<1 500g或胎龄≤32周早产儿的死亡率。其项目包括胎龄、出生体重、先天性畸形、生后最初12小时的最大碱缺失、生后最初12小时的适合最低吸入氧浓度、生后最初12小时的适合最高吸入氧浓度6项。评分范围0～23分，分值越高，病情越危重，死亡风险越大。CRIB的主要优点为资料容易收集，每个患儿只需要5分钟就可以计算出分值。另一个优点是CRIB在生后12小时内评估，受治疗效果的影响较小。早期的CRIB评分提示，CRIB对死亡的预测价值较单一的出生体重更高。但也有研究指出，CRIB对院内病死率的预测价值与出生体重基本相同。另外也有报道指出，CRIB同胎龄相似，优于出生体重，对<1 500g的早产儿发生严重IVH有较高的诊断价值。

CRIB-Ⅱ是改良后的CRIB评分，包括胎龄、出生体重、性别、最大BE值、入院时体温5项指标。评分范围0～27分，分值越高，病情越危重，死亡风险越大。除入院时体温易受护理相关因素影响外，其余指标均受治疗的影响小。该评分倾向于评价极早产儿伴体温低下患儿的预后。同CRIB一样，CRIB-Ⅱ亦不能用于病情的动态监测。有研究认为，与CRIB、出生体重、胎龄相比，CRIB-Ⅱ对极低出生体重儿（VLBW）死亡风险的预测并不高。也有研究指出，CRIB、CRIB-Ⅱ预测VLBW医院病死率的能力相近，其研究结果的不一致可能与研究例数、治疗模式有关。另据研究报道，CRIB-Ⅱ与VLBW（体重≤1 250g）的长期（3岁时）神经发育结果明显相关。CRIB-Ⅱ评分能预测主要的神经发育障碍（脑性瘫痪、严重感音神经性听力损失、失明、严重癫痫发作、认知功能障碍）。出生1小时内的CRIB-Ⅱ分值≥13预示主要的神经发育障碍，其敏感度和特异度分别达83%和84%。

新生儿急性生理学评分源自1990年对波士顿的3个新生儿中心的1 643例（其中154例出生体重<1 500g）新生儿的研究，由生命体征、血气指标、外周血象、血生化指标的27个项目组成。具体如下：出生24小时内收集的血压、心率、呼吸、体温、氧分压（PaO ₂）、PaO ₂/FiO ₂比值、PaCO ₂、氧合指数（OI）、血细胞压积、白细胞计数、未成熟中性粒细胞/中性粒细胞比率（I/T比值）、中性粒细胞绝对计数、血小板计数、血尿素氮和肌酐、尿量、未结合胆红素、结合胆红素、钠、钾、离子钙和总钙、血糖、碳酸氢根、pH、呼吸暂停、大便潜血等28个项目，包括每一个系统和部分检验结果。评分范围0～118分，轻度：0～9分，中度：10～19分，重度：>19分。分值越大，病情越危重。根据每一个参数，分别评为0、1、3或5分，该评分可用于任何胎龄的新生儿，但对胎龄比较小的极早产儿和超早产儿的评估敏感性较低，但涉及的指标较多，资料不易获得，使用起来也相对较复杂。SNAPPE是在SNAP的基础上增加了出生体重、小于胎龄儿和5分钟Apgar评分<7三项。由于增加了围生期因素，SNAPPE能够更好地预测病死率，主要应用于美国和加拿大，评分范围0～163分，分值越高，死亡风险越大。SNAP和SNAPPE均是以反映生理状况来预测病死率的。SNAP和SNAPPE评分系统能评估机体许多器官和系统的功能，能够很好地预测患儿的结局和死亡，但其资料的收集要比CRIB评分复杂得多。近来，有关胎盘病理与早产儿出生24小时内危重程度关系的报道指出，有核红细胞升高、胎盘中胎儿血栓性血管病与早产儿出生24小时内较高的SNAPPE分值有相关性。该发现对提前预测早产出现病情会有一定临床价值。

新生儿危重病例评分是2001年发表的国内统一的新生儿危重评分法。内容由两部分组成：

（1）新生儿危重病例评分法。

（2）新生儿危重病例单项指标。

NCIS所包含的10个指标均为NICU中常规检查项目，简便易行。10个指标总分值根据分值>90分为非危重、70～90分为危重、<70分为极危重，将病情严重程度分为3个等级（表2-1）。分值越低病情越重，总分值<70分对死亡预测特异性较高。其中，新生儿危重病例单项指标不能代替新生儿危重病例评分法。以新生儿危重病例单项指标评价病情，危重病诊断准确率高，但同时漏诊率也较高。有报道显示，NCIS对早产儿死亡风险也有很好的预测价值，而与CRIB和CRIB-Ⅱ比较，NCIS的预测准确性更高。与国际公认的SNAP比较，NCIS在判定住院新生儿疾病危重程度上无差异，两者均能准确判断病情。NCIS指标少，且数据收集较容易，推广NCIS更符合我国国情。

NCIS完全可以反映转运新生儿的病情危重程度。在转运指征上，有研究指出：提倡评分<80分（项目齐全则<90分）作为NICU转运指标。对于基层医院无条件开展评分者，可以以新生儿危重病例单项评分作为转运指标。但首次评分应尽可能选择较多的指标，在条件好的医院，仍建议使用10个指标的NCIS。因为首次评分对患儿病情的评估极为重要，与预后相关性高。

虽然SNAP和SNAPE对足月儿和早产儿均适用，但鲜有用于早产儿死亡风险预测的报道。2009年，英国组织的一项以3 268名胎龄在22～32周的早产儿为对象的研究，结果显示CRIB和CRIB-Ⅱ对全部样本病死率预测的ROC（receiver operating characteristic）曲线下面积A（area）值分别为0.92及0.921。分层研究显示，胎龄22～27周早产儿的CRIB和CRIB-Ⅱ的A值分别是0.830和0.807，胎龄27～32周早产儿的CRIB和CRIB-Ⅱ的A值分别为0.839和0.826，显示CRIB-Ⅱ的准确性较CRIB高。新生儿呼吸窘迫综合征是早产儿常见的并发症，SNAP评分结合新生儿呼吸危险评分的急性护理（acute care of at risk newborns respiratory score）可以帮助基层医院医师尽早发现呼吸窘迫的早期征象，作出转院决定。另外在预测早产儿视网膜病方面，虽然较高的SNAPE-Ⅱ评分与早产儿视网膜病的发生存在关联，但用于预测其发病率的准确性过低。SNAPE-Ⅱ还可以较好预测接受腹腔引流后的穿孔性NEC患儿的病死率，引流后评分高者病死率随之增高，与是否接受手术无关。这可以用于指导穿孔性NEC患儿的治疗，但仍需要大量样本的验证。