CT介入治疗学(第3版)
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第11章 CT引导肺小结节定位术

第一节 概述

随着低剂量CT在肺癌筛查中的广泛应用,越来越多的肺小结节,主要是磨玻璃结节(ground-glass nodules,GGNs)被发现,这些肺小结节恶性率为59%~73%,病理上主要是癌前病变、早期的腺癌或者转移瘤。因此肺小结节的早期诊断和治疗是非常重要的。然而,传统的影像学检查如CT或者PET-CT难以定性,传统的经皮肺活检也有较高的假阴性率。
电视胸腔镜手术(VATS)行肺楔形切除术是一种微创、快速、安全的方法来诊断和治疗肺小结节。由于肺小结节体积小或者不实,在VATS术中胸外科大夫难以准确触摸定位,而术前CT引导下小结节定位可显著提高手术准确性与高效性,降低并发症发生率。CT引导下带钩钢丝(Hook-wire)术前定位是最简单常用的定位方法,同时这种方法也成功用于乳腺外科乳腺结节的术前定位。其他的定位方法包括亚甲基蓝染色、硫酸钡剂、碘油、微弹簧圈、放射元素、支气管镜下电磁导航等,这些方法各有优缺点,本章就常用的Hook-wire定位法进行介绍。

第二节 适应证

对于临床发现的胸膜下磨玻璃结节、小结节(如直径<1cm)且高度怀疑为恶性者,在VATS术中不易准确定位,建议行CT引导下Hook-wire术前定位辅助VATS手术。

第三节 禁忌证

1.患者有出血倾向或不能纠正的凝血功能障碍。
2.患者全身衰竭或合并有其他严重疾病。
3.不能合作或咳嗽不能控制的患者。
4.其他情况不能手术的患者。

第四节 术前准备

完善的外科术前查体,确认心肺功能可以耐受手术、无凝血障碍。紧张焦虑的患者给予镇静剂;术前向患者及其家属详细说明检查目的和可能发生的并发症,取得患者配合,并与其签订手术协议书及知情同意书。穿刺前有胸部CT扫描图像,了解病变的位置及与胸膜的关系。
穿刺包,相应型号的定位针,如常用的20G乳腺定位针;注射器、2%利多卡因、纱布、胶带等。

第五节 操作过程

一、术前计划
穿刺前应设计好进针部位、进针角度和进针深度,针道上应避开肋间血管和神经。患者可选择侧卧、仰卧或俯卧位,于大体穿刺区域放置不透X线的栅格,先做CT平扫,在CT显示屏上选择穿刺层面,确定穿刺点;设计穿刺路径,最好垂直胸膜,避开肩胛骨、肋骨及重要的血管;测量进针角度及深度,选择合适长度的定位针,然后在皮肤上标记穿刺点。
二、穿刺定位过程
常规皮肤消毒,铺孔巾,用2%的利多卡因局麻穿刺点,充分麻醉针道,将带钩钢丝逐步穿刺至病变近侧,然后释放钢钩,退出套管针。然后,将皮肤外剩余的金属丝剪断,用纱布覆盖好穿刺点,包扎。复扫CT,观察钢钩和病变的相对位置及有无并发症发生。
三、术后处理
嘱患者保持同一体位,尽快进入手术间进行手术(一般1~2小时以内)。期间观察患者,监测心率、血压、呼吸等生命体征,直至进入手术间。

第六节 并发症及处理

一、疼痛
常于穿刺过程中出现,多能忍受,不需特别处理,术前应充分麻醉穿刺路径,直至胸膜。
二、气胸
少量气胸可密切观察,不予处理,如气胸继续增加,患者症状明显,需吸氧,尽快手术。
三、针道出血
常见的轻度并发症,一般可自限,不需处理。
四、钢钩脱位
指VATS术前及术中钢钩从肺组织中脱离,影响病变的定位。预防:Hook-wire定位后患者维持好体位,不剧烈咳嗽或活动肢体;定位术中钢丝尽量垂直胸膜,避免接触肋骨、肩胛骨等;VATS术中,术中应轻度牵拉钢钩,避免蛮力。

第七节 治疗效果评价

CT引导下肺小结节定位,简单易行,并发症少。据报道其成功率为93.6%~97.6%,并发症中气胸最常见,发生率为7.5%~8%。钢钩脱位最为严重,但发生率很低,为0~6.9%。

第八节 临床应用举例

左肺下叶肺小结节Hook-wire术前定位(图11-8-1~图11-8-3)。病理:浸润性腺癌(图11-8-4)。
图11-8-1 术前胸部CT平扫所见
图11-8-2 CT引导下Hook-wire定位
图11-8-3 VATS术中图像,钢丝位于肺组织内
图11-8-4 病理诊断为浸润性腺癌
(李春海)