近年来，颌面、颈部创伤患者发生气道损伤的比例呈增加趋势，严重气道损伤患者死亡率较高。颌面、颈部创伤患者救治的关键环节之一就是气道管理，二者虽然受伤部位不同，但在气道管理上往往有着共同的特点。患者受伤前即使不存在解剖及生理上的困难气道特征，但创伤可能造成病理上的困难气道（如气道解剖形态的改变），或因忌惮严重的继发损伤（如截瘫）而不能很好地暴露声门，造成实际意义上的困难气道。本病例伤者颌面部毁损严重，局部解剖关系不清晰，给气道管理造成了极大的困难，得益于在急诊第一时间行经皮气管旋切术，保证气道及时开放，为进一步手术治疗赢得了宝贵的时间。

患者女，26岁，已婚。

因“头面部撞击伤后昏迷1小时”于11月19日18：34转入急诊医学部。患者于1小时前乘坐汽车（位于副驾驶座位）在高速公路发生交通意外，头面部被金属护栏断端迎面撞击，导致患者面部及眼部开放性毁损伤，创面出血约1 500ml。左眼球脱出，眼周及颌面部解剖关系不清晰，无法辨认。伤后即出现意识恍惚、躁动不安，无呕吐，无二便失禁。

入科查体：T 38.4℃，P 128 次/min，R 28次/min，BP 84/57mmHg，SpO ₂82%。 神志恍惚，呼之不应，全身多处皮肤挫伤，左侧颌面部（包括鼻、唇、眼眶）皮肤、肌肉及骨组织毁损严重，解剖关系不清晰，出血创面纱布填塞覆盖，左眼球脱出眼眶（图2-1）。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。HR 128次/min，律齐，未闻及病理性杂音。胸腹部未见开放伤，盆腔及双下肢未见淤血及畸形，未见骨擦音及骨擦感。

辅助检查：

11月19日CT：双侧颌面骨多发粉碎性骨折；鼻窦、鼻腔积血；颈6～7棘突骨折；双肺炎症；气管切开插管（图2-2～图2-5）。

实验室检查：

血气分析：pH7.32、PCO ₂34mmHg、PO ₂49mmHg、Lac 4.6mmol/L、BE-3.8mmol/L。

血液分析：WBC 23.2×10 ⁹/L、GR 91.0%、Hb 92g/L、PLT 299×10 ⁹/L。

血生化：CK 1 218U/L、CK-MB 50U/L、BUN 6.14mmol/L、Cr 55.99μmol/L。

1.多发伤（ISS 21）

1.1　颌面部损伤

1.1.1　左侧颌面部毁损伤（AIS 4）

1.1.2　多发颌面骨粉碎性骨折（AIS 3）

1.1.3　左眼球毁损伤（AIS 3）

1.2　颈部损伤

1.2.1　颈椎6～7棘突骨折（AIS 2）

1.3　闭合性胸外伤

1.3.1　双肺挫伤（AIS 1）

2.创伤并发症

2.1　创伤性失血性休克

2.2　Ⅰ型呼吸衰竭

ISS＝4 ²+2 ²+1 ²＝21

120到达现场给予患者颌面部包扎止血、颈托保护后，迅速将其送入急诊抢救区。接诊后急诊创伤团队立即就位，迅速展开对患者伤情的评估及紧急救治：连接心电监护、指脉氧检测、建立静脉输液通路。评估患者颜面部毁损严重，创口出血形成的血块及剥脱组织可能：堵塞气道，造成致命性窒息，应立即开放气道。因患者口鼻处组织结构已完全混乱不清，无法经口鼻行气管插管，为天然的困难气道，立即急诊床旁经皮气管旋切术行气管切开插管，手术顺利，插管立即连接呼吸机辅助通气。开放气道后患者血氧饱和度由来诊的82%上升至100%；心电监测及血气分析结果提示患者存在大量失血导致的低血容量休克，立即给予限制性液体复苏，申请输血；因患者仍有肢体无意识躁动，为配合影像学检查，给予浅镇静+镇痛药物治疗。再次评估患者生命体征，血压恢复至107/65mmHg、P 89次/min、R 21次/min，进入镇静状态。立即完善影像学检查，检查顺利结束返回急诊抢救室。急诊为患者行眼睑挫裂伤清创缝合、眶膈重建修复、口腔颌面大清创缝合术、上颌骨、下颌骨、鼻骨、颧骨骨折复位内固定术、任意皮瓣修复术，术后收急诊重症监护室。

入EICU后给予重症监护，持续呼吸机辅助通气，抗休克、抗感染、营养神经、镇痛、镇静及营养支持治疗；定期换药，预防创面感染；加强翻身叩背吸痰，预防肺部感染、压疮等治疗。

在初次评估中考虑到患者可能存在颈椎损伤，给予颈托保护，避免因检查过程中搬动患者及开放气道、处理创口过程中导致颈椎二次损伤；判断患者颜面部毁损严重，为避免气道堵塞及下一步手术需要决定开放气道，根据患者实际情况选择经皮气管旋切术气管插管，为患者的生命提供最有力的呼吸支持；建立静脉通路后给予限制性液体复苏。

初步完成液体复苏，待生命体征平稳允许短暂离开监护的情况下完成影像学检查，随着化验检查结果回报，进行二次评估，请多学科联合会诊，共同制定下一步治疗方案。最终多学科联合手术，术后顺利收入重症监护室。

患者于11月20日凌晨03：00完成手术后顺利转入EICU，患者在重症监护室住院期间无创伤后继发感染、应激性溃疡、创伤性凝血病等并发症的出现。

11月27日患者病情平稳，一般情况良好，已脱离呼吸机，经气管切开处吸氧。因面部皮肤缺损，创面暴露转至整形科进一步改善面部术区外观。

12月12日行面部外伤清创缝合术。

1月9日行面部清创术、口腔内置物取出术，术后接受抗感染治疗。

本例多发伤患者在整个救治过程中严格遵循严重创伤患者评估流程，使患者得到了及时救治。在初次评估中考虑到了可能存在的颈椎损伤，给予颈托保护，避免因检查过程中搬动患者及开放气道、处理创口过程中导致颈椎二次损伤；考虑到患者颌面部毁损严重，气道管理在患者救治过程中至关重要。在急诊抢救区救治这样的患者面临着时间紧急，患者躁动不配合，技术手段有限等重重困难。得益于近年来急诊科持续不断的规范化急救技术及创伤救治技能培训，使主治医生在第一时间成功地完成经皮气管旋切术，为患者的后续治疗赢得了宝贵的时间并提供了可靠的保障。

颌面颈部创伤患者气道管理存在多种技术方式，常见插管技术有以下几类：直视下经口气管插管、直视下经鼻气管插管、纤维支气管镜引导下经鼻气管插管、颏下插管及气管切开术等。不同插管方式各有优缺点。对于需要进行颌面部骨折修复和固定的患者来说，尽管存在多种可行的气管内插管方式，但其选择更多依赖患者自身状况、医师水平和可利用设备。如无特殊禁忌应避免妨碍手术操作。下颌骨、颧骨弓骨折、口腔严重损伤或气管导管在口腔内不易固定的患者（颅底骨折除外），宜选择经鼻气管插管。颅底、眼眶鼻部、上颌骨、上颌窦手术宜选择经口气管插管。严重的颜面部毁损伤，没有条件行经口鼻气管插管患者同时患者存在严重低氧血症甚至呼吸衰竭、存在气道堵塞导致窒息风险极高的患者应立即行气管切开术开放气道 ^[1-3]。

随着社会发展和科技进步，创伤发病率呈逐年上升的趋势，是40岁以下人群的首位死因，被称为“发达社会疾病”。颌面颈部是人体暴露部位，且难于防护，不论是平时还是战时，都易于损伤，有文献报道口腔颌面部创伤占全身伤的11%～34%。平时以交通伤为主，据统计，在各类交通事故中，颌面部损伤率高达60%。颌面部由于其特殊的解剖生理特点，决定了其损伤和救治的特殊性。既涉及早期生命的抢救，又涵盖后期功能和外形的修复重建。严重颌面部损伤如不能得到及时、正确的专科治疗，容易遗留永久性残疾和心理损害，需要多学科参与、多层次救治，对时间性和专科性都有很高的要求。急性上呼吸道梗阻和大出血是颌面部损伤直接死亡的两个主要原因，每位临床医师都需要重点检查口腔、鼻腔，及早发现、及时处理。该病例为颌面部创伤的急救提供了宝贵的经验，值得我们学习。

颌面部是呼吸道起始端，血供丰富，一旦发生严重创伤，因血凝块等异物、血肿形成、组织肿胀等原因，极易发生上呼吸道梗阻，特别是对意识障碍患者，还存在误吸等风险，是颌面部损伤直接导致死亡最主要的原因。该病例在院内急救时已经出现呼吸困难，结合受伤部位、伤情，已经发生上呼吸道梗阻或潜在风险极大，所以及时进行了气管切开和通气，氧饱和度立即得到改善，为后续的检查和治疗提供了基础和保证。在处理颌面部损伤时要警惕颈椎损伤，该病例在院前急救就进行了颈托固定，避免了院内急救时行气管切开的二次损伤，值得我们学习。

颌面部血供极其丰富，同侧、对侧和颅内外存在多个交通支和侧支循环，有别于身体其他部位，损伤后极易出血导致休克。该患者是全面部开放性损伤，范围广，伤后出现心率加快、血压下降，出血量约1 500ml，已经出现休克，该病例及时进行了纠正，待全身情况稳定后再进行后续的检查、诊断和治疗，体现了创伤急救“抢救-诊断-治疗”的正确救治程序，避免了颠倒抢救与诊断关系的“诊断-治疗”常规错误。由于颌面部毗邻颅脑，在抢救颌面部创伤所致的休克时，特别是患者意识障碍时，我们还应警惕有无颅脑的合并伤，在来不及进行颅脑CT等辅助检查时，一般我们可以通过观察患者意识的变化、瞳孔等临床表现进行综合判断。

我国幅员辽阔、基础设施落后以及创伤发生不可预测、创伤损害的急诊特点，决定了至少90%伤员只能就近首诊。又由于地区间发展不平衡、缺乏专科医生健全的培训制度和准入制度，导致90%以上的专科医生集中在大城市的专科医院和超大型三甲医院内。两个“90%”导致了大量颌面部外伤伤员在首诊过程中只能得到简单的、甚至是不恰当的专科治疗；加上我们对“先救命、后治伤；先全身、后局部”理念的过度强调，在生命体征平稳、全身创伤处理后再处理颌面部创伤，这样极易延缓颌面部伤情，造成完全可以避免的外形和功能的永久性伤害和心理障碍，这也是目前我国创伤救治医疗管理之现状：患者先到哪里就先治哪里，缺乏统一协调总体急救和多学科协作依序救治规范。该患者在全身情况稳定后，进行了多学科的会诊并对颌面部软硬组织损伤进行了及时的处理。

[1]BELL RB.The role of oral and maxillofacial surgery in the trauma care center[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65:2544-2553.

[2]张益.我国口腔颌面创伤外科发展的思考和建议[J].中华口腔医学杂志，2008，4（3）:641-644.

[3]李祖兵，张益，刘彦普，等.口腔颌面创伤外科学[M].北京:人民卫生出版社，2011.