第五节输卵管微小病变的腔镜治疗_生殖医学内镜微创技术-QQ阅读男生武侠网

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第五节　输卵管微小病变的腔镜治疗

输卵管微小病变（subtle distal tubal pathology）为输卵管解剖的细微变化，如输卵管憩室、输卵管伞端粘连、输卵管副伞、输卵管系膜囊肿及输卵管扭曲等，主要通过干扰输卵管的正常蠕动或捡拾卵子而影响正常受孕。输卵管微小病变一般不改变输卵管管腔通畅程度，通过常规输卵管通液或输卵管造影检查很难对其进行诊断。腹腔镜下行亚甲蓝通液，有助于发现输卵管微小病变并进行手术治疗。

输卵管微小病变包括以下几种：①输卵管系膜囊肿（paratubal cysts）或泡状附件，可能使输卵管扭曲、管腔改变或影响输卵管的蠕动；②输卵管黏膜桥（fimbrialagglutination），为输卵管伞口存在一个或多个粘连带形成的黏膜桥，影响捡卵；③输卵管副开口（accessory ostium），在距离输卵管伞末端一定距离处存在异位的输卵管开口，导致输卵管伞端捡到卵子自副开口逃逸；④输卵管副伞（accessory tube），指附着于正常的输卵管外，比正常的输卵管小且可能伴有远端伞的结构；⑤输卵管憩室（diverticulum）为输卵管壶腹部或邻近输卵管伞部的输卵管肌层缺损，仅为浆膜层呈薄壁小囊，输卵管常发生舒张协调障碍，进而影响输卵管对卵子的推送；⑥输卵管扭曲（convoluted oviduct），输卵管发育异常或炎症等导致输卵管浆膜层挛缩或粘连，导致输卵管管腔扭曲，影响卵子的运输；⑦子宫内膜异位症早期病变，表现为腹膜缺损、腹膜透明或红色的水泡、紫蓝色病灶、子宫内膜异位结节等。腹腔液体中细胞因子会影响输卵管的蠕动，导致精卵结合障碍。

一、适应证与禁忌证

（一）适应证

1.原因不明的不孕症患者。

2.子宫内膜异位症的患者。

3.输卵管粘连及输卵管阻塞的要求输卵管疏通的患者。

4.要求自然受孕的患者。

（二）禁忌证

1.盆腹腔严重粘连，影响人工气腹的形成和腹腔镜置入者。

2.全身并发症不能耐受腹腔镜手术者。

3.年龄大于38岁、卵巢功能减退、女方染色体异常或者丈夫精液检查严重异常的患者。

二、方法与技巧

（一）输卵管憩室、输卵管副开口

输卵管憩室在子宫输卵管造影片上可显示为囊袋状膨出（图1-5-1），需与输卵管积水、输卵管扭曲等进行鉴别。输卵管副开口在子宫输卵管造影片中可无特殊表现。腹腔镜下行亚甲蓝通液时，要注意观察输卵管浆膜层有无膨出的憩室（图1-5-2），伞端有无副开口（图1-5-3）。输卵管憩室及输卵管副开口处理方法有两种：

图1-5-1　子宫输卵管造影片显示右侧输卵管远端造影剂堆积，弥散局限

图1-5-2　腹腔镜下输卵管通液见右侧输卵管壶腹部可见两个输卵管憩室

图1-5-3　腹腔镜下见距离伞端1cm处见输卵管副开口，以5-0的可吸收线荷包缝合输卵管副开口，切除多余的黏膜组织

1.荷包缝合切除法：于输卵管副开口或输卵管憩室的基底部用5-0可吸收线荷包缝合浆肌层，抽紧后打结并剪除副开口处管腔黏膜或浆膜，电凝创面。

2.连接副开口伞端整形法：输卵管副开口或输卵管憩室接近伞端小于0.5cm时，则沿输卵管伞端打开直至副开口部分，将两个伞端合并成为一个，5-0可吸收线外翻缝合输卵管伞瓣，行输卵管整形术。

（二）输卵管黏膜桥

单极电钩探查输卵管伞端黏膜情况，发现条带状的输卵管黏膜桥，可用手术钳撑开黏膜桥，用单极电钩自输卵管黏膜桥最薄弱处切开，使输卵管伞端黏膜充分外展，有利于输卵管捡拾卵子（图1-5-4）。切开黏膜出血时，应轻轻电凝止血，避免影响黏膜形态。输卵管黏膜呈多房性粘连或无明显管腔的患者，不宜保留输卵管。

图1-5-4　单极电钩梳理左侧输卵管黏膜见一处黏膜桥，单极电钩自薄弱处切开黏膜桥，使输卵管伞端黏膜充分舒展

（三）输卵管副伞

指附着于正常的输卵管外，比正常的输卵管小且可能伴有远端伞的结构，可能影响到输卵管的蠕动及拾卵（图1-5-5）。推测其可能影响受孕的原因为：卵子在输卵管的运输被延迟；附属输卵管为盲端而延迟；卵子从输卵管开口被运送至附属伞开口后流出；孕卵不能正常的被输卵管运送至子宫。对没有管腔的输卵管副伞，可提起输卵管副伞，用单极电钩自根蒂部切除。对有管腔的输卵管副伞，可用5-0的可吸收线自根蒂部荷包缝合并切除多余的黏膜组织，行输卵管整形术。

图1-5-5　左侧输卵管壶腹部可见一输卵管副伞，输卵管黏膜与管腔不相通，单极电钩自根蒂部予以切除

（四）子宫内膜异位症微小病变

可以表现为腹膜缺损、腹膜透明或红色的水泡、紫蓝色病灶、子宫内膜异位结节等。患者可伴有或不伴有痛经等临床症状，血CA125检查可在正常范围内，少数患者轻度升高。腹腔镜下应仔细探查病变尤其是子宫前后方、骶韧带内外侧、双侧阔韧带等子宫内膜异位症多发部位。输卵管副开口及输卵管憩室也可能是腹膜子宫内膜异位症的一种表现。探查发现异位病灶尽量予以切除，不宜切除的部位可以电凝。腹膜缺损的子宫内膜异位病灶，可在腹腔镜下提起病灶以单极电钩切除，电凝病灶边缘，尤其是腹膜缺损多层凹陷，可能存在子宫内膜腺体组织，造成腹膜缺损及破坏，腹腔液中炎性因子发生改变，从而导致不孕。腹膜缺损子宫内膜异位病灶应与输卵管积水相鉴别（图1-5-6～图1-5-11）。

图1-5-6　子宫输卵管造影显示右侧输卵管造影剂弥散堆积，不能排除输卵管积水的可能性

图1-5-7　腹腔镜下见右侧阔韧带处腹膜缺损子宫内膜异位病灶，右侧输卵管未见积水

图1-5-8　子宫输卵管造影显示右侧输卵管U形扭曲，左侧输卵管S形扭曲，远端造影剂弥散堆积成团，不能排除输卵管积水

图1-5-9　腹腔镜下见左侧阔韧带处腹膜缺损子宫内膜异位病灶，左侧输卵管未见积水

图1-5-10　子宫内膜异位病灶内可见增生的毛细血管及子宫内膜异位结节

图1-5-11　提起腹膜子宫内膜异位病灶，单极电钩予以切除，并缝合腹膜缺损

（五）输卵管系膜囊肿（卵巢冠囊肿）或泡状附件

可能会影响到输卵管的蠕动及拾卵功能。带蒂的泡状附件可直接予以切除。系膜囊肿较大或不带蒂，可用单极电钩予以剥除（图1-5-12），如果剥离面大，可用5-0的可吸收线缝合浆膜层，给予腹膜化。输卵管系膜囊肿超声检查见卵巢外规则低回声，内透声好，应与输卵管积水的超声影像鉴别（图1-5-13）。

图1-5-12　右侧输卵管伞端可见带蒂的泡状附件，单极电钩予以切除，以免影响输卵管的拾卵功能

图1-5-13　右侧输卵管和卵巢之间可见系膜囊肿，影响输卵管的拾卵功能，术前应与输卵管积水和卵巢囊肿鉴别

（六）输卵管扭曲

慢性输卵管炎、盆腔炎性疾病后遗症及输卵管发育异常可引起输卵管浆膜挛缩，致使输卵管走行失常、成角，严重时引起输卵管梗阻，不仅降低输卵管的蠕动功能，还影响了输卵管液的流动，从而引起不孕（图1-5-14）。对输卵管扭曲性不孕患者，采用腹腔镜手术治疗可获得较满意的结果。单极电钩打开扭曲处浆膜层，松解扭曲（图1-5-15）。术毕彻底冲洗盆腔，将防粘连液涂抹于分离粘连的浆膜处，防止输卵管再次粘连扭曲。