第三章　门诊医疗业务信息管理

支撑门诊医疗服务，提高门诊诊疗水平

一、门诊医疗业务信息管理

门诊医疗是医疗服务重要的组成部分，通过门诊医疗，患者一般性、多发性疾病得到诊治，重大疾病得到及时发现。门诊医疗业务运行离不开信息技术的支持，门诊医疗业务信息管理是现代医院信息化建设的重要内容，主要涉及门诊医疗、药事、治疗和医疗协同等业务。目的在于借助现代信息技术支撑门诊医疗活动、优化门诊医疗流程、提高门诊医疗效率、规范门诊医疗行为，为门诊医护人员更科学、高效、安全地开展医疗工作提供技术支持和保障，帮助医院提高门诊诊疗整体水平，为患者提供更到位的门诊医疗服务，提升患者就医满意度。在门诊医疗服务方面，三级医院主要面向疑难性、复杂性疾病；二级医院主要面向常见性、多发性疾病；基层医疗卫生机构主要面向一般性以及诊断明确、病情稳定的慢性疾病。随着新医改的推进，健康服务供给侧改革逐步深入，分级诊疗体系逐渐形成，门诊医疗信息化是促进这些改革的关键技术手段。

二、建设背景

（1）美国。20世纪80年代末期到90年代中期，医院信息化发展重点关注与诊疗有关的信息系统。90年代末期，应用重点开始转向电子病历、计算机辅助决策、统一医学语言系统等方面，特别是医生医嘱录入系统（Computerized Physician Order Entry，CPOE）的应用实现了处方电子化，系统能利用药品知识库自动核查医生处方中潜在的用药差错，避免用药安全事故的发生。近十多年来，互联网等新兴技术快速在医疗领域得到应用，使得医疗服务的场所从医疗机构延伸至家庭、超市、药店，远程医疗和远程监测技术逐渐成为健康服务的重要手段。2018年初，美国食品和药物管理局批准了首个人工智能医疗设备IDx-DR，该设备使用人工智能技术分析摄影头拍到的眼睛图像，分析结果提示医生患者是否患有糖尿病视网膜病变。随着诊断技术智能化的发展，医生的部分工作可以被护士等人员代替，使得患者可以更方便地获得基础诊疗服务。

（2）英国。医疗信息化应用涉及基础医疗、全国医疗保健、辅助医疗、个人保健和移动医疗等领域。在基础医疗方面，2015年国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）各全科诊所均已实现信息化，并逐步实现完全无纸化。在全英国医疗保健方面，自2005年开始建立了快速预约服务、电子处方和医学影像共享系统等一系列全国重点项目，其中电子处方的应用使得处方错误率明显下降。在辅助医疗技术方面，NHS辅助医疗系统如远程医疗，重点关注预防保健、个体需求及患者自我管理等应用。为了更快地适应移动医疗的发展，NHS开发了方便临床管理的APP等一系列移动应用。随着可穿戴式设备、移动医疗的普及，医疗机构医疗服务水平和患者自我管理能力都得到了提升。

（3）日本。电子保健记录及远程医疗建设作为医疗信息化的重点。通过电子保健记录，个人在接受医疗服务时，可将医疗机构获取的保健信息提供给医务人员，从而提高诊断的准确性。同时，既往诊断记录可以减少不必要的重复检查，通过处方的电子交付以及配药信息的电子化，可对处方进行跟踪反馈，提高了医疗服务的便利性和安全性。为了解决某些区域医生短缺、技术落后等问题，推行区域性医疗机构协作，通过远程医疗使偏远地区的患者在家里就可以获得到同质化的医疗服务。

20世纪初，国内医院信息化从以管理信息为主开始向临床信息应用演进，在国家政策和新兴技术推动下，门诊医疗信息化在应用范围、应用技术、建设模式等各方面都取得可喜成绩。

在应用范围上，门诊医疗业务信息管理已从最初的处方、发药等基本事务处理发展至涵盖门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术、药事和医疗业务协同等全方位临床业务应用。门诊医疗业务信息管理实现了门诊医生病历书写、处方处置、检查申请和报告调阅等业务一体化应用，病历书写可共享和引用检查检验、处方处置等各类信息，诊断、药品、检验检查等各类知识库能为门诊诊疗工作提供辅助决策支持。药事信息管理实现了在线合理用药监控、处方审核、处方点评等功能，电子处方与发药机自动对接，药品采用条码标识，形成全过程可追溯闭环管理。在医疗业务协同的方面，多学科协作门诊、远程会诊、远程诊断、分级诊疗等逐步推广。

在应用技术上，“互联网+医疗”催生出医疗服务新业态、新模式，使传统的医疗领域呈现崭新的面貌，互联网医疗服务、远程医疗服务、医疗网络信息平台得到发展。2014年10月，经原广东省卫生计生部门批准，以广东省第二人民医院为依托的广东省首家网络医院正式上线，开始在社区卫生服务中心、农村卫生室、大型连锁药店等地点设立网络就诊点为患者提供医疗服务。2015年12月，浙江省桐乡市政府宣布成立全国首家互联网医院，推出乌镇物联网医院官方网站和手机客户端，为患者提供以复诊为核心的在线诊疗服务。医疗物联网技术和移动通讯技术的结合，可穿戴设备开始用于慢性病患者的血压、血糖等健康指标的监测，有效提高二级及以下医疗机构对慢性病患者的健康管理水平。广东省妇幼保健院、深圳市宝安区妇幼保健院等医疗机构还尝试通过家用胎心AI设备和手机APP对围产期孕妇实现远程健康监测，提高了对孕产妇健康管理和风险预测的能力。人工智能在医疗上的应用也快速发展，福建省立医院等一些三级医院开始引入智能影像诊断、智能导诊、智能语音识别等技术，用于骨龄检测、门诊导诊、门诊语音病历录入等方面，显著提高了门诊医疗工作效率。

在建设模式上，门诊医疗信息管理已从独立系统、本地化部署向基于信息平台、互联网和云计算发展。基于信息平台的门诊医疗信息管理使得门诊医疗各环节，可以随时获取全院级电子病历、患者健康指标趋势分析等信息，还可获得来自临床知识库和大数据分析给予的辅助诊疗支持。在高速宽带网络的支持下，门诊医疗信息管理可以基于互联网和云计算部署应用，这使得集团化医院或其他紧密型医联体内业务性质相同的各成员机构共用一套信息管理支撑体系成为可能。

总体上随着互联网、物联网、大数据、人工智能、云计算等新兴技术的融入应用，国内门诊医疗业务信息管理已经不再局限于医疗事务处理，它在支撑门诊医疗安全、高效运行的同时，也使现代医疗机构门诊医疗业务流程、业务结构得到重塑，推进了门诊医疗服务模式的变革，使得老百姓可以获得更便捷、精准的医疗健康服务。

门诊医疗业务从门诊医生接诊开始，包括疾病诊断、确定诊疗方案等内容，其中诊疗方案包括处方、检查、检验、治疗处置、手术等内容。门诊医疗以门诊医生下达的诊疗方案为驱动而展开，是一个门诊医生与医技、药房、治疗等科室之间的协同作业过程，信息化是这些诊疗业务和协同工作得以顺利、安全运行的技术支撑和保障。

门诊医疗业务对信息化的基本需求主要包括病历记录、检验检查申请和结果调阅、诊断下达、处方开具等信息管理。新时代背景下，患者对医疗服务需求快速增长，医疗业务质量保障更为显得重要，这对门诊医疗业务的信息化有了更高的需求。2017年12月国家卫生计生委、国家中医药管理局发布《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）的通知》（国卫医发〔2017〕73号）要求“医疗机构围绕患者医疗服务需求，利用互联网信息技术扩展医疗服务空间和内容，提供与其诊疗科目相一致的、适宜的医疗服务”，“应用可穿戴设备为签约服务患者和重点随访患者提供远程监测和远程指导”，“利用大数据信息技术为医疗质量控制、规范诊疗行为、评估合理用药、优化服务流程、调配医疗资源等提供支撑；应用智能导医分诊、患者生命体征集中监测等新手段，提高诊疗效率”，“医联体牵头医院建立远程医疗中心，向医联体内医疗机构提供远程会诊、远程影像等服务”。门诊医疗业务对信息化的需求提升到医疗质量与规范管理、远程医疗服务、互联网医疗服务、人工智能应用等层面。

门诊药事服务管理是对门诊医疗服务中所有与药品、药品使用和药学服务相关事务处理，其核心是保证药品质量、临床药物治疗质量和药学技术服务质量，从而保障门诊患者用药安全、有效、经济。门诊药事服务管理包括门诊发药、药师审方、处方点评、抗菌药物管理、基本药物监管、药学信息服务等工作，门诊药事服务管理工作离不开信息技术的支持。医生开具处方时须从门诊药事信息系统实时共享药品和库存信息，下达的处方自动推送到收费处、药房、自动发药机。药事服务管理部门需要借助信息技术支持和保障门诊用药在线监测、抗菌药物管理、审方、处方点评等安全用药管理工作的有效运行。《国家卫生计生委、国家中医药管理局关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）的通知》（国卫医发〔2017〕73号）要求“二级以上医院要实现药学服务全覆盖，临床药师需要利用信息化手段，为患者提供个性化的合理用药指导”。

门诊相关治疗科室根据门诊医生下达的诊疗方案为患者提供治疗服务，包括门诊手术、门诊输液、高压氧、放射、理疗、针灸、康复等治疗项目。随着医疗机构综合改革的深化和医疗科技的发展，更多疾病可以在门诊获得治疗，门诊医疗将为患者提供越来越多的治疗服务，包括开展日间手术、日间化疗、新生儿日间蓝光照射治疗等服务。如何提高门诊治疗服务效率、规范治疗过程管理、提升门诊治疗服务质量、保障患者治疗安全等问题越显得突出，信息化技术就是解决这些管理问题的重要手段。门诊治疗服务管理的信息化要涵盖治疗预约与登记、治疗方案制定、治疗记录、疗效评估、统计分析等方面，实现门诊治疗服务管理信息化不但有助于保障治疗服务效率与质量、推进治疗服务创新，还有利于相关治疗科室与门诊医生的高效联动，门诊治疗服务的信息化管理也极大地推进了医院信息化的进程、提高了医院信息化的应用水平。

三、基本原则

门诊医疗直接面对大量患者，要求信息化应用能够迅速、准确地处理门诊业务，要易于掌握、操作简便、提示清晰、逻辑性强、帮助信息丰富，要保证操作人员以最快速度和最少的击键次数完成工作。

门诊患者耗费时间长，这是患者就医体验度低很重要的一个关键因素，门诊医疗信息化要注重门诊医疗业务流程的优化、简化，建立消息实时交换和反馈机制，提高门诊医生与关联科室之间的协同效率和能力，缩短患者就医耗费时间。

为有效保障门诊医疗业务安全、精准、高效运行，门诊医疗信息化要高度关注医疗业务、医疗信息、医疗管理的融合，在开展医疗业务的同时，要具备智能化医疗管理和信息共享，为门诊医疗提供一体化的应用和管理支持。

四、建设内容

门诊医疗业务信息管理涵盖门诊医疗业务管理、门诊药事信息管理、门诊医疗业务协同、门诊治疗服务管理等内容，以及新兴技术支持下的创新应用。

通过自助机、移动终端以人体图、症状列表等形式提供就诊科室、医生建议。

具备性别选择、成年儿童选择、疾病部位示意与选择、症状列表与选择、科室推荐、专家推荐等。

①自测途径。提供人体图、症状列表等疾病自测途径，在导诊页面显示所选身体结构图，支持正、背面选择，列出身体部位及相应症状供点选。②应用场景。支持自助机、移动终端等应用场景。

根据挂号或预检信息，为患者分配医生或诊室。

信息获取、诊室分配、队列、序号、时间段设置等。

①患者信息获取。支持居民身份证、居民健康卡等身份证件获取个人信息及就诊信息。②患者就诊队列生成。支持手工调整队列次序和诊室分配，支持门诊分诊结果共享。③患者就诊时间生成。

按照《病历书写基本规范》要求，支持病历书写及时、完整、规范。书写内容包括初诊电子病历、复诊电子病历、电子传染病报告、电子出生证明和电子死亡医学证明等。

病历、疾病诊断（ICD-10）、处方、处置录入、信息引用（包含个人身份识别的基本信息、检查检验信息、处方处置信息、知识库等）、智能提醒、模板管理、病历质控、患者就诊完毕去向管理等。

①病历书写编辑器。支持结构化录入及处理、图形图像标注、多媒体调用、医学专用符号及表达式等功能。②患者临床信息调用。直接引用患者基本信息、检验、检查等数据。③临床医学知识库。包括诊断和鉴别诊断库、医学术语库、电子病历模板库、病历质控规则库等，支持历史数据自学习。④医学矢量图。方便医学图像的查看、处理。⑤痕迹保留。支持病历内容历次修改痕迹保留。⑥病历信息智能查询检索。支持病历信息的多角度、多维度分析处理。⑦病历信息共享。按照政府发布或指定的信息标准实现病历信息共享。

实现门诊处方、检查、检验、治疗、手术等处方和处置的全流程管理。

处方和处置的录入、审核、分析等。

①医生权限管理。支持不同级别医生开立相应级别药物、检验检查、治疗方案以及手术等医嘱信息。②处方处置规则知识库。包括药物字典、检验检查字典、手术治疗字典等。③处方处置审核知识库。包括药物过敏、合理用药、医保控费等信息提示。④处方处置信息共享。支持采用政府发布或指定的信息标准实现门（急）诊处方处置信息共享和结构化处理，支持全流程关键节点数据采集和分析。

对检验申请、检查申请、手术申请、治疗申请、病理申请、会诊申请、转诊申请等，实现智能开单、推送、接收、查询、反馈等管理。

申请单录入、申请单与医嘱关键信息交互、医嘱自动生成申请单、病史及疾病诊断信息调用、申请项目智能组合、检查检验危急值推送与提醒、模板管理、条码管理、打印等。

①申请单自动生成。支持根据开立的医嘱自动生成申请单并自动完成申请单的关键信息完整性校验。②患者信息获取。从其他信息系统自动获取申请单相关的患者基本信息、诊断和病史等信息。③检验检查项目知识库及项目智能组合。根据检验检查项目知识库实现申请项目智能组合。④应用界面功能集成。将申请单应用界面集成到医生工作站、护士工作站和医技科室护士登记工作站等系统。

实现诊疗过程能获得完整的检验、检查结果与报告，包括数据、图形、图像、趋势分析等，可随时跟踪检验检查进展情况，能够查阅和引用其他机构的检验检查结果和报告，能够对比历史检验检查结果和其他医疗机构的检验检查结果，为门诊医生临床诊断提供了更为全面的辅助检查信息。

具备检验检查状态、报告提醒、报告调阅、趋势分析、结果引用等。

①信息全面获取。支持检验检查过程闭环展示、报告自动提醒、历史结果趋势分析，并能结合知识库给予辅助诊疗决策支持。②信息智能引用。支持电子病历对检验检查结果的智能引用，支持局部或全部引用。

利用合理用药知识库，实现医嘱自动审查、实时提醒、在线查询，及时发现不合理用药问题。

合理用药知识库管理、智能获取信息（如病历病史信息、疾病诊断信息、医嘱信息、用药信息、过敏信息等）、智能审查、实时提醒等。

①合理用药知识库。支持知识库功能扩展，实现对疾病诊断、过敏原、患者生理或病理状态等基础信息的比对设置。②智能审查提醒。实现对药物医嘱的药物相互作用、配伍禁忌、适应证等的事前学习、事中提醒、事后点评。③合理用药统计分析。对临床医生的不合理用药行为进行回顾性指标分析，具有合理用药的历史回顾分析功能。

将临床路径管理思想引入门诊医疗，按照《临床路径管理指导原则（试行）》，实现疾病规范化的医疗服务。

具备路径定义、路径执行管理、路径评估、变异管理、路径准入退出管理、路径基础设置、路径统计等。

①路径配置。支持可视化路径配置，提供临床路径知识库。②入径管理。确认病人第一诊断，系统自动匹配相关联的路径，同一诊断可对应多条路径，医院可根据病人具体病情况选择相应的路径。

以临床知识库为基础、基于自然语言处理和文本分析，辅助医生确定病情，提高诊疗效率。涵盖临床诊疗指南知识库、临床资料库、合理用药知识库、检验检查知识库等，警示、干预等临床辅助决策支持。

临床知识库管理、策略管理、智能获取信息（如病历病史信息、疾病诊断信息、医嘱信息、检查检验信息等）、智能审查、实时警示或提醒、建议与查询等。

①信息智能获取。支持患者基本信息、疾病信息、医嘱信息、检查检验结果等信息获取。②临床辅助知识库。支持临床决策，包括合理用药、抗菌药使用、医保控费、临床路径、检查检验、临床指南等知识库。③可视化知识库管理。支持诊断规则、治疗方案、合理用药、检验检查结果判定知识库的可视化调整、组合，及历史数据自学习。④诊疗策略管理。支持诊疗方案智能调整、风险实时提示等内容。⑤临床辅助决策支持。运用知识库结合患者临床数据，提出患者诊断和治疗策略建议。

以口腔科、眼科、耳鼻咽喉科、妇产科等临床专科相关业务规范为基础，围绕专科门诊各项内容，支持专科门诊业务的开展。专科病历的建设与管理需要根据医院类型、规模、专科设置、业务开展等内容来确定。

具备专科病历书写、诊断录入、诊疗方案制定、诊疗安排、诊疗预约、科内治疗处置及记录等。

①模板管理。支持病历书写、诊疗方案、诊疗记录模板设置。②结构化录入。支持病历和记录结构化录入。③信息共享。支持病历记录并入全院电子病历。④病历检索。支持数据查询与统计。

实现诊疗、康复过程中的患者随访管理，了解和记录患者对医院服务的评价和治疗效果，包括日常随访、专病随访、护理随访、家庭随访等，满足各类临床业务及科研教学的实际需要。

随访计划、随访量表制定、随访跟踪、随访记录、随访数据与临床数据整合、随访工作量和分析等。

①患者诊疗和随访信息共享。按照政府发布或指定的信息标准实现门诊和住院信息、随访信息的跨系统共享和处理。②随访计划自动生成。按照病种模板自定义随访计划和随访周期，按病种或按科室制定随访问卷。③随访问题及健康教育知识库。④随访服务数据统计分析。应用数据挖掘技术对随访服务进行统计分析。⑤随访跟进服务。利用网络和移动通讯技术实现随访跟进服务。⑥语音识别。将语音转换成随访文本记录。

基于移动医疗终端和可穿戴等设备，结合居民日常健康管理和慢病康复治疗需要，支持院内外疾病信息共享，支撑居民开展自我健康管理。结合患者个体情况和诊疗需要，辅助患者了解治疗内容。

具备移动客户端、设备无线接入、监测预警、数据分析与处置等功能。

①智能健康管理。应用智能健康评估模型，通过院内院外数据的采集和融合，基于大数据分析，开展个性化营养学、身体健康管理、精神健康管理。②疾病风险预测。通过机器学习的方法，支持基于患者遗传信息、环境、职业、饮食等数据，实现癌症、心脏病以及慢性病等疾病风险预测与个性化精准医疗。

实现各药房、自动包药机、自动发药机的发药流程管理以及退药等功能管理，确保用药安全，实现药品的可追溯。

门诊处方审核、门诊药房配发药、退药处理等。

①药房药物管理规则。采用工作流引擎设置发药、退药、药房调剂等的管理流程，建立全院统一的药品管理规则，包括批次、效期、调价、库存等。②基于临床用药知识库的处方审核。利用合理用药、用药监控辅助决策知识库等辅助进行处方审核。③处方信息获取。支持门诊患者用药信息共享。④智能提醒。不合理用药、库存不足等信息的自动提示。⑤药物自动识别。支持条码、二维码、RFID等自动识别。⑥药物追溯功能。支持药物从入库、出库、发药到患者等整个流程的跟踪。

支持药师会诊，实现对药物使用进行咨询、指导与监测，提供个体化给药方案，开展处方审核点评和用药评价。

用药咨询、处方审核点评、用药安全宣教、信息浏览（病历病史信息、疾病诊断信息、医嘱信息、用药信息、过敏信息、检查检验信息等）、药师会诊、药学监护评估、药历管理、药师数字身份认证等。

①合理用药知识库。提供患者用药咨询及用药安全宣教。②处方审核、点评规则。审核处方用药的适宜性，审核过程临床药师实时干预，与医生协同解决用药安全问题。③临床药学评估工具。提供患者药物反应，提供用药建议。④临床药历书写和管理工具。⑤药师数字身份认证。

定期或不定期抽查门诊处方，对抽查样本提供审核和点评功能，以事后审查方式降低用药风险。

处方点评规则设置、处方数据抽取、抽查处方样本点评、处方点评统计、超常处方统计等。

①支持从临床业务信息系统、医院信息平台（数据中心）等处方数据抽取方式。②支持依据知识库进行处方自动点评。③支持向医生发送处方点评反馈信息，提供桌面终端、移动端等消息提醒途径。

对抗菌药物实现分级管控权限设置，监控抗菌药物在临床的使用情况，进行抗菌药物使用的全程干预、警示、评估和点评。

抗菌药物知识库、抗菌药物分级授权、用药效果评估、抗菌药物指标统计等。

①抗菌药物管理知识库。②抗菌药物分级规则和医师处方权限。采用自定义的工作流引擎或者抗菌药物分级规则，制定药品供应目录，明确各级医师的抗菌药物处方权限，设置抗菌药物分级管理流程。③审批提醒。将各分级审批流程植入临床业务系统中，实时提醒医生或上级审批人员及时审批特殊药物。④用药目的管理。对于临床使用抗菌药物的目的进行管控，并能进行差异化管理。⑤围手术期抗菌药物管理。对于围手术期抗菌药物使用独立的管控模式。⑥对抗菌药物指标持续监控。

对医疗机构基本药物的采购、支付、价格、使用等各环节进行监管，开展基本药物临床综合评价。

基本药物采购、支付、报销、使用、价格等环节数据监测，收集基本药物临床使用安全性、有效性、合理性、可负担性、依从性等方面信息。

①基本药物信息共享。药库、药房、临床应用及财务的各环节共享药品采购、价格、使用等信息。②用药监控辅助决策知识库。支持临床合理用药，提高临床用药的安全性、有效性，提供临床用药的持续监管。③智能提醒。对基本药物流通环节，包括采购、支付、价格等信息以及基本药物使用环节中合理用药等信息的自动提示。支持通过有线或无线方式，实现监控信息智能提醒。④数据挖掘分析。支持采用数据挖掘分析工具，针对基本药物使用的安全性、有效性、合理性、可负担性、依从性等要求，实现基本药物临床应用综合评价和监管分析。

利用医嘱、电子病历、临床路径等临床信息，通过多学科诊疗信息的融合，实现多学科诊疗模式的信息化管理。支持多学科会诊、多学科科研等诊疗协作管理。

科室管理、申请管理、协作结果管理、效果评价等。

①支持患者信息共享，包括患者基本信息、费用信息、电子病历、检查检验等信息。②支持消息提醒机制和规则设置，根据多学科会诊需求，基于消息组件生成任务消息，发送给参与各方。③支持会诊级别管理，根据疾病严重程度配置各级别会诊医生，设置会诊申请优先级。④支持通过有线或无线方式，通过桌面终端、移动终端等实现消息提醒。

利用信息化和现代通讯工具，基于居民健康卡及医生电子证照，为患者完成远程病历分析、疾病诊断，进一步确定治疗方案的诊疗方式。

会诊申请、专家会诊、资料调阅、专科诊断、会诊结果下传、会诊评价、示教示范等。

①患者身份认证。通过居民身份证、居民健康卡等身份证件进行认证。②患者病历信息采集。通过电子病历等信息系统共享患者临床信息。③数字音视频处理。支持标准语音视频协议，支持抗干扰、抗噪声处理，支持远程语音视频交互。④视频压缩传输。支持标准视频编解码协议，支持高清图像传输，高效编码传输与保存高清视频数据。⑤远程会诊相关知识库。⑥远程会诊工作量统计分析。

运用通讯、计算机及网络技术，医疗机构邀请其他医疗机构，为本医疗机构诊疗患者提供远程诊断支持。

远程病理诊断、远程医学影像（含影像、超声、核医学、心电图、肌电图、脑电图等）诊断等。

①影像数据采集。设备数据采集标准化，支持与医院所有的医学数字成像和通信接口设备（DICOM和非DICOM接口）影像设备的连接，实现影像数据采集。②影像后处理分析。综合运用计算机图像处理技术、医学知识，将各种医学图像重组处理，得到立体仿真的医学影像。③影像数据标准化处理。支持医学影像一致性输出，应用影像集成模型，确保在不同的输出和浏览环境获得一致性的观察效果，包括胶片、影像诊断工作站等。④影像数据存储归档。存储模式建议采用网络附属存储（NAS）或存储区域网络（SAN）或混合模式。⑤影像数据存储管理系统。实现在线、近线、离线存储。⑥图像压缩。依据政府发布或指定的信息标准，采用无损压缩算法压缩图像。⑦数据加密处理。支持网络传输信息加密，影像数据加密规范化处理，支持国密算法。⑧数据安全管理。远程影像诊断和数据共享服务过程中，数据的采集、处理、存储和传输等应提供必要的安全保护机制，包括身份鉴别、访问控制、匿名化处理等。

按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊，逐步以居民健康卡作为分级诊疗和双向转诊的身份识别依据和信息加载传输载体。

疾病分级管理、疾病信息共享、医疗服务资源管理、权限管理、统计结算、转诊申请、转诊审核、接诊处理、就诊确认、出院反馈、病历资料协同传输、统计查询等。

①分级诊疗信息系统。结合医院自身规模、医院信息化建设现状等因素，依托区域全民健康信息平台或城市大医院主导的医联体、医共体等实现分级诊疗全程管理。②分级诊疗知识库。为分级诊疗临床决策提供支持，包括转诊指征、会诊指征、慢病协同管理指征等。③疾病分级分类模型。根据疾病编码，对各类疾病进行分类，确定疾病级别。

实现患者手术费用的处理、手术通知及安排的流转管理、手术室/麻醉科药品管理。

具备门诊手术预约登记、门诊手术安排、手术信息录入、手术费用录入、手术用品点验、查询统计等。

①基础管理。支持手术协定方和麻醉费用模板、汇总领药。②预约信息提醒。支持通过移动终端等进行预约信息提醒。③身份识别。支持患者身份智能化识别。

实现高压氧治疗、康复治疗、镇痛治疗和放射治疗等业务过程的信息化管理，治疗室可接收从门诊医生开出的治疗申请单，并根据申请单的要求安排或预约患者的治疗项目和时间，并对患者的治疗过程进行管理。

具备治疗预约与登记、治疗方案制定、治疗参数记录、治疗文书编辑、患者反应及疗效评估、查询统计等。

①文书录入灵活性。治疗文书支持结构化录入及处理、图形图像标注、多媒体调用、医学专用符号及表达式等功能。②自动信息获取。支持患者临床信息调用、治疗设备数据自动接入和采集。③预约信息提醒。支持通过移动终端等进行预约信息提醒。④智能化身份识别。支持患者身份智能化识别。

实现患者身份及输液药品的核对、输液全流程管理。

具备登记管理、配药管理、标签管理、输液位置管理、患者身份查对、药品查对、患者呼叫管理等。

①条码化识别。支持条码、二维码、RFID识别。②智能化信息获取。支持临床信息共享、输液进度智能提醒。③知识库支持。提供医嘱校对知识库。④配药管理。支持与静脉药物配置中心对接。⑤移动输液。支持移动输液管理。

实现覆盖日间手术服务的院前、院中、院后全流程信息管理，在入院前开展日间手术的申请、入院宣教、床位及手术或治疗预约，在院中提供手术安排、麻醉、复苏，在院后可开展出院评估、院后随访等服务。

具备日间手术申请、中心登记、手术/床位预约、麻醉评估、中心核对、入院宣教、手术或治疗通知、出院评估、随访管理、统计分析等。

①智能化管理。支持智能可视化管理及知识提醒。②监测预警。支持重点指标监测和预警。③绩效管理。支持绩效考核及质量分析。④预约信息提醒。支持通过移动终端等进行预约信息提醒。⑤医疗业务协同。支持通过双向转诊与基层医疗卫生机构对接。

随着医改工作的全面深化、新兴技术的快速发展，门诊医疗信息化未来将不断提高在创新医疗服务、医疗业务重塑、临床智能应用等方面的应用深度和水平。

远程医疗、健康咨询、健康管理服务全面发展。医疗机构借助先进、成熟的可穿戴智能监测设备，广泛实施对服务对象的健康监测和疾病预测，及时发现健康风险和警示，促进预防医学、健康管理服务的发展，这些监测数据准确性也使得互联网医疗服务更加普及。大部分医疗机构在实体医院基础上，运用互联网技术为患者提供在线常见病、慢性病复诊，在线开具常见病、慢性病处方。

随着我国医药卫生体制改革的深化，区域检验中心、区域影像中心、共享医疗中心等医疗协作体将得到快速发展，门诊医疗呈现多元化发展态势，分散运行的门诊医疗业务会与多个不同的共享机构进行线上对接和业务联动，而信息化将在这方面发挥必不可少的支撑和推动作用，专门用于这些分散式的门诊医疗信息管理的门诊医疗云服务平台将大量出现。

智能化检验检查和疾病检测仪器大量应用，患者在诊前通过这些智能应用得到初步诊断，实现精准分诊。针对健康监测和历史健康数据的智能分析，老百姓的健康问题将得到超前的预测。大数据分析结合全院级多维度医疗知识库体系，为临床诊疗全过程提供高级决策支持。智能信息采集技术的发展不但使得语音识别更为成熟，还可以结合对患者表情、语言和行为的捕捉，自动进行病例库匹配，给出看诊提示，更大程度提高门诊医疗工作效率。

五、建设方法

确定门诊信息化建设标准规范，在整个系统的总体设计、实施中予以贯彻。与数据相关的国家和行业标准已经规定的数据元、数据集、文档标准、信息化互联互通相关标准应予严格执行，以保证建成后对内及对外的信息互联互通和共享；与功能和技术等相关的医院信息化建设应用功能指引、技术指引、建设标准规范等规范性文件在建设与应用时应予以遵循。

门诊服务是医院业务流转的主要源头和动力，具有临床专业性和管理综合性的多方面要求。由于各医院在专科特长、业务发展规划、管理和资源水平等方面有自己的特点，门诊信息化应该确定适合自身特点的可行目标。应分别从患者、医生、分诊人员、管理人员等不同用户立场，从临床、患者服务、质量与安全管理等多个角度，对门诊涉及的主要业务活动进行分别梳理，形成目标一致、流程清晰、信息闭合的业务体系，作为信息化需求分析的基础。

门诊的业务需求功能点很多，相关产品和解决方案也很多。在定义门诊信息化需求时，应以进行数据为核心的信息化需求分析，重点考虑在门诊病历记录、诊断、医嘱、处方、门诊治疗等关键业务活动对数据的采集、处理、存储、展现等方面的功能和性能要求。参照“具体、可测、可行、相关、时间可控”原则（Specific、Measurable、Attainable、Relevant、Time-bound，SMART）进行自顶向下的需求分析和解决方案构建，辅以快速原型法等多种灵活方法，形成完整的信息化需求并纳入需求管理。

门诊信息化应用是一个开放式系统，其运行中将与许多的信息化支持业务产生交互，推荐采用行业主流SOA架构技术、在医院信息平台环境下进行集成架构设计。建设集成方案应结合本院信息资源现状和发展规划，符合国家对医院信息平台的相关规范要求。如医院尚未开展集成信息平台、临床信息中心等集成项目，建议先行制定临床信息化总体规划和专项规划，确定总体架构设计，明确各业务需求及流程规范，按照规划、设计、实施、评估开展医院信息化建设与应用。如医院已经立项且正在建设集成平台等项目，应进行充分的项目间沟通协同，保证门诊信息化应用与医院信息集成平台之间的充分信息共享和技术集成。

信息化建设模式包括主体模式和发展模式两个方面。主体模式分为自主建设、产品集成、运营托管等三种模式。发展模式分为“利旧改造”和“除旧布新”等两种模式。

一般来说，门诊的信息化建设模式应服从于全院的信息化统一建设策略，也需要在建设模式上进行一些探索和创新。应综合考虑本院信息化的可用资源和能力、当前医院门诊业务的信息化支持程度、市场上现有解决方案对本院门诊业务的吻合程度、相关的服务供应商的持续服务能力等情况进行系统化综合评估，选择适合自己的主体模式和发展模式，同时制订完善的风险规避策略。随着市场上独立的门诊信息化产品和相关解决方案的逐渐涌现，以及基于互联网、云计算的信息化运营模式走向成熟，“产品加集成”以及“运营托管”的建设模式占比将逐渐增大。此外，独立于软件开发和系统集成服务、价值导向的第三方咨询也将逐渐赢得市场，包括面向门诊业务的问题和痛点分析、业务流程再造方案，以及大数据或人工智能在门诊的专项规划等等。

在“健康中国”战略和“云大物移智”技术发展背景下，随着互联网+医疗健康服务逐渐普及，未来门诊业务的起点、过程和结束模式都将出现很大变化。门诊业务的起点将无缝衔接个人健康管理和互联网就医咨询服务，缓解分诊压力并提高就医精准性。门诊的诊疗和处置将基于连续的个人健康数据和多种知识库，获得更好的精准性和业务协同性，同时达到更高的业务吞吐量和同质化水平。门诊诊后模式也将延伸到基于患者大数据的医疗协作和健康管理服务，实现与门诊随访、住院、康复等后续业务的协同，构成以患者为中心的健康大闭环。

从患者个体角度看，门诊是医疗服务的源头，也是互联网医疗服务的热点，由非医疗机构提供的“诊前”互联网服务层出不穷。为适应、引导和利用这一热潮，未来医院的门诊信息化可能呈现一种“边建设、边提升”模式。在保证门诊核心系统和关键数据资产可靠、安全基础上，尝试新兴技术带来的去中心化、智能化、模糊性等业务特征，可以在不做过多资源投入的同时达到延伸服务可及性、提升服务体验的效果，实现患者、医院和服务提供商三方共赢。以诊前服务为例。医院可以集成“网上预约”、“导诊机器人”和“智能化分诊”等创新性应用，使其成为实现门诊流程优化、提升患者体验的“外援”。同时，医院也应提供出诊信息、分诊/导诊知识库等信息资源。整个集成和治理过程应包括方案评估、数据集成、业务整合、架构集成、试运行、实际运营等环节，并始终关注医院信息资产安全、架构稳定可靠和患者隐私保护。

六、建设流程

从研发视角，门诊信息化建设的主体流程分为确定建设范围、技术选择、系统设计、系统开发、系统测试、试运行与交付、运维保障等阶段。

由行政部门组织、信息部门配合、门诊相关业务部门支撑，通过调研、分析等活动明确建设范围。主要任务包括业务需求调研、业务需求分析、综合方案编制和可行性论证等，最后形成相关各方认可的需求分析报告和可验证、可条目化的需求规格说明。

由信息部门组织、门诊相关业务部门支撑，承建方主导，通过调研、分析等活动明确主要技术选择。主要任务包括技术调研、方案编制和综合可行性论证等，最后形成相关各方认可的需求规格说明书和技术方案。

由承建方的系统分析师、架构师、设计师主导，按照需求规格文档要求进行细化的技术设计，形成可供工程师进一步实现的功能结构、数据结构和系统结构，以及支撑性的接口对接、系统集成、信息安全、运营保障等技术方案。主要产出物包括概要设计报告、详细设计说明书等。

由承建方的开发、测试、集成工程师主导，运用软硬件设计、测试和集成工具等，将系统设计结果转化到可实际运行的代码、数据和硬件资源。主要活动包括模块设计、代码实现、测试和集成。根据系统开发基础不同，可分为新建式开发和二次开发两种模式。二次开发包括定制化设计、修改和接口实现等。

由承建方的测试工程师主导，将经过集成测试的软件作为整个门诊应用系统的一部分，与系统中其他部分如网络、安全、硬件等系统结合起来，在实际运行环境下进行的一系列严格有效地测试，以发现软件潜在的问题，保证系统的正常运行，并满足用户需求。主要包括功能测试、健壮性测试、性能测试等。

在真实业务环境中、正式运行系统之前进行尝试性运行，以修正系统缺陷、实现与业务的融合。主要活动包括环境准备、试运行方案编制、应急方案编制等。经试运行和验收评审合格的系统，经双方确认后进行所有权交割。主要活动包括验收评审、项目收尾处理、项目总结等。正式交付后的信息系统进入运营维护的新阶段。

由医院信息部门组织，运维服务商执行，对交付后的门诊应用系统进行运行保障和故障维修。运维保障以事件跟踪为主线，以解决IT运维管理中的八大管理问题（流程管理、事件管理、问题管理、变更管理、发布管理、运行管理、知识管理、综合分析管理）为目的。主要活动包括系统级别告警监控、系统变更上线、紧急恢复和定位、业务连续性保障、数据备份维护、性能优化、容量评估扩容、业务工单和订单监控等。

上述建设流程可以构成一个研发视角的“瀑布式”规范建设流程，见图3-26。在实际操作中，可能要根据阶段检查或评审结果进行多次的回溯。

在未来的医院信息化建设模式背景下，除“规划驱动”的自顶向下建设流程以外，还可能越来越多地出现“产品级技术驱动”的建设流程——即由于突破性的技术或产品出现导致的一个包括评估、建设、集成和优化的流程，见图3-27。对于“门诊信息化”这一业务内涵丰富、涉及技术广泛的医院信息化领域，这一混合模式将普遍存在。两种模式的流程融合于统一的医院信息化顶层规划建设流程中。

七、建设关键点

门诊分诊时，能否在较短时间内通过简单的交互将患者匹配到合适的医生，取决于患者对医学知识的掌握程度、分诊人员的专业经验，以及双方分诊过程的沟通效率。但用户的知识、经验和信息获取能力往往个体差异较大，难以形成高效、准确及均等化的分诊服务。建议：①建设供患者使用的移动化智能导诊机器人（软件），提供启发式、交互式导诊服务，减轻就医咨询人员的工作强度，使其能专注于需要人工干预的分诊决策。②建设供分诊人员使用、基于就医大数据的智能化分诊知识库，帮助分诊人员高效、准确提供同质化的分诊服务。

门诊医生需要在尽量短时间内，给出既符合各种业务准则和指南，又考虑个体特征的诊断和治疗方案。医生看诊效果不仅依赖于个体的专业素质，还很大程度上受影响于信息处理能力和候诊人数等环境条件。建议：①基于大数据的智能化辅助诊断和治疗方案选择。嵌入门诊相关信息系统，综合患者个体和院级临床大数据，实现精准化、启发式诊断和带权重的方案推荐，提高医院门诊的同质化水平。②个体大数据可视化呈现。将看诊所需要的各种数据、信息和知识，按照整个看诊过程中不同活动的动态需要进行多维度的可视化（多媒体）呈现，形成诊断树等可保存、可便携的成果，提高看诊效率、减轻工作强度、方便信息共享。

从数据的角度来，门诊不是一个局限于某医院的孤立医疗活动，而是人的健康数据流动过程中的一个“加工站”。限于门诊业务的即时性要求，门诊所产生的数据在一致性、规范性、质量上可能还存在一些问题，需要进行一些后结构化、规范化和语义处理，以便进一步应用于临床和科研。建议建设“门诊数据机器人”产品，实现门诊过程结束后的数据的归一化记录、后续协作共享和形成知识积累和回馈。该功能被门诊主体过程激活但独立于主体过程。通过异步工作方式，衔接大数据采集、清洗、标准化相关的平台服务，提升医院信息平台的数据资源水平。

八、建设注意事项

医院的门诊业务的核心关注点将决定信息化的建设目标设定，决定建设的投入水平和实际效果。核心关注点主要包括对门诊所需信息的深度和广度、门诊质量和安全、门诊的总体效率、门诊的同质化水平等。这些关注点有的是相容的，有的是互相制约的。应根据本院的门诊业务的长远规划和实际发展条件进行恰当选择。可参考下列子目标顺序进行分期建设：①实现门诊核心业务流程的信息化。②实现基于信息平台的门诊相关业务协同。③在新的门诊信息化水平基础上，提高全院信息化的整体效能。④利用信息化手段满足门诊质量和安全管理要求。⑤提高门诊智能化水平，实现业务拓展和服务可达性的提高。

门诊的业务优化和体验改善是一项整体性的系统工程。应突破传统的专业（如医、护、药、技）、级别（三级、二级、基层）和技术（如B端、C端、移动端）分割，对相关信息基础设施（如安全系统）、院内外相关应用系统（如电子病历、临床辅助决策、处方管理、院外随访、居家体质监测等）、公众信息服务（如自助预约挂号APP、就诊提醒服务等）进行统一设计、分解实施和综合集成，达到提升患者体验、减轻医护人员负担、提高门诊业务水平、获得高质量临床信息的多重目标。