第二节　脑脓肿切除术

1.脓肿形成完整而坚固的包膜，且位于非主要功能区者。

2.脓肿比较表浅，易于切除者。

3.脓肿内有异物(碎骨片、弹片等)者。

4.脓肿经穿刺无效者。

5.多房性或多发性脑脓肿。

6.脑腔肿已破溃入脑室者。

7.开颅手术时发现的脑脓肿。

同开颅术的术前准备。术前应使用足量抗生素，以防术后感染扩散。如为非急症开颅，原则上应先控制及处理原发病灶的感染，术前备血。

全麻。躁动不安或不能合作者用全麻，病危或呼吸功能障碍的患者宜用气管内麻醉。

手术操作基本上与脑内囊性肿瘤切除相似。

同颅内肿瘤的手术体位：如颞叶脓肿取侧卧位；额叶脓肿取仰卧位，小脑脓肿取侧卧位或坐位。

大脑半球脓肿作头皮颅骨瓣开颅〔图9-3(1)〕，小脑脓肿做单侧马蹄形切口或直线切口，钻孔后咬去枕骨，形成约4cm×4cm大小骨窗。

开颅后以带线脑棉保护切口，如颅内压很高，应暂不完全切开硬脑膜，先避开重要功能区，选一最近脓肿处的硬脑膜电凝后作一小切口，再电凝该处皮层，用细脑针经电凝处穿入脓肿抽脓〔图9-3(2)〕。待抽出一定数量的脓液，皮层塌陷，颅内压降低后，再按计划完全切开硬脑膜瓣，并将它翻开，穿刺时应注意勿用粗针，以免拔针后针眼溢脓，污染切口，勿完全抽尽脓液，以免脓腔壁闭合而使手术操作困难，或甚至因此找不到脓腔。

切开硬脑膜后探查脓肿情况，如脓肿表浅，可见该处皮层明显苍白、水肿，甚至可见小脓点，血管周围有明显的渗出物，如脓肿较深，则皮层除轻度水肿外无其他异常。穿刺确定脓肿的部位及深度后，选非重要功能区作皮层横切口，切开前应先电凝止血，如脓肿壁已与皮层粘连，而且皮层已明显软化或部分坏死时，则将该处的皮层切除〔图9-3(3)〕。切开皮层后，用两个脑压板分开切口，并用吸引器边吸引边深入脑内，脑压板下应垫脑棉，以减轻脑组织的挫伤并防止感染扩散。分离到脓肿壁时，即可见该处明显变硬，一般脓肿壁为灰白色的胶质组织，较硬。其外有一层白色水肿的脑组织，柔软而易于分离，且血管较少，可沿脓肿壁四周的水肿组织层边吸引边用脑压板分离，如遇有血管则双极电凝或银夹止血〔图9-3(4)〕。

当脓肿壁的浅层分离完毕后，可用镊子提起脓肿，继续用吸引器分离深部，如脓肿很深，分离不便时，可伸入手指沿脓肿壁继续分离，此法适用于脓肿壁较厚者，但必须轻柔，以免损伤过多脑组织或分破脓肿而污染切口。手指分离过程中如触及索状物即系血管，可用双极电凝烧灼后剪断，待完全分离后，可用手指轻轻托出脓肿，脓肿摘除后皮层应明显塌陷。

在整个脑内操作过程中，都应用含抗生素溶液(每100m l生理盐水中含青霉素10万单位、链霉素0.1g或庆大霉素4万单位)冲洗。有些脓肿壁厚薄不均，粘连又重，如术中分破脓肿，应立即吸尽溢出的脓液，缝合破口或用脑棉片填塞破口，反复用抗生素溶液或0.1%苯扎溴铵溶液冲洗伤口，以减少术后感染。在分离脓肿壁过程中，如遇有较重的粘连，应探查清楚是否为多房性脓肿，切勿轻易切断而遗漏脓肿。脓肿摘除后，应以手指轻轻触扪四周脑组织，如有发硬处，则可能为遗漏的脓肿，可进一步用脑针轻轻穿刺，试探有无硬物感。如外伤性脑脓肿内有异物者，应将摘除的脓肿请他人切开检查，看异物是否在脓腔内，并核对于X线片或CT片所见的异物数目。如异物不在脓腔内或数目不符，应在脓肿四周的脑组织内仔细寻找，因为异物既可以包于脓肿之中，也可位于脓肿旁边。如有弹道形成的瘢痕组织，应同时切除〔图9-3(5)〕。

关颅前用含抗生素溶液冲洗手术野，并灌满摘除脓肿后所遗留的空腔。紧密缝合硬脑膜，硬脑膜外置胶皮管引流。放回骨瓣，并缝合骨膜数针以固定，然后缝合帽状腱膜及头皮。

脑脓肿在包膜形成后血液供应甚少，因此术中出血不多，主要应注意脓肿壁穿破、残留多发脓肿及损伤脑功能区。术中分离脓肿壁时应细致、轻巧，沿脓肿周围水肿带进行。如术前行CT扫描，术中应对照CT片上脑脓肿位置寻找多发脓肿；如术前行脑血管造影，应对照血管移位程度及术中脓肿大小推测并寻找多发脓肿。

1.术后应按细菌对抗生素敏感测定的结果选用有效抗生素，一般持续应用至体温正常后1～2周。

2.如术中曾分破脓肿，术后应注意有无炎症扩散或脓肿复发，有条件者应做CT扫描随诊。

3.应用抗脑水肿药物3～4日。

4.引流管于术后48小时左右拔除，并缝合引流口。