第12节 脑脊液检验
考纲要求
①脑脊液检验的适应证及标本的采集与处理；②脑脊液的理学检查；③脑脊液的显微镜检查；④脑脊液的化学和免疫学检查；⑤脑脊液的病原微生物学检查；⑥脑脊液检验的质量控制与临床应用。
复习要点
一、脑脊液检验的适应证及标本的采集与处理
1.脑脊液检验的适应证和禁忌证★
脑脊液（CSF）检验有一定的创伤性，因此临床应用中必须严格掌握其适应证和禁忌证。
（1）适应证
①有脑膜刺激症状者。
②疑颅内出血者、脑膜白血病和肿瘤颅内转移者。
③有原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪者。
④中枢神经系统疾病椎管内给药治疗、术前蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）、造影。
⑤脱髓鞘疾病者。
（2）禁忌证
①有颅后窝占位性病变者。
②颅内压增高、有脑疝先兆者。
③处于休克、衰竭状态者。
④穿刺局部有化脓性感染者。
2.脑脊液标本的采集与处理★★
（1）脑脊液标本的采集 脑脊液存在于脑室和蛛网膜下隙内以及脊髓中央管内的一种无色透明的液体，70%来源于脑室脉络丛主动分泌和超滤形成的液体，30%由大脑和脊髓细胞产生。正常成人脑脊液总量为120～180mL（平均150mL）。腰椎穿刺采集标本，穿刺后应做压力测定，正常脑脊液压力卧位为0.78～1.76kPa（80～180mmH2O），>200mmH2O表明颅内压增高，<60mmH2O表明颅内压降低。分别收集于3个无菌小瓶（或试管）中，每瓶1～2mL，第1瓶做病原微生物学检查，第2瓶做化学或免疫学检查，第3瓶做细胞计数。
（备注：《全国临床检验操作规程》第4版中要求，第1瓶做化学或免疫学检查，第2瓶做病原微生物学检查，第3瓶做细胞计数）。
（2）脑脊液标本采集后的处理 脑脊液标本采集完成后应立即送检，不得超过1h，标本久置可影响检验结果。
①细胞破坏或沉淀，或纤维蛋白凝集成块，导致细胞分布不匀而使计数不准确。
②葡萄糖迅速分解，造成含糖量降低。
③细胞离体后迅速变形乃至渐渐消失，影响分类计数。
④细菌溶解，影响细菌检出率。
二、脑脊液理学检查
1.颜色★★
正常脑脊液为无色透明的液体。当中枢神经系统有炎症、损伤、肿瘤或梗阻时，破坏了血脑屏障，可导致其颜色和成分发生变化。
（1）红色 见于各种出血。穿刺损伤出血者3管标本中第1管为血性，以后2管颜色逐渐变淡，红细胞计数结果也依次减少；离心后上清液呈无色透明。病理性出血者3管标本都呈均匀红色，离心后上清液呈淡红色或黄色，如蛛网膜下隙或脑室出血。
（2）黄色 主要是由出血、梗阻、淤滞、黄疸等引起，见于陈旧性蛛网膜下腔出血或脑室出血，椎管梗阻（如髓外肿瘤、吉兰-巴雷综合征），化脓性脑膜炎，重症结核性脑膜炎，重症黄疸（如胆红素脑病、新生儿溶血病）等。
（3）乳白色或灰白色 常见于化脓性脑膜炎（白细胞增加）。
（4）淡绿色 常见于铜绿假单胞菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌性脑膜炎。
（5）褐色或黑色 常见于脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤。
2.透明度★★
正常脑脊液为清晰透明的液体，病毒性脑炎、神经性梅毒等脑脊液也可呈透明外观。脑脊液的透明度与其所含的细胞数量和细菌多少有关，脑脊液中白细胞增多（>300×106/L）或含大量细菌、真菌等呈浑浊，结核性脑膜炎常呈毛玻璃样微浑，化脓性脑膜炎常呈明显脓样浑浊，穿刺损伤性脑脊液可呈轻微的红色浑浊。
3.凝固性★★
正常脑脊液静置12～24h后不形成薄膜、凝块和沉淀物。脑脊液形成凝块或薄膜与其所含的蛋白质有关，脑脊液内蛋白质超过10g/L时可出现凝块、薄膜或沉淀。化脓性脑膜炎的脑脊液在1～2h呈块状凝固，结核性脑膜炎的脑脊液在12～24h呈薄膜或纤细的凝块。蛛网膜下隙梗阻时，远端的脑脊液蛋白质含量常高达15g/L，脑脊液呈黄色胶冻状。
4.比重★
脑脊液比重为腰椎穿刺为1.006～1.008，脑室穿刺为1.002～1.004，小脑延髓池穿刺为1.004～1.008。脑脊液中的蛋白质含量增高和细胞数量增加的疾病，其比重均增高，常见于中枢神经系统感染、神经系统寄生虫病、脑肿瘤、脑血管病、脑出血、脑退行性变和神经梅毒等。
三、脑脊液显微镜检查
1.细胞计数与分类计数★★
（1）检测方法
①直接计数法 清亮或微浑的脑脊液标本，可直接显微镜计数细胞总数，或稀释后计数。该方法简单、快速，但准确性差，分类困难，误差较大。
②涂片染色分类法 该方法细胞分类详细，结果准确可靠，尤其是可以发现异常细胞如肿瘤细胞，因此，推荐使用此法，但不足之处是操作较复杂、费时。
③血细胞分析仪法 该方法可直接进行脑脊液细胞总数和白细胞分类计数，操作简单、快速、可自动化。但有凝块的脑脊液标本容易使仪器发生堵孔，故不推荐使用。
（2）质量控制
①细胞计数 标本采集后应在1h内进行细胞计数；标本必须混匀后方可进行检查。
②校正与鉴别 穿刺损伤血管可引起血性脑脊液，白细胞计数结果必须校正，以消除因出血带来的白细胞；应注意白细胞、红细胞与新生隐球菌的鉴别，新生隐球菌不溶于乙酸，加优质墨汁后可见未染色的荚膜，白细胞也不溶于乙酸，加酸后细胞核和细胞质更加明显，而红细胞加酸后溶解。
③检查方法 采用涂片染色分类法进行白细胞分类计数；白细胞直接计数法的试管与吸管中的冰乙酸要尽量去净。
④染色固定 涂片染色分类计数时，离心速度不能太快，涂片固定时间不能太长，更不能高温固定，以免使细胞皱缩，影响检验结果。
（3）参考值 成人脑脊液无红细胞，白细胞为（0～8）×106/L，主要为单个核细胞，单个核细胞中的淋巴细胞与单核细胞之比为7∶3。
（4）临床意义 脑脊液白细胞达（10～50）×106/L为轻度增高，（50～100）×106/L为中度增高，>200×106/L为显著增高。感染性疾病脑脊液细胞病理学变化分三个时期，即急性炎性渗出期呈粒细胞反应；亚急性增殖期呈激活淋巴细胞或单核-巨噬细胞反应；恢复期呈淋巴细胞反应。
①化脓性脑膜炎 急性期变化最突出，持续时间最长，脑脊液细胞数显著增高，以中性粒细胞为主。
②病毒性脑炎 亚急性期出现较早，持续时间较长，脑脊液中细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主。
③结核性脑膜炎 脑脊液细胞数可增加，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。患者多在发病数天后才来就诊，因此，首次腰穿时，脑脊液中往往以淋巴细胞为主。
④真菌性脑膜炎 以新型隐球菌脑膜炎最常见，细胞总数可轻度升高，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。
2.细胞学检查★
近年来，常用玻片离心法、沉淀室法、微孔薄膜筛滤法、纤维蛋白网细胞捕获法等方法收集细胞，并进行染色。常用的染色方法如吉姆萨染色、PAS染色、POX染色、脂类染色法、硝基四氮唑蓝（NBT）染色法等，主要检测脑脊液壁细胞、肿瘤细胞和污染细胞。
四、脑脊液化学与免疫学检查
1.蛋白质★★
（1）定性检查 脑脊液蛋白质定性检查的主要方法有Pandy试验、硫酸铵试验和LeeVinson试验。
①Pandy试验 操作简单，需要的标本量少，结果观察较为明确，此法临床实验室最常用，但易出现假阳性。
②硫酸铵试验 包括Ross-Jone试验和Nonne-Apelt试验，操作较复杂，不如Pandy试验敏感，但特异性高于Pandy试验，一旦试验阳性，其诊断价值较大。
③Lee-Vinson试验 并非鉴别脑膜炎的特异性试验，仅在实验室条件较差时考虑应用。
（2）定量检查 主要利用比浊法、染料结合比色法和免疫学方法检测脑脊液蛋白质含量，其中常用的方法为磺基水杨酸-硫酸钠比浊法。
①浊度法 如磺基水杨酸-硫酸钠浊度法，重复性差，影响因素较多，但因操作简便，结果对临床有诊断意义，故仍为大多数实验室采用。
②染料结合比色法 如考马斯亮蓝法，操作快速、灵敏度高、标本用量少、重复性好，但该法要求高、线性范围窄。
③免疫学方法 标本用量少，但对试剂要求高。
（3）质量控制
①滴管和试管不洁净、苯酚不纯、穿刺出血易出现假阳性。
②室温<10℃、苯酚饱和度减低可引起假阴性。
③人工配制含球蛋白的溶液作阳性对照，可在正常脑脊液或配制与正常脑脊液基本成分相似的基础液中加不同量的球蛋白。
（4）参考值
①定性试验 阴性。
②定量试验 腰椎穿刺蛋白含量为0.20～0.40g/L，小脑延髓池穿刺蛋白含量为0.10～0.25g/L，脑室穿刺蛋白含量为0.05～0.15g/L，蛋白商为0.4～0.8，白蛋白指数为7×10-3。
（5）临床意义 脑脊液蛋白质含量增高是血脑屏障功能障碍的标志，可见于中枢神经系统的感染、梗阻和出血等多种疾病。由于脑脊液白蛋白只来自血清，因此白蛋白指数更能反映血脑屏障完整性。蛋白商反映了脑脊液球蛋白与白蛋白的比例变化，蛋白商减低提示脑脊液白蛋白含量增高，见于化脓性脑膜炎急性期、脊髓压迫症、脑肿瘤等；蛋白商增高提示脑脊液球蛋白含量增高，见于多发性硬化症、脑脊髓膜炎、神经梅毒、亚急性硬化性全脑炎等。
2.葡萄糖★★
（1）检测原理 脑脊液葡萄糖含量为血糖的50%～80%（平均60%），其高低与血糖浓度、血脑屏障的通透性、携带运转系统的功能、葡萄糖的酵解程度有关。常采用葡萄糖氧化酶法和己糖激酶定量法检测脑脊液中的葡萄糖。
（2）参考值 成人腰穿脑脊液为2.5～4.4mmol/L；小脑延髓池脑脊液为2.8～4.2mmol/L；脑室脑脊液为3.0～4.4mmol/L。
（3）临床意义
①葡萄糖减低 常见于细菌性脑膜炎和真菌性脑膜炎、脑寄生虫病、神经梅毒、脑肿瘤、低血糖昏迷或胰岛素过量所致的低血糖状态。
②葡萄糖增高 常见于糖尿病或静脉注射葡萄糖、新生儿及早产儿、脑或蛛网膜下腔出血所致的血性脑脊液、病毒性脑膜炎或脑炎及急性颅脑外伤、中毒、缺氧、脑出血等所致下丘脑损伤等。
3.氯化物★★
（1）检测原理 氯化物定量检验方法有硝酸汞滴定法、电量分析法、离子选择性电极法和硫酸汞比色法，其中临床上常用的是电极法。脑脊液氯化物的浓度受以下因素的影响。
①血液氯化物的浓度 脑脊液中蛋白质含量较少，为了维持脑脊液和血浆渗透压的平衡（Donnan平衡），氯化物含量为血浆1.2～1.3倍。
②酸碱度 酸性条件下氯化物减低，碱性条件下氯化物增高。
③垂体-间脑病变 氯化物代谢障碍。
④脑膜的炎性渗出和粘连 化脓性或结核性脑膜炎时炎性渗出和粘连较明显，一部分氯化物附着于脑膜，此时脑脊液氯化物减低。
（2）参考值 成人为120～130mmol/L，婴儿为110～130mmol/L，儿童为111～123mmol/L。
（3）临床意义 脑脊液中的蛋白质含量较少，为了维持脑脊液和血浆渗透压的平衡（Donnan平衡），正常脑脊液氯化物含量比血浆高，为血浆的1.2～1.3倍。
①氯化物减低 主要见于化脓性、结核性和隐球菌性脑膜炎，特别是结核性脑炎氯化物显著减少。值得注意的是，脑脊液中氯化物含量低于85mmol/L时，有可能导致呼吸中枢抑制而出现呼吸停止。
②氯化物增高 主要见于尿毒症、肾炎、心力衰竭、病毒性脑膜炎或脑炎。
4.酶学★★
正常脑脊液中含有多种酶，其活性远低于血清。血脑屏障通透性增高、各种原因引起的脑组织损伤、脑肿瘤、颅内压增高等均可导致脑脊液各种酶活性增高。
（1）肌酸激酶（CK） 增高见于中枢神经系统感染（以化脓性脑膜炎最明显）、脑出血、蛛网膜下腔出血、进行性脑积水、继发性癫痫、脱髓鞘病。
（2）乳酸脱氢酶（LDH） 增高见于脑组织损伤、感染，细菌性脑膜炎，同工酶以LDH4和LDH5为主，有利于与病毒性脑膜炎的鉴别。
（3）天冬氨酸氨基转移酶（AST） 增高见于脑血管病、脑萎缩、中毒性脑病、颅脑外伤、中枢神经系统转移癌等。
（4）腺苷脱氨酶（ADA） 增高主要见于结核性脑膜炎，可用于结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断。
（5）溶菌酶（Lys） 增高见于化脓性和结核性脑膜炎，以结核性脑膜炎增高尤为明显。
5.酶学★
（1）髓鞘碱性蛋白（MBP） 髓鞘碱性蛋白是组成中枢神经系统髓鞘的主要蛋白，是反映神经细胞有无实质性损伤，特别是髓鞘脱失诊断的灵敏指标。正常脑脊液MBP<4μg/L。MBP是多发性硬化症病情活动的指标，90%以上多发性硬化症的急性期表现为MBP明显增高，50%慢性活动者MBP增高，非活动者MBP不增高，MBP增高亦可见于神经梅毒、脑血管瘤、颅脑外伤等。
（2）谷氨酰胺 脑脊液谷氨酰胺可反映脑组织氨的含量，正常脑脊液谷氨酰胺为0.4～0.96mmol/L，约为血中氨含量的1/3，主要用于肝性脑病的诊断。晚期肝硬化患者脑脊液中谷氨酰胺的含量明显增加，肝性脑病患者可高达3.4mmol/L以上。
（3）乳酸 正常脑脊液乳酸为1.0～2.9mmol/L。细菌性脑膜炎，如化脓性、结核性脑膜炎，由于细菌分解葡萄糖产生乳酸导致其含量增高，pH值下降，而病毒性脑膜炎则在正常范围，因此对二者有鉴别诊断作用。
五、脑脊液病原生物学检查
1.细菌学检查★
（1）显微镜检查 脑脊液涂片常采用革兰染色或碱性亚甲蓝染色检查致病菌。革兰染色用于检查肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、链球菌等；碱性亚甲蓝染色用于检查脑膜炎球菌。若怀疑为结核性脑膜炎，常釆用抗酸染色；新生隐球菌检查常采用印度墨汁染色法。
（2）细菌培养 主要适用于脑膜炎奈瑟菌、葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等。同时也要注意厌氧菌、真菌的培养。
（3）结核杆菌检查 结核杆菌感染时，可采用最简便、灵敏度高的ELISA检测此抗体。PCR检测是目前检查脑脊液中结核杆菌最敏感的方法。
（4）梅毒螺旋体检查 梅毒螺旋体检查首选灵敏度、特异性均很高的螺旋体荧光抗体吸收试验（FTA-ABS）；其次选用性病研究实验室玻片试验（VDRL），现在多使用快速血清反应素试验（RPR）作为筛检，梅毒螺旋体微粒凝集试验（TPPA）作为梅毒确诊试验。
2.寄生虫检查★
（1）脑脊液涂片检查 可发现肺吸虫卵、血吸虫卵、弓形虫、阿米巴滋养体等。
（2）脑囊虫检查 脑囊虫补体结合试验诊断囊虫病的阳性率可达88%；致敏乳胶颗粒玻片凝集试验诊断囊虫的符合率为90%；ELISA法对诊断囊虫病具有高度特异性。
六、质量控制与临床应用
1.质量控制★
为了给临床诊断提供准确的依据，必须严格质量控制，以保证结果的准确性。
（1）规范操作规程 脑脊液检查应统一操作规程，采用标准化的检验方法，并定期检查各种试剂的质量及仪器性能。脑脊液细胞计数和分类计数的室内质量控制包括以下两方面。
①严格操作规程，控制各种影响因素。
②白细胞分类采用染色分类法，采用玻片离心沉淀法或细胞室沉淀法收集细胞。
（2）设立阳性和阴性对照或质控物
①脑脊液化学和免疫学检验应选择灵敏度和特异性高、操作简便的方法。
②对于定量检验，可使用定值的质控物伴随常规检验做室内质控，以减少结果的误差，提高检验结果的可靠性。
③对于定性检验，为防止假阳性和假阴性结果，每次都应做阳性和阴性对照，以保证结果的可靠性。
2.临床应用★★
脑脊液常规检查项目有脑脊液压力、细胞总数测定、细胞分类、脑脊液/血浆葡萄糖比值测定、蛋白质测定。而特定检查项目有病原体培养（细菌、病毒、结核杆菌检测）、染色（革兰染色、抗酸染色）、真菌和细菌抗原检测、细胞学检查、蛋白质电泳等。
（1）鉴别诊断中枢神经系统感染性疾病 脑膜炎或脑炎的患者，通过检查脑脊液压力、颜色，并对脑脊液进行化学和免疫学、显微镜检查；细菌性和病毒性脑膜炎的鉴别诊断，可选用LDH、ADA、溶菌酶等指标。
（2）鉴别诊断脑血管疾病 穿刺损伤出血还是脑出血、蛛网膜下腔出血的鉴别，若第1管脑脊液为红色，以后逐渐变清，则多为穿刺损伤出血；若脑脊液为均匀一致的红色，则可能为脑出血、蛛网膜下腔出血；若脑脊液为无色透明，则多为缺血性脑病。还可选用LDH、AST、CPK等指标诊断或鉴别诊断脑血管病。
（3）辅助诊断脑肿瘤 脑肿瘤患者脑脊液中单核细胞增加、蛋白质增高、葡萄糖减少或正常。若白血病患者脑脊液发现白血病细胞，则可诊断为脑膜白血病。脑脊液涂片，免疫学检查，β2-MG、LDH、溶菌酶等指标有助于肿瘤的诊断。
（4）诊断脱髓鞘病 脱髓鞘病是颅内免疫反应活性增高的疾病，其中多发性硬化症是其代表性疾病。除了常规检查外，MBP、免疫球蛋白、AChE等检查也有重要诊断价值。
（5）脑或脑膜疾病 脑或脑膜疾病患者，脑脊液的理化性质均会发生相应的改变，有利于其诊断和鉴别诊断，常见脑或脑膜疾病的脑脊液检验结果（表1-20）。
表1-20 常见脑或脑膜疾病的脑脊液检验结果
考题回顾与同步练习
【例1】脑脊液标本采集的禁忌证为
A.不明原因的抽搐或瘫痪 B.疑有颅内压升高 C.手术前麻醉、造影 D.中枢神经系统肿瘤 E.中枢神经系统疾病需椎管内给药
【例2】脑脊液检查的适应证应除外
A.有脑膜刺激症状 B.疑有颅内出血 C.有脑疝先兆者 D.疑有脑膜白血病 E.有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状及体征而考虑为中枢神经系统疾病时
【例3】脑脊液标本的采集错误的是
A.以腰穿最为常见 B.颅内压升高时忌穿刺 C.采集的标本应立即送检 D.穿刺后不需要做压力测定 E.颅后窝有占位性病变的不宜采集
【例4】脑脊液采集后完成检验的时间应在
A.1h内 B.2h内 C.3h内 D.4h内 E.5h内
【例5】脑脊液检验，采集的第3管一般用于
A.微生物学检查 B.免疫学和化学检查 C.寄生虫检查 D.病理学检查 E.细胞计数和理学检查
【例6】脑脊液出现浑浊现象，白细胞数应超过
A.100×106/L B.150×106/L C.200×106/L D.250×106/L E.300×106/L
【例7】脑脊液标本外观呈褐色常见于
A.髓外肿瘤 B.吉兰-巴雷综合征 C.化脓性脑膜炎 D.脑膜黑色素瘤 E.结核性脑膜炎
【例8】正常脑脊液的pH波动范围是
A.5.31～6.34 B.6.34～7.31 C.7.31～7.34 D.7.31～8.34 E.6.31～7.31
【例9】脑脊液抽出后1～2h有明显的凝块或沉淀出现，则首先考虑为
A.化脓性脑膜炎 B.脊髓灰质炎 C.结核性脑膜炎 D.蛛网膜下腔阻塞 E.穿刺出血
【例10】CSF采集后放置时间过久，可出现以下变化，但除外
A.细胞破坏 B.细胞变形 C.细菌溶解 D.细胞消失 E.葡萄糖含量升高
【例11】脑脊液白细胞数明显升高多见于
A.病毒性脑膜炎 B.脑瘤 C.脑出血 D.结核性脑膜炎 E.化脓性脑膜炎
【例12】结核性脑膜炎CSF检验的特点为
A.有明显凝块 B.葡萄糖含量增高 C.蛋白含量正常 D.氯化物含量明显降低 E.早期以单核细胞增高为主
【例13】关于CSF，哪项说法不正确
A.存在于脑室及蛛网膜下腔 B.是血浆的低蛋白产物 C.无色清晰透明液体 D.主要由脑室脉络丛产生 E.CSF蛋白质主要为球蛋白
【例14】脑脊液的形成部位主要是
A.第三脑室 B.脑组织 C.脊髓蛛网膜 D.中脑导水管 E.脑室脉络膜丛
【例15】脑脊液呈黄色胶冻状见于
A.结核性脑膜炎 B.化脓性脑膜炎 C.病毒性脑膜炎 D.蛛网膜下隙梗死 E.黑色素瘤
【例16】新鲜脑脊液浑浊最常见的原因是
A.含大量细胞 B.含大量细菌 C.含大量真菌 D.含大量蛋白质 E.含大量的凝血因子
【例17】下列疾病脑脊液的pH值下降最为明显的是
A.病毒性脑膜炎 B.结核性脑膜炎 C.乙型脑炎 D.化脓性脑膜炎 E.新型隐球菌性脑膜炎
【例18】下列疾病脑脊液中葡萄糖含量增高的是
A.低血糖症 B.化脓性脑膜炎 C.结核性脑膜炎 D.真菌性脑膜炎 E.蛛网膜下腔出血
参考答案
1.B 2.C 3.D 4.A 5.E 6.E 7.D 8.C 9.A 10.E 11.E 12.D 13.E 14.E 15.D 16.A 17.D 18.E