第三节　脊柱脊髓的解剖学名称和术语

脊柱是背部中线骨骼的统称，由7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎、1块骶骨（刚出生时5块）和1块尾骨（可分为4块）借韧带、关节及椎间盘连接而成（图2-7，图2-8）。脊柱的长度，3/4由椎体构成，1/4由椎间盘构成。在正常情况下，脊柱有4个弯曲，即颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骶椎后凸。脊柱上端承托颅骨，下联髋骨，中附肋骨，内部有纵行的椎管容纳脊髓。脊髓是中枢神经系统的低级部分，发出31对脊神经分布到四肢和躯干，同时也是神经系统的初级反射中枢。脊髓表面有6条纵行的沟裂：前正中裂、后正中沟、前外侧沟（2条）、后外侧沟（2条）。另外，在颈髓和胸髓上部，后正中沟与后外侧沟之间均有1条浅沟，称后中间沟，为薄束和楔束表面的分界标志。

一、脊柱脊髓的一般名称

【脊髓节段】　脊髓分31个节段：颈髓8节、胸髓12节、腰髓5节、骶髓5节和尾髓1节。脊髓节段与椎体的对应关系：成人颈1～4脊髓节段对应颈1～4椎体；颈5～8和胸 1～4脊髓节段，对应同序数的上1个椎体；胸5～8脊髓节段，对应同序数的上2个椎体；胸9 ～ 12脊髓节段，对应同序数的上3个椎体；腰1～5脊髓节段与胸10～11椎体相对应；骶1～5和尾1节段与胸12、腰1椎体对应（图2-7）。

【颈膨大】　指脊髓上部粗大的一段，相当于颈4～胸1节，以颈6节最粗。由其内部的细胞和神经纤维较多所形成，与上肢劳动功能有关。

【腰骶膨大】　指脊髓下端的粗大部分，位于腰1～骶3节，是发出支配下肢神经的部位。

【脊髓圆锥】　指脊髓下端逐渐变细呈圆锥状，主要包括骶3～尾节。位于腰膨大以下，下续终丝。脊髓圆锥下极位于胸12～腰1椎体水平之间，多数在腰1椎体平面。腰椎穿刺一般应在圆锥以下部位进行。

【椎体】　是椎骨负重的主要部分，呈短圆柱状，内部充满松质，表面的密质较薄，上下面粗糙。

【椎弓根】　起于椎体后上部，短而厚，呈弧形，与椎体、关节突和椎板融为一体。椎弓根是椎间孔的组成部分，其上面有一较浅的上切迹，下面有一较深的下切迹。

【椎间孔】　由椎上切迹和椎下切迹构成，是节段性脊神经出椎管、供应椎管内结构的血管及神经进入椎管的门户（图2-8B）。

【椎管】　是由游离椎骨的椎孔和骶管连成的中空骨管，上接枕骨大孔，下达骶管裂孔，主要容纳脊髓，以及脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织（图2-8B）。

【椎板】　连于椎弓、上下关节突、横突及棘突之间的骨板，位于椎管的后壁，两侧对称。

【钩椎关节】　1834年，Rathke首先发现了钩突这一解剖结构，为颈椎上面后外侧缘的骨性隆突；1858年，德国解剖学家Von Luschka提出“椎体间外侧半关节”这一概念，后被称为Luschka关节或钩椎关节。钩突位于颈3～7椎体终板的外侧缘，可包括胸1～2椎体，4岁左右时开始向上生长并形成骨性突起。钩椎关节为钩突与上位椎体下面斜坡（唇缘）相吻合而形成一个假性关节，功能为：①限制椎间盘向侧方突出；②维持颈椎活动度；③维持颈椎稳定性。在颈椎退变过程中，由髓核脱水、椎间盘高度丢失等因素导致钩突与上位椎体的直接接触面积增大或承载压力变大，因而在钩突周围出现骨赘，即骨质增生，可压迫脊神经或椎血管，在颈椎外科有重要意义。

【椎体终板】　在生长发育过程中，椎体上、下面的骨骺板骨化停止后形成骨板，轻度凹陷，此即骨性终板（endplate），厚约0.5mm。骨性终板的中央为一薄层透明软骨覆盖，并终生存在，即软骨终板，厚约0.5mm，上下软骨终板与髓核和纤维环连接，共同构成椎间盘。骨性终板与软骨终板共同构成椎体终板，主要作用是防止髓核组织嵌入椎体，同时具有平衡分散应力的作用。椎体终板炎，又称为椎体终板骨软骨炎，多由颈/腰椎过度劳损、外伤等所致。

【椎间盘】　两个相邻椎体之间的软骨连结，是骨块相互之间起衬垫作用的弹性软骨性圆盘，由外围的纤维环和中心的髓核组成。髓核富于弹性的胶状物质，纤维环由多层纤维软骨环按同心圆排列。颈腰椎纤维环前厚后薄，髓核易向后外侧脱出，突入椎管或椎间孔，压迫脊髓或脊神经。

【前纵韧带】　是人体中最长的韧带，位于脊柱前面。上起枕骨大孔前缘的枕骨咽结节，下至第1或第2骶椎前面，有限制脊柱过伸的作用。

【后纵韧带】　为脊柱的长韧带，窄而坚韧，位于椎管内椎体的后面，上起枢椎并与覆盖枢椎椎体覆膜相续，下达骶骨。后纵韧带有限制脊柱过分前屈及防止椎间盘向后脱出的作用。

【黄韧带】　连接椎板之间的韧带，起于颈椎2，止于骶椎1，分节存在；从上位椎板的下缘和内面，连至下位椎板的上缘和外缘，从上往下依次增厚，限制脊柱过度前屈。如果黄韧带增厚，可压迫脊髓和脊神经根。

【棘间韧带】　连接于相邻棘突间的薄层纤维带，附于棘突根部到棘突尖。向前与黄韧带融合，向后移行于棘上韧带。

【硬脊膜】　由致密结缔组织构成，厚而坚韧，形成长筒状的硬脊膜囊，下端在骶椎2水平形成盲端。每对脊神经根穿硬脊膜囊时被包被，形成神经外膜，并与椎间孔周围的结缔组织紧密相连。

【硬脊膜外腔】　为硬脊膜与椎管骨膜之间的狭腔，内含淋巴管、静脉丛、疏松结缔组织和脂肪，有脊神经根及其伴行血管通过。上端起自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔，不通颅内。硬膜外麻醉时将药物注入此腔，可阻滞脊神经根。硬脊膜囊下端包裹终丝，有纤维索连于骶管前后壁。

【终池】　又称为腰大池，为椎管蛛网膜下腔下端的扩大部分，位于脊髓圆锥下方，充满脑脊液，内有终丝和马尾神经。临床上常经腰椎穿刺此处，抽取脑脊液进行化验。

【终丝】　即软脊膜在脊髓下端移行后形成的一根无神经组织的膜性结构，在骶椎2水平以下由硬脊膜包裹，终止于尾骨背面。脊髓栓系综合征是一种神经轴先天性畸形，病理变化主要为终丝增粗并张力增高，导致脊髓圆锥低位。

二、脊髓的内部结构与综合征

脊髓由中央部的灰质及周边部的白质构成（图2-8）。

【脊髓中央管】　为位于脊髓灰质连合中央的细长管道，纵贯脊髓全长。新生儿中央管充满脑脊液，成人中央管腔不连续，且常闭塞。

【脊髓灰质】　横截面呈蝴蝶形或“H”形，中心有中央管，中央管前后的横条灰质为灰质前/后连合。灰质的每一半由前角和后角组成。前角内含有大型运动细胞，其轴突经前外侧沟出脊髓，组成前根。后角内有痛觉和温度觉的第二级神经元细胞。脊髓灰质炎是前角运动神经元遭受病毒破坏，造成瘫痪。

【后角】　由接受各种不同感觉的联络神经元的细胞体群构成，主要接受后根的感觉纤维，其轴突主要有两种取向：一些进入对侧或同侧白质，形成上行纤维束入脑；另一些在脊髓内，起节段内或节段间的联络作用。脊髓后角受刺激可出现自发性疼痛或感觉过敏，受损则会造成该节段的痛觉和温度觉障碍。脊髓背根入髓区（dosal root entry zone，DREZ）切开术，是通过破坏伤害性传入的二级神经元，治疗神经根撕脱后疼痛、幻肢痛（脊髓损伤后痛）。DREZ包含背根分支、后外侧束及脊髓后角的Ⅰ～Ⅴ灰质板层。“背根”即“后根”。

【后索】　是脊髓白质的一部分，位于后正中沟与后根之间，主要含薄束、楔束及逗点束。

【白质前连合】　指脊髓灰质前连合前方、连接两侧白质及左右交叉的纤维，包括脊髓丘脑前束和侧束的交叉纤维。受损时可出现节段性分离性感觉障碍，即皮肤痛、温觉减退或缺失，深感觉存在；同时由于脊髓丘脑前束有部分纤维不交叉，粗触觉所受影响不大。浅感觉障碍的平面比病灶低1～2个节段。

【纤维束】　指在中枢神经系统内，起止、行程和功能相同的神经纤维集聚并走行在一起，如脊髓丘脑束、皮质脊髓束。

【深感觉】　指感受肌肉、肌腱、关节和韧带等深部结构的本体感觉，即感受肌肉是处于收缩或舒张状态；肌腱和韧带是否被牵拉以及关节是处于屈曲还是伸直状态等。躯干、肢体的深感觉第一级神经元细胞体位于脊神经节内，轴突进入脊髓，在同侧后索内组成薄束和楔束，终止于延髓的薄束核和楔束核，在此更换第二级神经元后，交叉到对侧，组成内侧丘系，再在丘脑外侧核的腹后部更换第三级神经元，换元后纤维参与组成丘脑皮质束，经内囊投射至中央后回、中央前回上2/3及下肢运动感觉区。

【本体感觉】　是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉，如人在闭眼时能感知身体各部的位置。因位置较深，又称深感觉。

【薄束】　上行纤维束之一，位于脊髓后索，在第4胸节以下占据全部后索，在第4胸节以上只占后索的内侧半。薄束传导来自下肢和躯干下部的肌、腱、关节、皮肤感觉器的冲动，最终传至大脑皮质，引起本体感觉和精细触觉。如后索发生病变（薄束、楔束均受损害），则闭目时不能确定各关节的位置和运动的方向，并站立不稳，精细触觉也丧失。

【楔束】　位于脊髓后索，自第4胸节以上开始出现，位于薄束的外侧，传导上胸部和上肢的本体感觉和精细触觉。

【脊髓丘脑束】　从脊髓上行到丘脑，传导躯干和四肢的痛、温、触及压觉。它在白质前连合处分为两部分，一部分传导痛温觉，发生交叉，形成脊髓丘脑侧束；另一部分传导触压觉，部分交叉，形成脊髓丘脑前束。半侧脊髓损伤时，出现对侧1～2节段以下痛、温觉障碍，而粗触觉和压觉保存。

【皮质脊髓束】　是最大的下行纤维束，是随意运动的主要通路。神经元在中央前回及其他皮质区，纤维在同侧内囊后肢汇集，下行至延髓形成锥体，在锥体下端大部交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束，在外侧索下行，并直接或间接止于前角运动神经元；小部未交叉的纤维形成皮质脊髓前束，在前索下行，同样直接或间接终止于前角细胞。注意，不交叉的纤维只到达支配躯干肌的下运动神经元，即躯干肌受两侧大脑皮质支配，而上、下肢肌仅受对侧大脑皮质支配。

【上运动神经元】　主要是位于皮质运动区的锥体细胞，其轴突组成下行的锥体束，其中下行至脊髓的纤维称为皮质脊髓束。它们抵达相应的脊髓节段后，在脊髓前角与“下运动神经元”形成突触联系，将皮质的运动指令经后者送达相应的骨骼肌，指挥肌肉活动。

【内侧纵束】　脊髓下行传导束之一，始自前庭内侧核、网状结构、上丘、中介核、连合核等，行于脊髓前索。此束在颈髓上部明显，少量纤维可到腰髓，可能参与头颈肌的共济活动和姿势反射。

【脊髓空洞症】　是脊髓的一种慢性、进行性病变，特点是脊髓中央管扩大。常好发于颈髓，也可向下延伸至胸髓。主要以痛觉、温度觉减退或消失，而触觉和深感觉保留的分离性感觉障碍为主要表现，可伴有下运动神经元瘫痪。向上延伸累及延髓时，则称为延髓空洞症。

【脊髓半切综合征】　半侧脊髓损伤引起特定临床征象：病损平面以下同侧肢体运动和深感觉消失，精细触觉障碍，血管舒缩功能障碍，对侧肢体痛温觉消失，双侧触觉保留。致病原因常为脊柱外伤、脊髓炎、脊髓血管性疾病等。

【下运动神经元损害综合征】　下运动神经元是指脊髓前角的突触后运动神经元，直接指挥骨骼肌运动。病损后出现相应肌肉瘫痪，以某一动作瘫痪为主要表现，如腕背伸不能。特点是肌张力降低，腱反射消失，明显肌萎缩，锥体束征阴性。

【肌纤维颤动】　是脊髓前角细胞或脑神经运动核的刺激现象，是在一块肌肉的肌腹上数厘米范围内的细小、快速或蠕动样颤动，肌群呈持续波动性起伏，而不是整个肌肉或肌群的收缩。肌电图提示周围神经源性损害，属于下运动神经元病变。

【分离性感觉障碍】　指皮肤的某一区域有一种或数种感觉发生减退或消失，而其他感觉存在，包括浅感觉分离性障碍和深浅感觉分离性障碍等。常见的是节段性分离性感觉障碍，表现为痛温觉减退或消失，而深感觉保存，多见于脊髓空洞症、脊髓内肿瘤、脊髓结核等疾病。其机制是感觉传导纤维在其走行路径中的交叉，在某个病损点发生受损，而其他纤维没有受损。

【前索综合征】　脊髓前部损伤。因为脊髓前部主要是传导痛觉、温度觉以及运动功能的纤维束，所以会造成损伤平面以下运动和痛温觉丧失；而传导本体感觉的纤维束在后索，所以本体感觉（关节位置觉、振动觉等）存在。常表现为损伤平面以下肢体瘫痪和痛觉、温度觉障碍，易发生压疮。

【闭目难立征】　又称Romberg征，是平衡性共济失调的体征。患者双足并拢站立，两手向前平伸，闭目时出现身体摇摆及倾倒感，即为闭目难立征阳性。闭目难立征提示关节位置觉的减退或缺失，是深感觉障碍的一种表现，常见于脊髓后索病变。小脑或前庭病变时，无论睁眼、闭眼，身体均站立不稳，而在闭目时由于没有视觉代偿，站立不稳会更明显，即闭目难立征阴性。小脑蚓部病变易向前后方向倾倒，一侧小脑半球病变或一侧前庭损害则向病灶侧倾倒。

【脊髓休克】　也称脊休克，为脊髓与高位中枢突然断离时，脊髓暂时丧失反射活动的能力，骨骼肌和内脏反射活动完全抑制或减弱。此时，横断节段以下骨骼肌紧张性降低或消失、外周血管扩张、血压下降、发汗反射消失、膀胱内尿充盈、直肠内粪积聚。脊髓休克是暂时现象，不久之后可逐渐恢复，一般持续1～6周，也可能持续数月，但横断面以下的感觉和运动功能几乎不能恢复。

三、脊髓的反射和病理反射

脊髓反射是脊髓固有的反射，其反射弧并不经过脑，但受脑的下行纤维控制。

【腱反射】　又称深反射，是快速牵拉肌腱时发生的不自主的肌肉收缩。腱反射是单突触反射，反射的潜伏期很短。例如膝反射，叩击膝关节下的股四头肌肌腱，股四头肌即发生一次收缩。腱反射减弱或者消失多提示反射弧受损，见于脊髓灰质炎、脊髓后索病变、锥体外系病变、脊髓休克等；而腱反射亢进，提示高位中枢病变。有时，叩击肌腱或骨膜一下，却引出连续的震颤，称多动性反射，也叫阵挛，这是典型的腱反射亢进。腱反射亢进是皮质运动区或皮质脊髓束受损引起，为上运动神经元病变特征之一。在神经系统兴奋性普遍增高的神经症、甲状腺功能亢进、破伤风、手足搐搦症等也可出现对称性腱反射不同程度增强。

【浅反射】　是刺激皮肤或黏膜所引起的肌肉收缩反射。常用的浅反射有角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射。有些浅反射（如腹壁反射、提睾反射）的完成，除了相应的脊髓节段性反射弧之外，还需要有一个通过脊髓至大脑皮质，再经锥体束至前角细胞的反射弧，故锥体束损伤后，腹壁反射与提睾反射减退或消失。

【腹壁反射】　患者处于平卧位，屈膝，医生用棉签分别在上腹、中腹、下腹自外向内划过皮肤表面，如果局部腹肌收缩，表示存在反射。对于反射弧受损的患者，如该节段的脊髓病变，该节段反射就会减退或消失。对有颅内病变患者，由于中枢神经受损，也会发生一侧反射减弱或消失。

【提睾反射】　用棉签由下向上轻划股上部内侧皮肤，可以引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。双侧提睾反射消失为腰1～2节病损；一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。

【肛门反射】　患者平卧或俯卧，以棉签或小针在会阴区划过，正常时，肛门外括约肌会收缩。用于检查脊髓腰骶段的功能。

【Babinski征】　是锥体束病损时大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射，属于病理反射。患者仰卧，下肢伸直，医生手持被检查者踝部，用棉签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，正常反应为拇指跖屈，阳性反应为拇指背屈，余趾呈扇形展开。

【Hoffmann征】　这是上肢的一种病理反射，也是锥体束病损的表现。检查方法是用左手托住患者一侧的腕部，使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲，医生以右手食、中两指夹住患者中指远侧指间关节，以拇指迅速向下弹刮患者中指甲，正常时无反应，如拇指内收，其余各指也呈屈曲动作，即为阳性。

四、脊神经

脊神经为混合性神经，由脊髓发出，主管颈部以下身体和四肢的感觉、运动和反射。每对脊神经由前根（运动性）和后根（感觉性）与脊髓相连，二者在椎间孔处合成一条脊神经干（图2-8）。

【前根】　发自脊髓前外侧沟，包括躯体运动纤维和内脏运动纤维，在T1～L2和S2～S4节段神经前根内有内脏运动纤维。

【后根】　有时称作背根，发自脊髓后外侧沟，包括躯体感觉纤维和内脏感觉纤维。后根一般较前根粗，并于椎间孔处（骶、尾神经后根于骶管内）有一个膨大的脊神经节。在T1～L2和S2～S4节段神经后根内有内脏感觉纤维。

【脊神经干】　很短，出椎间孔后立即分为前支、后支、脊膜支和交通支。脊膜支经椎间孔返回椎管，所以又称脊膜返支或窦椎神经。

【脊神经节】　是感觉神经节之一，位于脊神经后根的膨大部，神经元大多为假单极型。脊神经节一般位于椎间孔内，在后根硬脊膜鞘之外，第1、2颈神经节位于相应颈椎椎弓的上面，但骶尾神经的脊神经节则位于椎管内。

【脊神经后支】　混合性神经，经相邻横突之间向后行走（骶部的出骶后孔），都有肌支和皮支，其分布有明显的节段性。颈髓的脊神经有一定特殊性，分布至皮肤的仅有第2～5颈神经后支。第2颈神经后支比相应前支粗大得多，在寰椎后弓与枢椎椎板之间后行，分为较小的外侧支和较大的内侧支，内侧支为枕大神经。枕大神经穿经颈部伸肌附着处发生病变时，或者1、2颈椎椎间关节炎累及第2颈神经后内侧支时，常引起枕大神经分布区疼痛和感觉异常，称枕大神经痛。

【脊神经前支】　混合性，分布于躯干前外侧和四肢的肌肉和皮肤。除了12对胸神经外，其余脊神经前支共组成4个神经丛（颈丛、臂丛、腰丛和骶丛）。

【窦椎神经】　1850年由德国解剖学家Luschka发现并命名窦椎神经（sinuovertebral nerve），又称脊膜支或返神经（图2-8B），起于脊神经干，通过椎间孔之后又重返椎管，分为较大的升支和较小的降支，各相邻的升支与降支相互吻合，形成脊膜前丛和脊膜后丛，遍布脊膜全长。它在椎间孔内有数个分支，一支是主窦神经，主要支配硬膜前间隙及周围组织；另有3～6支较细的副窦椎神经，主要支配椎间盘纤维软骨环、关节突、黄韧带、侧隐窝等，它是无髓或薄髓纤维，是椎管内存在无菌性炎症、化学性或机械性损害时引起颈肩腰痛的传导系统。窦椎神经主干在颈部位于椎间盘之后，当颈椎间盘突出或骨质增生时可直接刺激它。退行性关节变性或慢性损伤，也可通过窦椎神经分支导致不同程度的疼痛。小关节突内压增加、位置改变或增生及椎弓根崩裂等也能引起根性疼痛。腰椎间盘急性突出时，刺激窦椎神经可引起腰背痛。

【颈丛】　由第1～4颈神经前支组成。皮支分布到颈前部皮肤，肌支分布于颈部深肌、舌骨下肌群和肩胛提肌。其中最重要的是膈神经，为混合性神经，由第3～5颈神经前支发出，主要支配膈肌的运动以及心包、部分胸膜和腹膜的感觉。

【臂丛】　由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支的大部组成，其后分为根、干、股、束四段，在腋窝围绕腋动脉形成外侧束、内侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。

【腰丛】　由第12胸神经前支的一部分、第1～3腰神经前支及第4腰神经前支的一部分组成。

【骶丛】　由第4腰神经前支的一部分、第5腰神经前支合成的腰骶干以及骶、尾神经的前支编织而成，位于骶骨和梨状肌前面，分布于会阴部、臀部、股后部、小腿和足的肌肉与皮肤。

【马尾神经】　指脊髓圆锥以下的腰骶神经根，由L2～L5、S1～S5及尾节发出的共10对神经根组成，垂直向下行走，依次穿过相应的椎间隙，因状似马的尾巴，故称马尾。

（应建彬　魏梁锋）