32 Ipilimumab治疗转移性黑色素瘤引起坏死性脊髓病变1例病例报告及文献复习（神经肌肉）（Infliximab）
【附】AL-OLA ABDALLAH, ALINE HERLOPIAN, RAHUL RAVILLA, et al. Ipilimumab-induced necrotic myelopathy in a patient with metastatic melanoma: a case report and review of literature[J]. J Oncol Pharm Practice, 2016, 22(3): 537-542.
Al-Ola Abdallah等报道了1例黑色素瘤患者接受Ipilimumab治疗后出现进展性坏死性脊髓病变的病例报告。患者出现急性脑病伴发强直性癫痫发作。头部增强MRI T2/flair相显示双侧弥散涉及额叶、顶叶枕叶的可复性后部脑病综合征。脑电图显示广泛缓慢的脑电波，予左乙拉西坦治疗。脑脊液分析提示白细胞303/μL，淋巴细胞233/μL，蛋白质310mg/dL，葡萄糖27mg/dL，未找到恶性肿瘤细胞。脑脊液流式细胞分析显示98%为CD3阴性细胞，同时CD4:CD8比例上升。病原学检查阴性。此后患者出现急性截瘫，尿潴留以及下肢感觉障碍，神经检查提示轻微脑病，向右侧水平眼球震颤，下肢截瘫，感觉平面上升至T5～T6节段，下肢反射缺失，双侧巴宾斯基征、霍夫曼征阴性。全脊髓增强MRI提示T2相斑块状高强化出现在颈髓、胸髓、脊髓圆锥、马尾、骶神经根，C5，T3～T4，T6～T7，T11～T12髓内局部损伤。予地塞米松4mg，每日2次治疗，神经检查无改善。3周后复查脊髓增强MRI显示脊髓病变连同马尾以及骶神经根病变进展。患者的腰髓硬脊膜活检提示脊髓圆锥损伤加重。病理显示坏死伴组织细胞以及淋巴细胞浸润，尤其在血管周围聚集，对血管壁无损伤，无血栓出现。神经纤维染色提示尽管许多已经病变出现不规则肿胀以及轴索球样改变，但大量轴索保留。CD45染色显示淋巴细胞群主要由CD3阳性T细胞组成，其中CD4阳性细胞显著多于CD8细胞。考虑诊断坏死性脊髓病。患者在用大剂量泼尼松治疗2周后没有出现明显的临床症状改善，开始Infliximab治疗，后续随访显示轻微但是可见的改善。
【精评】坏死性脊髓病变是一种罕见的疾病，以急性脊髓损伤为主要表现。病理显示脊髓灰质、白质坏死，无明显炎症指标以及损伤提示。多种疾病如视神经脊髓炎、脊髓血管炎、副肿瘤综合征、引起脊髓静脉流出障碍的疾病、放射性脊髓病，以及单纯疱疹病毒感染均可引起。特发性坏死性脊髓病变最具特征性的表现是疾病跳跃式进展，可出现急性或者亚急性恶化，最终止于半身截瘫或者四肢瘫痪。脑脊液蛋白一般升高至500～1000g/L，无寡克隆区带，偶尔合并细胞数量增多。活检提示脊髓坏死伴组织细胞以及淋巴细胞浸润血管周围组织。对于严重的神经系统毒性（3级或4级），Ipilimumab应该永久停用，并按照泼尼松（或者等效药）每天一次1～2 mg/kg开始系统性糖皮质激素治疗，至少30天以后再缓慢减量。一些患者对Infliximab反应效果好说明激活的T细胞释放细胞因子可能是致病因素之一。合并坏死性脊髓病变的患者预后较差，即使接受免疫调节治疗仍会进展。针对这类罕见但严重的急性不可逆的并发症应立刻停用Ipilimumab并积极治疗。
参考文献
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（邸明一 倪 军 张 力）