3.7 内镜下切除治疗
3.7.1 治疗原则
原则上，无癌细胞经淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合行内镜下切除，同时对常规活检不能明确，但临床高度怀疑恶性可能的表浅食管黏膜病变，可行诊断性内镜下切除。
3.7.2 早期食管癌内镜下切除的方法
3.7.2.1 内镜下黏膜切除术
（1）内镜下黏膜切除术（EMR）的适应证：食管癌早期病灶<2 cm，浸润深度在黏膜肌层以上即黏膜内癌、原位癌和重度不典型增生且范围<1/2周的病灶。目前，EMR主要方法有注射后切除、注射抬举后切除、透明帽辅助内镜黏膜切除、套扎辅助内镜黏膜切除、黏膜多次分片切除等。目前，临床上以透明帽辅助内镜黏膜切除和套扎辅助内镜黏膜切除最为常见。
（2）透明帽辅助内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection with transparent Cap, EMR-Cap）操作过程如下。①标记病变范围：内镜下用1.2%碘液对食管黏膜染色，以确定病变范围，在病变边缘3 mm处进行高频电凝标记。②内镜下用注射针在病变处黏膜下注射1∶10 000亚甲蓝肾上腺素盐水，观察病变黏膜隆起情况，情况良好者方可进行治疗。③将EMR专用的圈套丝和透明塑料帽接在镜头的前端，于病灶黏膜下层注入生理盐水1~2 mL，使病灶隆起，然后将透明塑料帽置于病灶处，负压吸引将病变组织吸入透明塑料帽内，收紧预置于透明塑料帽内的电圈套器，再以高频电圈套切除病变组织。若病变范围大，重复以上步骤，安装一次装置仅能切除一次病变组织。
EMR-Cap治疗效果确切、操作简单、安全有效。在术中必须进行黏膜下注射，切除病变组织的深度较浅。病变黏膜下注射亚甲蓝生理盐水后抬举征阴性的患者，不建议行EMR。EMR-Cap的主要并发症为出血和穿孔。对于直径>2 cm的病变只能分片切除，很难获得完整的组织，影响组织学病理检查，以致影响术后的病理评估。对于病变范围不清或多发的复杂病变，EMR可能导致病变残留，从而使复发率增加。
3.7.2.2 内镜下黏膜剥离术
内镜下黏膜剥离术（ESD）的适应证：病变浸润深度局限为M1~SM1，无血管及淋巴管浸润的高、中分化鳞状细胞癌；巴雷特食管伴有不典型增生及癌变。在满足以上条件的同时，对病变组织的大小、侵犯周围组织情况及病变数目无明确限制。另外，对于不能耐受或拒绝手术的高龄患者，浸润深度超过SM1或低分化腺癌也可以选择ESD行姑息性治疗。ESD操作步骤如图3-6所示。
图3-6 早期食管癌ESD操作步骤
注 A：白光内镜示病变处食管黏膜粗糙，树枝状血管网消失；B：白光放大内镜观察病变处IPCL分型；C：NBI观察病变处IPCL分型，为B1型（AB分型）；D：碘染色阳性；E：EUS显示病变主要位于黏膜层；F：观察病变边界；G：标记后；H：黏膜下注射后切开黏膜；I：完整剥离病变并检查创面；J：切除后标本。
（1）标记：结合黏膜染色技术、NBI和放大内镜观察，确定病变的范围、性质和浸润深度。对于符合行ESD的病变，于病灶边缘0.5~1.0 cm处做一周的电凝标记，各标记点之间隔2~3 mm。
（2）黏膜下注射：于病灶边缘灶标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点2~3 mL，将病灶明显抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。
（3）切开和黏膜下剥离：这是ESD中最重要的环节，将特殊电凝刀插入黏膜下1~2 mm，沿标记点外侧缘按照标记的界限切至黏膜下。一般选择环形切开，也可以边切边从食管壁内深层剥离病灶。病灶剥离前行黏膜下注射，判断病灶的抬举情况，必要时可反复行黏膜下注射。如果在剥离过程中肿瘤暴露比较困难，可利用内镜头端的透明帽将结缔组织推开，以便有更大的视野显露肿瘤。
（4）创面处理：在内镜下完整切除肿瘤后，对ESD治疗溃疡创面上所有可见的血管予以氩等离子体凝固术（argon plasma coagulation, APC）或者热活检钳凝固治疗，必要时予金属钛夹夹闭缝合创面，以预防迟发性出血。
3.7.2.3 多环黏膜切除术
多环黏膜切除术（multi-band mucosectomy, MBM）在国外主要用于巴雷特食管的治疗，现在作为一种内镜黏膜切除新技术主要用于对巴雷特食管、食管异型增生及食管黏膜内癌的治疗。其主要技术原理是采用改良曲张静脉套扎器，可大范围、分片地切除病变组织。
（1）适应证：目前对MBM的适应证还没有统一的认识。因其分块切除的性质，不受病灶大小的限制，适应证与分片的EMR相似。
（2）操作过程：不需要行黏膜下注射，内镜下安装多环黏膜套扎器，以负压吸引将病变组织吸入套扎切除器内，至视野满红后释放橡胶圈，套取病变部位的黏膜，经活检孔道插入电圈套器套至橡胶圈底，高频电切除病变组织。若为大范围组织病变可重复以上步骤完成多次黏膜切除。与EMR和ESD相比，MBM不需要行黏膜下注射，圈套操作相对简单并可重复多次套扎，且损伤小、操作简单，但是由于缺乏黏膜下注射，操作应谨慎避免发生穿孔。
3.7.2.4 隧道法内镜下黏膜剥离术
隧道法内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal tunnel dissection, ESTD）是指通过食管黏膜下层建立隧道来治疗贲门失弛缓症和切除食管固有肌层肿瘤的治疗方法。
（1）适应证：ESTD适用于病灶体积较大的早期食管癌及癌前病变患者。
（2）操作过程：在食管早期癌及癌前病变下方建立黏膜下隧道，按照标记－注射－远端开口－近端切开－建立隧道－两边切开的步骤，剥离大面积食管黏膜病变组织。相比ESD，ESTD不需要对病变组织行环周切开，只需要在病变组织口侧及肛侧切开黏膜，建立隧道即可。ESTD的优点：①隧道内操作空间大，可边注射边剥离，利于透明帽进行钝性剥离，减少操作时间；②在操作过程中，操作者可直视黏膜下层粗大裸露血管，并予以热活检钳电凝止血以预防出血，可极大程度保持术中视野的清晰，从而减少盲目损坏其他组织引起出血现象，减少出血及穿孔的风险。ESTD的技术难点在于隧道的方向无法很好地掌握，需要退镜观察隧道方向是否与病变方向一致。
3.7.2.5 其他内镜微创治疗方法
其他治疗早期食管癌的方法还包括射频消融（radiofrequency ablation, RFA）、APC、光动力治疗（photodynamic therapy, PDT）、冷冻治疗和微波治疗等。RFA是通过消融导管发射的电磁波的热能作用病灶黏膜，使黏膜组织变性、坏死，以达到治疗早期食管癌及癌前病变的目的。APC是一种非接触性热凝固方法，以氩气为介质将高频能量传递到靶组织进行毁损。PDT的技术原理为患者口服或静脉注射光敏剂，光敏剂在恶性肿瘤细胞内接受内镜释放的激光后被激活，肿瘤细胞形成自由氧，使细胞坏死。冷冻治疗是通过内镜在病变部位喷洒冷冻介质，引起组织快速冷冻，在黏膜细胞内外形成冰冻状态扰乱细胞膜及细胞器，从而诱导细胞凋亡和缺血性坏死。微波治疗是通过高温（42~44 ℃）使癌组织发生凝固、坏死。
这些治疗方法都会对早期食管癌造成一定程度的毁损，但是因为不能取得完整的病理标本，无法评估肿瘤浸润的深度及转移风险。而且，这些方法的治疗深度无法到达黏膜下层，对浸润程度较深的早期食管癌无法达到治愈的目的。因此，在临床上以上治疗方法一般仅作为辅助治疗，与黏膜切除术结合应用。