二、患者安全事故的预防
传统上，处理医疗失败和错误的方法被称为“人的方法”。我们将事件发生时直接参与患者医疗护理的人作为责任人，并追究他们的责任。这种医疗领域的“指责”行为一直是解决医疗问题的常见方式。在当前医疗护理的背景下，如果发现患者服用了错误的药物导致过敏反应，我们会寻找给错药的护士或医生，并将患者的病情归咎于他们。被认定负有责任的个人可能会受到惩罚。惩罚犯错误的人旨在向其他人发出一个信号：错误是不可接受的，犯错误的人必须受到惩罚。这种假设的问题在于，它是建立在一种错误的信念之上的：犯错误的人是有意在做错事。然而我们知道，仅仅依靠惩罚犯错误的人，依靠医务人员“更加努力”是行不通的，工作重点应该是系统性地防止用药错误的发生。
在此背景下，Reason对不同行业中的案例进行了研究，并吸取了其中的经验教训，以理解医疗卫生行业中的不良事件。他认为只有采用系统性的方法，而不是指责医务人员的方法，才能创造一种更安全的医疗文化，因为改变人们的工作环境比改变人类自身的行为更容易。基于此，Reason创建了“瑞士奶酪模型”，以解释系统中不同层级的故障如何最终导致事故／错误的发生。其主要思想是：组织活动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，某一层中的故障通常不足以引起事故。现实世界中的不良结果通常发生在多个层面上（如沟通不良、监管缺乏、培训不足、技术不足等）。不安全因素就像一个不间断的光源，当刚好能透过所有漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”，如图1-2所示。
图1-2 瑞士奶酪模型示意图
Reason强调不要在所谓的事故发生后保持“事后诸葛亮”式的明智，因为大多数涉及严重事故的人并不打算出问题，他们通常是做了一些在当时看起来“正确”的事情，尽管他们“可能对自己行为的后果视而不见”。如今，大多数管理者意识到，“责备文化”不会将安全问题暴露出来，也不会自动消除潜在的隐患。因此，需要有适当的流程来识别和防御医疗护理服务中潜在的风险，例如定期检查系统中的所有方面，包括设备设计、服务程序、人员培训和其他组织特征。
全世界关于患者安全的辩论和讨论经常是从其他行业吸取经验，并应用质量改进工具和方法来改进患者的医疗护理过程，以尽量减少错误和失败。所有这些知识都提高了安全科学在医疗卫生服务中的地位。
由于认知心理学、组织心理学、工程学和社会学等其他学科的存在，患者安全作为一门学科的出现成为可能。应用这些学科的理论知识，可以发展医疗质量与患者安全方面的知识与技能。
在工作场所应用患者安全的原则和概念并不意味着医务人员必须具备医疗质量和患者安全方面的正式资格。相反，它需要医务人员运用一系列技能，在不同情况下都重视患者的安全，并认识到任何时候都有出错的可能。Reason强调，医务人员应该养成分享不良事件经历的习惯，在这种模式下，医务人员将通过学习迅速提升自身的患者安全意识，从而降低不良事件的发生率。
患者安全领域的改进，通常并不涉及财政资源的直接投入。相反，它们涉及医务人员对安全实践的承诺。医务人员可以通过与患者及其家属接触、检查程序、从错误中吸取教训以及与医疗团队进行有效沟通来确保患者安全。这样的活动还可以节省医疗成本，因为它们可以最大限度地减少对患者的伤害。
为了进一步促进患者安全，美国医院评审联合委员会每年发布年度患者安全目标。这些目标关注医疗护理中容易出问题的领域，并提出以循证或专家共识为基础的解决方案。2020年的《美国患者安全目标（医院版）》包括提高患者身份识别的准确度、加强医务人员间的有效沟通、提升用药的安全性、减少临床警报系统相关的危害、减少医院相关性感染的风险、医院识别其患者群体中的特有风险、防止手术或操作错误(16)。
类似地，中国医院协会每年也公布中国医院协会《患者安全目标》，2019年版的中国医院协会《患者安全目标》包括：正确识别患者身份、确保用药与用血安全、强化围手术期安全管理、预防和减少健康保健相关感染、加强医务人员之间的有效沟通、防范与减少意外伤害、提升管路安全、鼓励患者及其家属参与患者安全管理、加强医学装备安全与警报管理、加强电子病历系统安全管理(17)。
为了在全球范围内持续改善患者安全，世界卫生组织于2019年5月25日在第72届世界卫生大会通过了WHA 72.6号决议《患者安全全球行动》。该决议认为患者安全是全球健康的重中之重，并确定每年9月17日为世界患者安全日。2019年的首个世界患者安全日的主题是“患者安全：全球卫生重点”，旨在强调全球范围内的所有利益相关者都必须优先考虑和解决患者安全这一重要的问题。2020年初暴发的新型冠状病毒肺炎疫情揭露了全球范围内医疗卫生工作者所面临的巨大挑战，因此，2020年世界患者安全日的主题为“患者安全的重中之重”，该主题着眼于医疗卫生工作者的安全与患者安全之间的关系(18)。
(1) DONABEDIAN A. Evaluating the quality of medical care[J]. The Milbank Memorial Fund Quarterly, 1966, 44 (3): 166-206.
(2) DONABEDIAN A. An introduction to quality assurance in health care[M]. New York: Oxford University Press, 2003.
(3) 刘丹红，徐勇勇，甄家欢，等．医疗质量及其评价指标概述［J］．中国卫生质量管理，2009（2）：57-61.
(4) 曹荣桂．医院管理学［M］．北京：人民卫生出版社，2003.
(5) 朱士俊．医院管理学：质量管理分册［M］．北京：人民卫生出版社，2011.
(6) 曹荣桂．医院管理学［M］．北京：人民卫生出版社，2003.
(7) DONABEDIAN A. An introduction to quality assurance in health care[M]. New York: Oxford University Press, 2003.
(8) 黄艳群，张慧，王妮，等．基于美国住院病人样本的脑血管疾病预后影响因素研究进展［J］．中国医院统计，2018，25（2）：111-114.
(9) KLASSEN A, MILLER A, ANDERSON N, et al. Performance measurement and improvement frameworks in health, education and social services systems: a systematic review[J]. International Journal for Quality in Health Care, 2010, 22 (1): 44-69.
(10) 刘庭芳．中外医院评价模式分析与启示［J］．中国护理管理，2012（1）：10-13.
(11) 刘庭芳．中国医院评审往哪儿走？［J］．中国卫生，2014（9）：75-76.
(12) LEAPE L L, LAWTHERS A G, BRENNAN T A, et al. Preventing medical injury[J]. Quality Review, 1993, 19 (5): 144-149.
(13) WEINGART S N, WIISON R M, GIBBERD R W, et al. Epidemiology of medical error[J]. BMJ Open, 2000, 320 (7237): 774-777.
(14) INSTITUTE OF MEDICINE. To err is human: building a safer health system[M]. Washington, DC: The National Academy Press, 2000.
(15) INSTITUTE OF MEDICINE. To err is human: building a safer health system[M]. Washington, DC: The National Academy Press, 2000.
(16) THE JOINT COMMISSION. 2020 national patient safety goals [EB/OL]. (2019-10-09) [2020-09-01]. https://www.jointcommission.org/standards/national-patient-safety-goals/.
(17) 中国医院协会．中国医院协会发布《患者安全目标》（2019版）［EB/OL］．（2019-06-06）［2020-09-01］．http://www.cha.org.cn/plus/view.php?aid=15808.
(18) WHO. World patient safety day [EB/OL]. (2020-09-17) [2020-09-20]. https://www.who.int/patientsafety/world-patient-safety-day/en/.