第一部分 前现代药物
第1章 早期医学与鸦片
约1万至1.5万年前，我们的祖先停止了狩猎－采集的生活，这是一个奇怪的选择，不仅仅是因为这会损害他们的健康。他们的食物更加受限，也更容易因为一两种主要粮食的歉收而受影响。家养动物带来了虱子和蠕虫，还有当时尚未传染给智人（Homo sapiens）的疾病。卫生越来越成为一个问题。毕竟在第二天就可能要搬家的时候，你不必那么仔细地挑选如厕的地点。但这些都随之改变了，至少在一段时间内，人类的平均寿命有所缩短。
农业所提供的是积累财富的机会（还有稳定的啤酒供应。有人严肃地认为，这才是最初吸引人开展农业的原因）。谷物可以被储存起来，劳动力可以获得专业化分工，首领可以高高在上，养尊处优，治疗者得以第一次专注于自己的技艺。随着农业人口大量增加，社会中首次出现了职业医生。
苏美尔人所处的是我们所知较多的最早的农耕社会，他们生活在约6000年前，在今天伊拉克所在的地方。他们十分信任自己的医生。“儿子啊，要重视一切有关医药的事物！……要重视一切有关医药的事物！”一位苏美尔主妇这样说，就像此后的许多母亲一样，她觉得孩子不会认真听她说话，因此需要重复再三。苏美尔人担心“纠缠人类的焦虑症与肠道疾病”如同苦难一般无药可治（有句谚语说，“家有恶妻，坏过百病”）。他们写下药方，也写下医生“保人性命，接人出生”，并能“完美发挥药物的神圣力量”。
为了对苏美尔医学有所了解，我们不得不求助于古埃及人。苏美尔人留下的泥板中包含诗歌、谚语、历史、宗教，甚至有一部小说，但唯独缺乏医药方面的细节。有块泥板列出了一些药材——乌龟壳、蛇皮、百里香、牛奶、无花果和椰枣，但没有说明制备方法或用途。而古埃及人继承了苏美尔文明的诸多内容，关于他们医治病人的细节，我们也有较多记录可考。整体而言，这些医疗措施都不怎么可取。
埃德温·史密斯（Edwin Smith）是位来自康涅狄格州的中年探险家，他在1862年1月花12英镑买了2张莎草纸。纸张本身大约有3500年历史，而上面记载的则是更久之前流传下来的知识。纸上记录了约160个药方，现代学者已经翻译出其中的一小部分。我们因而得知，古埃及人的药品库中包括洋葱、西瓜、芹菜，还有杏仁与茴香籽、椰枣与莳萝、刺柏与肉桂。
研究阿司匹林的当代历史学家迪尔米德·杰弗里斯（Diarmuid Jeffreys）曾因古埃及人和苏美尔人的药品清单中包含柳树而兴奋不已，因为我们最初就是从柳树皮中提取出了阿司匹林。要是认为这意味着古埃及人和苏美尔人能正确发挥柳树的药用价值，确实会令人心情愉悦，但他们事实上并未把柳树与其他药材区分开来。在他们的认识中，柳树并不比洋葱或芹菜更具疗效。
在史密斯购得的莎草纸中，有一张建议将柳木与无花果、椰枣、啤酒混合，来“让心脏获得面包”。（古埃及人用“面包”指代一切好东西，他们的日常问候便是一句热情洋溢的“面包和啤酒！”，意为生活中的一切美好。）这位研究阿司匹林历史的学者点评道：“他们的许多迷信、推论与治疗方法都是基于我们十分陌生的概念。”这话说得没错，但并不是关键所在。古埃及人认为他们的医生与药物都具有强大的效力，然而记载显示，实践结果并非如此。这些莎草纸是我们人类最古老的用药指南，上面记载的饮剂、药膏、药材却都只有虚幻的疗效。关于医疗的传统知识并不可靠，世界上第一批医生根本就是骗子。无论对于哪行哪业来说，这都是个不同寻常的开端，更何况是这类一贯享有特殊信任的职业。在此后的3500年间，情况并无太大改观。
尽管如此，世界人口还是不断增长，人们也开始活得更久、更健康。到20世纪初，如果一个人能幸运地降生在发达地区，那么他的预期寿命几乎会三倍于狩猎－采集时期的先祖的寿命。这一巨变源于食物的增加、居住条件的改善和生活环境的进一步丰富，医药反而功不抵过。
苏美尔人尚未形成“科学”这一概念，即认为理论必须经过检验，无法检验或未经检验的不能作为论据。不过有一种药物因为起效迅速、效果显著，其药效得以被他们理解。这种药物提取自罂粟，至今仍然风靡不衰。
罂粟属于真核生物域（eukaryotes）、植物界（Plantae）、被子植物门（Magnoliophyta）、双子叶植物纲（Magnoliopsida）、毛茛目（Ranunculales）、罂粟科（Papaveraceae）、罂粟属（Papaver）。它们喜欢被战争或犁铧翻动过的土地，在环绕我家的牛津郡的田野中随处可见。虞美人（Papaver rhoeas）是一年生植物，萌发在种植小麦与大麦的小块不规则田地中。其茎干被毛，具有罂粟属典型的绿色低垂花蕾。当两片花萼脱落时，它便朝着太阳仰起头，接连数日绽放萼片下深红与黑色的花瓣。其他罂粟属植物具有不同颜色的花朵：橙色的加利福尼亚罂粟——学名为宽丝罂粟（Platystemon californicus），明黄色的威尔士罂粟，以及五颜六色的大冰岛罂粟。
在温暖的夏日，罂粟的子房膨胀起来，形成一枚倒钟形的果实，由柱头形成的盖子取代了原本钟舌的位置。果实在一段时间内会产生乳浆。将它划开，便有白色物质从中慢慢渗出。最终浆液干涸，微风将种子从蒴果孔洞中吹出，在次年长成新的植株。
对于成长在20世纪下半叶的我来说，罂粟象征着快乐。你会在晴日里乡间漫步时见到它们，或通过疾驰的车窗瞥见明媚的深红色一闪而过。甚至在佛兰德斯战场的永恒意象中，也突出了罂粟鼓舞人心的特质。它与周遭的泥土与死亡形成鲜明对比，因而强烈地吸引着士兵：它在他们心中蔓延生长，正如他们为之战斗的故土所带来的希望，正如他们对于乡村欢乐的记忆。
这也正是苏美尔人对罂粟的称呼：欢乐草。他们的楔形文字比我们以表音为主的字母体系更复杂，用于书写的泥板有许多留存至今。其中一块泥板来自巴格达南部，上面记述了如何从罂粟中获取欢乐。你需要割开成熟的果实，让味道苦涩、含有药物成分的乳液流出，将乳液在阳光下晒干氧化，随后收集到的棕色黏稠的膏体就是鸦片。
鸦片——干燥后的罂粟汁液——含有多种不同的化学成分，其中最重要的就是我们今天所说的吗啡（morphine）。吗啡属于一类名为生物碱的化合物，这类化合物中许多都具有药理作用。我们还没完全弄清楚为什么它们会有这些效果，但至少有部分原因在于，大多数生物碱都是植物为影响周边物种而生产的。很多生物碱会使植物（或植物的某一部位）变得难吃，从而避免被昆虫或食草动物啃食。有时这种防御机制反而会成为诱人之处，就像辣椒的辣味，原本是为了让哺乳动物退避三舍，最后却成了人们追逐的目标。同样，罂粟也因生产吗啡的能力而在演化适应中获得了成功。这种药物能与大脑和脊髓中的神经元结合，从而抑制疼痛、产生快感，同时减缓呼吸及肠道蠕动。人们为此，也为了欣赏美丽的花朵，便开始繁育并保护罂粟。
还有其他方法能从罂粟中提取鸦片，有些还要简易得多。吃一块罂粟籽百吉饼，就足以让你通不过药检；即使含量低到你难以觉察，它的药物成分也依然存在。美国农业部的一位植物学家指出，所有罂粟类植物中都含有足量的鸦片成分，一杯伏特加中浸泡的未成熟罂粟果可产生的鸦片就已超过适宜剂量。而就在不到100年前，这一政府部门还在建议农民将药用罂粟作为优异的经济作物来种植。
如果我们为了寻求快乐而服用药物，这是否属于医疗的范畴呢？用药物来产生欣快感对大多数人来说都不太像是“治疗”，但至少有一部分人觉得不快乐就是一种疾病。世界卫生组织（World Health Organization）就是这么认为的，它对健康的定义极其正面。世界卫生组织宣称，健康是“在体格上、精神上和社会上的完满状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱”。从这个角度来看，能带来快乐的东西也就能带来健康。鸦片从古时起就被当作抗抑郁药物，有时我们还在这样使用。我曾给病人注射吗啡，并眼见他们的忧虑、痛苦与恐惧得到缓解。他们仅仅是觉得疼痛吗？我所缓解的疼痛就是他们最糟糕的感觉吗？也许吧。但有时疼痛与恐惧、苦恼会分别出现，而鸦片能将它们全部治好。
虞美人即佛兰德斯战场的罂粟，它能产生的有效药物很少。要提高药效，就得使用刚毛罂粟（Papaver setigerum）或药效更强的鸦片罂粟（Papaver somniferum）。如果一片罂粟花田能让我们联想起夏天或者战争，那么在久远的过去，罂粟则会令人想到睡眠、休息与遗忘。诗歌中有许多这样的描写。荷马吟唱过关于海伦的诗：她是宙斯的女儿，曾为奥德修斯的儿子忒勒玛科斯配置一种药水，好让他忘了父亲失踪所带来的痛苦。她“将药物投入酒中，他饮下后便能平息疼痛与愤怒，并忘却所有悲伤”。这听上去确实很像鸦片。据一位维多利亚时期的诗人描述，这种药物让他感觉灵魂在被丝绸拂拭。曾在公元1世纪著有五卷药理学教科书的迪奥斯科里季斯（Dioscorides）认为，海伦使用的是天仙子（henbane）。尽管迪奥斯科里季斯曾随罗马军队出征，沿途肯定获得过鸦片，因而具有一定权威性，但天仙子是一种效果较难预计、产生的欣快感也较弱的药物，不太可能是诗中所写的药水。更多现代作者相信海伦使用的就是鸦片，1967年的《麻醉药品简报》（Bulletin of Narcotics）上有篇文章甚至认为，忒勒玛科斯靠定期服药带来的好处避免了所有不良反应。不知道他们是在《奥德赛》（Odyssey）的何处找到这个观点的依据，但或许《麻醉药品简报》始终会有些担心，荷马会影响到那些意志不坚定的人。
英国诗歌中充满了关于罂粟的意象，尤其是在19世纪与20世纪。它带着沉睡、遗忘、模拟死亡的含义盛放，满怀祝福。弗朗西斯·汤普森（Francis Thompson）的《罂粟》（The Poppy）写于1887年前后，尽管今天读来令人昏昏欲睡、毫无印象，但它在1919年却备受推崇，入选了《牛津英国诗典》（Oxford Book of English Verse）。在书中，罂粟睡眼蒙眬地悬挂在丁尼生（Tennyson）的峭壁上，盛开在约翰·麦克雷（John McCrae）的佛兰德斯战场上；艾萨克·罗森伯格（Isaac Rosenberg）则知道作为诗人应该如何保护一株罂粟，尤其是在黎明时分的战壕中：
扎根在血管中的罂粟
凋落，一直在凋落；
但我耳中的那朵却还安全，
只是因尘土而微微发白。
二等兵罗森伯格在1918年4月1日黎明遇害，当时他刚刚结束一夜的巡逻。比起为它们写作，奥斯卡·王尔德（Oscar Wilde）更喜欢佩戴罂粟花，这也符合他一次偶然所称的：他将自己最好的才华留在生活里，而非工作中。罂粟花有象征同性恋之意，尤其是一种花瓣紫色下垂的品种。这也为战争诗人的写作铺平了道路，他们正需要一个意象来形容青年男子的红色伤口。在麦克雷创作《在佛兰德斯战场》（In Flanders Fields）之后，罂粟花成为“止战之战”
——以及此后其他战争——的标志。遗忘的象征如今成了纪念的象征。
人们在6000至7000年前的人类居住地就曾发现过鸦片罂粟。它广泛生长于欧洲与亚洲，可能是在地中海西部被驯化。西班牙墨西埃拉戈斯洞穴（Murciélagos Cave）墓葬的所属年代约为公元前4200年，其中随葬有几袋罂粟蒴果。
古埃及人模仿苏美尔人的方式栽培罂粟，他们将其用于多种用途，对它的药力也很清楚。在他们的神话里，伊西斯（Isis）把鸦片送给太阳神拉（Ra），以治好他的头痛。在他们长长的药品清单中，罂粟具有重要的地位，某种程度上是独一无二的。
在罗马时代，尼禄（Nero）十分钟爱罂粟。普林尼（Pliny）写道，皇帝是用它来摆脱敌人的纠缠。两千年后的柯勒律治（Coleridge）也发现了罂粟的迷人之处。他描述着它带来的梦境：“那安眠是多么神圣、多么迷人的所在，如同荒凉沙漠中心的一片绿洲，繁花绿树，泉水淙淙。”他在伦敦的演说很受欢迎，以至于人们在场地外创设了世界上第一条单行道来应对交通。他相信只有让自己感到有趣，才能让观众也感到有趣，因此他在踏上演讲台时还没有确定的主题，张口就讲，看会冒出什么样的主意。他在演讲台上的一杯水中倒入一点鸦片酊——鸦片在酒精中的溶解物，只需要几滴便可以让整杯水着色。他一边讲一边倒入更多。随着演讲继续，杯中的水色也逐渐加深。
毫无疑问，罂粟确实是一种药物。它能带来熟睡与快乐，缓解忧郁及呼吸短促，对腹泻效果显著。最重要的是，它能消除疼痛。奥斯卡·王尔德晚年在穷困潦倒中奄奄一息，医生诊断他得了致命的脑膜炎，并用吗啡和鸦片为他镇痛。到最后，即1900年11月，他们到了只能假装给他注射的地步。因病痛而只余一半神志的王尔德不得不把手塞到嘴里，以免尖叫出声。医生不再对他使用吗啡，这无疑很残忍，但也使王尔德得以苟延残喘。罂粟具有消除窒息感的作用，不是因为它能帮助呼吸，恰恰相反，它消除的是人们对呼吸不畅的感知。这减少了人们的痛苦，但同时也可能缩短他们的生命。
能够理解一种药物的疗效，并不等于用来解释疗效的理论是正确的。盖伦（Galen）曾说过，鸦片“是能麻痹感官、引起熟睡的最强效的药物”。盖伦是希腊人，生活在公元2世纪的罗马，是当时最有影响力的医生。他的著作总结了当时的经典知识，也加入了自己的部分创新。在他去世后的一千多年间，他的观点被视为绝对真理。尽管盖伦声称自己相信实验结果，但他的大部分知识还是基于自己的主观见解。盖伦建议将鸦片在滚水中溶解，然后倒在羊毛海绵上，向上塞进肛门或放入鼻腔。这两种方法确实都可行，因为直肠和鼻腔的血液供应都很丰富，黏膜层也很薄，易于渗透。盖伦已掌握了鸦片的用法。他还拥有其他一些药物，有的能让人腹泻——番泻叶和蓖麻油至今仍在使用，有的能让人呕吐或发汗。这些反应都还在原始人类能够发现的范围内。
人类学家已经不再使用“原始”（primitive）一词，担心这会暗示其他文明不如我们的文明复杂丰富。他们也许是对的，但在涉及客观知识时，这个词却恰如其分。盖伦对药物的理解与我们相比确实很原始，希望我们与我们的孙辈相比时也会如此。
是什么让这些早期药物得以被人类发现呢？如果有样东西能很快让人呕吐、出汗、出现幻觉或失去意识，那你立刻就能发现结果。如果一个人的肠道或膀胱出现异常，他（或她）第二天就会告诉别人。有这样效果的药物很容易被圈定，就像人们发现什么东西好吃一样，而较为微弱或长期的效果就不那么容易被发现。许多慢性毒药都曾被人忽视。罗马人曾用铅来增加酒的甜味，但要等到数十年后他们才发现，此后痛苦而缓慢的死亡就是由这种溶解在酒中的金属造成的。有益的药效如果不是即时、强烈、明白无误的话，也很容易被忽视。从吃下的食品到花园里的植物，人们身边到处都是含有活性药物成分的物质，但他们却缺少察觉的方法。
经典医学史给人的印象并非如此。罗伊·波特在1997年的《人类医学史》中是这么说的：“……在对‘原始医学’各种冷嘲热讽后，研究人类植物学的药理学家现在却承认，这些知识为医生们提供了有效的止痛药、麻醉药、催吐药、泻药、利尿药、通便药、退烧药、避孕药和堕胎药。”波特所列的清单大体准确，却带有误导性。比如说盖伦，他掌握了哪些药物呢？催吐药能让人呕吐，但呕吐在什么情况下会带来好处呢？泻药对便秘有用，但在别的方面就几乎没有价值，在治疗传染病时，其作用就与放血、催吐一样——让已经脱水虚弱的病人进一步脱水虚弱。利尿药能让你通过小便排出多余液体，在少量、可控的剂量下，对心脏衰竭具有一定作用，不过作用非常有限。它们常常被用于急性病，比如外伤或感染，使原本就很糟糕的病情继续恶化。人们使用发汗药，是因为他们相信毒素会随汗液排出体外；但他们错了，随汗液排出体外的是盐分和液体，而这二者对于病人来说都至关重要。
用于堕胎或防止怀孕的药物古已有之。古埃及人将鳄鱼粪便放入阴道，这的确有避孕作用，但仅仅在一定程度上，而且多半是通过降低性吸引力来达成，而不是直接杀死精子。极少数古代治疗法确实有些好处。水银虽然有毒，却能帮助治疗梅毒，然而效果有限，往往无法抵消它带来的伤害。另一种化学元素锑具备有限的抵御血吸虫病的能力。（血吸虫是一种寄生虫，会感染在非洲受污染水域中游泳的人。）从番红花中提取的秋水仙素对医治痛风有一定好处，但问题是，它会导致上吐下泻。这些药物具有生物活性，因而能起到一定作用，但随之而来的危害却可能令人得不偿失。
古埃及的颅骨穿孔术常被作为例子，来证明古代手术技术有多么先进。手术医生能够在病人的头骨上钻洞，并取出部分骨头。人们发现过伤口已愈合的头骨，说明有部分接受手术者存活了下来。古埃及人的医术已先进到能去除病人的部分头骨而不伤及性命，但这并不代表他们知道该在什么时候使用这一技术。他们用其挽救某些头骨碎裂的患者，但也戕害了许多实际是患有精神病、神经性疾病或传染病的患者。这些病人承受了颅骨穿孔术的痛苦与风险，结果却一无所获。
如果一份药物清单中包含一种只具有潜在疗效的药材，那它就不含什么真正的知识，也没有实际的治疗效力。举例来说，在20世纪已知青霉素中含有某种杀菌成分的情况下，医生仍然要通过艰苦努力才能取得临床疗效。即使找到了正确的菌种，也能用先进的化学技术从菌液中提取出浓缩物，真正应用起来仍然难上加难。用青霉菌（Penicillium）来获得治疗效果就是如此艰难。这也告诉我们，关于古埃及伤口敷料中为什么含有发霉的面包，我们解释的时候要多加小心。
因此，除了药物的药理学属性之外，还有其他关键因素：人们操控药物的能力。古希腊人和古罗马人能可靠地或通常有效地使用鸦片镇痛吗？他们能令手术更舒适、死亡更安然、疾病更轻微吗？不能。甚至到了19世纪，医生都没法做到这些，他们仍然对剂量与制备方法疑惑不解，对治疗效果缺少把握，对副作用胆战心惊。