第二章 老年人家庭康复的功能评估
康复医学的首要目标是恢复患者的身体功能。老年人因疾病、外伤或退行性变化导致身体全面或局部障碍（包括精神、心理的），产生障碍的原因、部位、损害程度，以及个人体质、家庭、社会、经济条件均不相同，所以对家庭康复的要求亦不相同。家庭康复医疗的措施要因人而异，采取不同的康复训练方法。
在康复训练前一定要进行一次功能评定（评估），其目的是通过评估掌握老年病人身心状态，明确障碍所在、障碍性质、范围、程度、残存能力大小，康复的有利因素与妨碍恢复的因素、代偿潜力等，以便能较正确地估计其预后，设定远期、近期康复预期目标，选择康复措施，为制定康复治疗程序、训练方法、运动剂量提供客观根据。评估就是为了对上述若干必要情况进行收集和分析资料的过程，是家庭康复中必不可少的程序之一。
在专业康复医院中，老年人的各种功能评估项目有很多，这里只介绍适用于老年病人家庭康复的常用项目。
1 基本日常生活能力评估
老年人随着身体的衰老，肢体活动的不灵便，器官功能的减退，迟早会出现日常生活自理能力的下降，需要依靠家庭或社会的照顾。对残疾或功能障碍的老人来说，日常生活能力也从一个侧面反映了老年人的衰老和疾病情况。
目前，日常生活能力评定最常用的是Barthel指数评定法和功能独立性评定两种方法。
1.Barthel指数评定法 评定内容共10项，每项根据是否需要帮助或需要帮助的程度分为0分、5分、10分、15分4个等级，总分100分（表2-1）。
表2-1 Barthel指数评定量表
评定得分越高，表示生活自理能力越好，需要的辅助的量越小。＞60分，表示有轻度功能障碍，日常生活基本自理，需要部分帮助；60～40分为中等程度功能障碍，需要大量帮助方能完成日常生活活动；40～20分，大部分日常生活活动不能完成；＜20分，生活完全需要帮助。
2.功能独立性评定（FIM） 该方法不仅评定了躯体功能，而且还评定了语言功能、认知功能和社会功能，目前已经在很多国家应用。FIM评定内容共18项，其中躯体功能13项、语音功能2项、社会功能1项、认知功能2项，采取7分制评（表2-2、表2-3）。
表2-2 功能独立性评定内容
表2-3 功能独立性评定分项的评分标准
经上述评定后，计算出得分。FIM评分最低为18分，最高为126分，根据评分情况，可进行分级：126分为完全独立；108～125分为基本独立；90～107分为极轻微依赖或有条件的独立；72～89分为轻度依赖；54～71分为中度依赖；36～53分为重度依赖；19～35分为极重度依赖；18分为完全依赖。前2级可列为独立；最后3级可列为完全依赖；中间3级可列为有条件的依赖。
2 精神状况的评估
了解老年人有无精神状态异常，评估老年人的行为状态，从而为老年人考虑康复措施和服务要求。
1.了解心理状态 主要是弄清病人对自己所患的疾病、外伤的态度；对健康是否有忧虑；对遗留的功能障碍的认识；有无克服障碍的信心；对康复医疗的认识与信任如何。
2.了解精神状态 精神状况的判定，还要包括智力情况，如记忆力、认数能力、计算能力、定向力、理解力与领悟力等，最后判定其精神状态。
简易精神状态检查（MMSE）是由美国Folstein等在1975年制定的，该方法简单易行，在国外被广泛应用。该量表评定内容包括定向力、记忆力、注意力、计算能力、语言等（表2-4）。
表2-4 简易精神状态检查表
3 社会生活能力评估
一个人的社会生活能力是由其智力、心理、精神和情绪状态所决定的。在老年康复中，对老年人进行社会生活能力的评价，可以了解老人的智能和心理状态，在家庭和社会的处境，是否有孤独感、遗弃感、性格异常等，从而可以采取相应康复措施。
老年病人社会生活能力评价方法，可参考表2-5。评分方法：经常为10分；偶然为5分；无为为0分。
表2-5 老年社会生活能力评价问卷
4 老年人心理健康自评量表
请老年人自己仔细地阅读以下90项内容，或请家属仔细慢慢读给老年人听，然后根据最近1周以内对下述情况影响老年人的实际感觉，在每个问题后标明该项的程度和得分（可请家属代为记录、计算）。其中“没有”选1，“很轻”选2，“中等”选3，“偏重”选4，“严重”选5。
自评量表由总分法和因子分法两部分组成（表2-6）。
表2-6 老年人心理健康自评量表
摘自：崔丽娟，《老年心理学》，开明出版社，2012年。
5 肌力损害的评估（肌力测定）
对肌力损害作出评价是良好的病残诊断所必不可少的，在康复医疗中具有重大意义。最简单的方法是对患者肌肉施加不同的压力，并且按照患者克服该阻力的能力对肌肉进行分级。
具体方法是：将病人置于一个适宜位置，嘱病人活动患肢，达到最大的活动范围，测其肌肉或对抗地心引力和不同阻力的能力，然后按所指定的肌肉或肌组活动能力去分等级，用感觉和视力，检查该肌肉的活动能力。肌力可分以下6级。
0级：肌肉完全无收缩（完全瘫痪）。
1级：肌肉稍微有收缩。可以看到或摸到该肌肉收缩，但不能使关节活动（接近完全瘫痪）。
2级：肌力差。肌肉收缩可以使关节活动，顺着地心引力运动，但不能抗引力（重度瘫痪）。
3级：肌力尚可。仅有抗引力收缩，但如同时加上阻力，则不能运动该肢体或关节（轻度瘫痪）。
4级：肌力良好。有抗引力或抗阻力的收缩（接近正常）。
5级：肌力正常。有抗强阻力的收缩（正常）。
以上简单的手法，只是用来测定肌肉的瘫痪程度，而且只能表现肌力大小，却不能表明肌肉收缩的耐力。此评估仅供在老人家庭康复过程中参考。
6 关节活动范围的测定
老年人骨关节疾病后，由于同时合并的周围软组织损伤，疼痛、制动、长期的卧床及后期的疤痕挛缩等，均可引起关节活动范围缩小。周围神经损伤引起关节活动度减小，中枢神经损伤软瘫期会有活动度增大，痉挛期则导致关节活动度明显减小。
常用的关节活动范围测定的方法有通用量角器检查法。用于关节活动范围检查的量角器，一般是由一把半圆量角器或全圆量角器一条固定臂及一条移动臂构成，使用时首先使老人身体处于检查要求的适宜体位，使待测关节按待测反向运动到最大幅度，把量角器圆规的中心点准确地放置到代表关节旋转中心的骨性标志点上并加以固定，把固定臂按要求对同一端肢体上的骨性标志或沿一端肢体的纵轴放置，或处于垂直或水平的标准位置，再把移动臂对另一端肢体上的骨性标志或与该端肢体纵轴平行放置，然后读出关节所处角度，如图2-1、图2-2。一般可用于距小腿关节（踝关节）、膝关节、髋关节、肩关节、肘关节、腕关节、指关节的测定。
图2-1 距小腿关节背屈活动度测量
图2-2 屈位髋关节屈曲活动度测定方法
7 平衡与步行功能的评估
在家人的协助下，老年人可在家庭的环境内进行平衡功能和步行功能的简单评估。具体方法如下：
平衡功能
以下3种平衡试验适用于一般老年人（不包括下肢瘫痪、骨折的老年人）。评分得分，分为0分、1分、2分、3分4种，评分越低，表示平衡障碍越严重。
1.坐位平衡试验
（1）静态坐位平衡试验：老年人端坐在一椅上（两足踏地），或坐在床边，两手放在大腿上。计算能维持算正坐位时间。完全不能维持记0分，仅能维持在20秒以下者1分，20秒至1分30秒记2分；正常反应维持平衡（不需双手辅助）记3分。
（2）对抗推力平衡试验：老年人按如上所述姿势坐稳，然后由检查者从其身体左侧用轻力将其上身向右侧推，观察其上身能否作出平衡反应维持正坐位。然后又从其右侧用轻力将其上身向左侧推，观察其上身能否作出平衡反应维持正坐位。完全不能维持平衡者记0分；几乎要倾倒，经用双手支撑协助维持平衡者记1分；用于扶助后较易且迅速恢复平衡记2分；正常反应维持平衡（不需双手助）记3分。
2.立位平衡试验
（1）两足平行站立试验：两腿分开站立同肩宽，两手放在身旁，上身保持正直，闭眼。0分不能完成；能稳定站立5秒记1分；10秒记2分；20秒记3分。
（2）两足前后站立试验：两脚一前一后站立（如步行状），两脚板贴地，两手贴身旁，面向前方，闭眼。0分不能完成；能稳定站立5秒记1分；10秒记2分；20秒记3分。
3.综合平衡试验 又称起立行走试验，病人面向墙；离墙3米坐于椅上，嘱其从坐位站起来，稳定20秒，然后向墙走去，到墙边转身走回去坐于椅上。评分等级为：不能从坐位站起来，稳定20秒为0分；走到墙边，不能转身记1分；转身后能返回椅边，不能在20秒内再转身坐下记2分；再转身坐于椅上记3分。
经以上测试后，如老年人平衡能力差，就存在着发生跌倒的危险因素，有必要进行平衡功能训练。
步行功能
据报道，60岁以上老人步行式样和步态与年轻时比有显著改变，它的特征是：
1.每一步之间的距离缩短，如80岁老人，其一步的距离较年轻人要缩小20%，平时不出门的老人差别更大。
2.步行速度缓慢。
3.步行时支撑脚站地的时间较长。
4.支撑脚离地反蹬时脚底与地面所成角度变小。
5.摆动脚的膝关节弯曲角度变小。
6.步行时，上肢肘部所成角度（由手腕挥动所成）很小。
有跌倒记录的老人，其步态更突出地表现为：步行速度较慢，每步距离较短，上肢摆动不灵活，与下肢的活动不协调，维持平衡能力较差。
老年人及其家属要按以上标准，自我评估步态，检查有无危险因素存在，如有则要提高警惕，并尽量矫正或加强看护。
关于步行能力障碍程度的自我检查，还可以根据表2-7所列的11级标准对照进行评估。
表2-7 步行障碍程度的分级
