第三章　常用康复评定

第一节　运动功能评定

学习目标

1.能够列举肌力评定、痉挛和弛缓性麻痹评定、关节活动范围评定、平衡与协调评定、步态分析的方法，学习使用量表进行肌力评定。

2.能够遵守肌力评定、痉挛和弛缓性麻痹评定、关节活动范围评定、平衡与协调评定、步态分析的操作程序及注意事项，列举其适应证及禁忌证。

3.可以描述肌力评定、痉挛和弛缓性麻痹评定、关节活动范围评定、平衡与协调评定、步态分析的相关基础知识及临床应用。

一、肌力评定

肌力是指肌肉兴奋后收缩所产生的力量、幅度和速度。耐力则指维持一定时间收缩或多次反复收缩的能力。决定肌力大小的因素有神经系统功能状态、肌肉的生理横断面、收缩前的肌肉长度和肌肉作用力臂长度，而耐力的大小则与可以取得的肌肉收缩的能量有关。肌肉功能检查和评价是康复医学中最基本、最重要的内容之一。对肌肉功能进行检查有助于了解患者肌肉和神经的损害程度和范围，康复治疗前的检查和治疗后的定期复查可作为评价康复治疗效果、评价康复治疗方案有效性和判断预后的指标。

（一）影响肌力的解剖及生理学因素

1.肌肉的生理横断面　肌肉的生理横断面是指该肌肉内所有肌纤维横断面的总和。肌力大小与肌纤维的数量和粗细成正比，生理横断面愈大，肌肉收缩时产生的力量也愈大。

2.神经系统的调节功能　运动神经元同时兴奋的数目愈多，兴奋性愈强，则参与工作的运动单位愈多，肌肉收缩的力量也愈大。同样，神经冲动的频率愈高，激活的运动单位愈多，肌力也愈大。

3.肌肉收缩前的初长度　肌肉收缩前所处的长度称为初长度。在一定范围内，初长度愈长，收缩力也愈大。

（二）肌力评定的目的

（1）判断有无肌力低下及肌力低下的范围和程度。

（2）发现肌力低下的原因。

（3）为制订训练计划提供依据。

（4）检验治疗效果。

（三）徒手肌力检查

徒手肌力检查是检查者用自己的双手，凭借自身的技能和判断力，根据现行的标准或普遍认可的标准，通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量，来确定所检查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等级的一种检查方法。

1.徒手肌力检查分级法　目前，国际上普遍应用的分级方法是1916年由美国哈佛大学的矫形外科学教授Robert Lovett提出来的，他将肌力检查分为6级（0～5级），见表3-1-1。

2.肌力补充分级法　除了徒手肌力检查分级法外，还有一种补充分级法，即当肌力比标准肌力稍强或稍弱时，根据肢体活动范围占整个活动范围的百分比，用“+、-”表示，见表3-1-2。

（四）肌力评定的适应证、禁忌证与注意事项

1.适应证

（1）失用性肌肉功能障碍：由制动、运动减少或其他原因引起的肌肉失用性改变，导致肌肉功能障碍。

（2）肌源性肌肉功能障碍：肌肉病变引起的肌肉萎缩或肌力减弱。

（3）神经源性肌肉功能障碍：由神经病变引起的肌肉功能障碍。

（4）关节源性肌肉功能障碍：由关节疾病或损伤引起的肌力减弱、肌肉功能障碍。

（5）其他肌肉功能障碍：由于其他原因引起的肌肉功能障碍等。

（6）正常人群的肌肉功能评定：作为健康人或运动员的体质评定指标。

2.禁忌证　关节不稳、骨折未愈合又未做内固定、急性渗出性滑膜炎、严重疼痛、关节活动范围极度受限、急性扭伤、骨关节肿瘤等。

3.注意事项　徒手肌力检查时，必须按照测试的标准姿势，以提高结果的可比性。检查前，应先用通俗的语言给予解释，必要时给以示范。检查时，先查健侧后查患侧，先抗重力后抗阻力，两侧对比。抗阻力必须使用同一强度，阻力应加在被测关节的远端（不是肢体的近端）。肌力测试时的用力如等长收缩及闭气可以引起心血管系统的特异性反应，老年人及有心血管系统疾病的患者应慎用。

二、痉挛和弛缓性麻痹评定

（一）痉挛的评定

1.定义　痉挛是肌张力增高的一种形式，是一种由牵张反射高兴奋性所致的、速度依赖的紧张性牵张反射增强、伴随反射异常为特征的运动障碍。所谓痉挛的速度依赖是指伴随肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻力（痉挛的程度）也增加。

2.原因　常由上运动神经元损伤所致。常见于脊髓损伤、脱髓鞘疾病、脑卒中、脑外伤、去皮质强直和去大脑强直、脑瘫等。

3.特征　牵张反射异常；紧张性牵张反射的速度依赖性增加；腱反射异常；具有选择性并由此导致肌群间的失衡，进一步引发协同运动功能障碍。临床上可表现为肌张力增高、腱反射活跃或亢进、阵挛、被动运动阻力增加、运动协调性降低。

手法检查时一般由检查者给患者进行有关关节的被动关节活动范围检查，根据检查者感受到的感觉来判断。

4.修订的Ashworth痉挛评定分级　此方法原理与上述方法相仿，但分级较细，见表3-1-3。

（二）弛缓性麻痹的评定

1.定义　肌张力表现为降低或缺乏、被动运动时的阻力降低或消失、牵张反射减弱、肢体处于关节频繁地过度伸展而易于移位等现象，称为肌张力弛缓。肌张力弛缓时，运动的整体功能受损，且伴有肢体肌力减弱、麻痹或瘫痪。

2.原因

（1）小脑或锥体束的上运动神经元损害：可为暂时性状态，如脊髓损伤的脊髓休克阶段或颅脑外伤、脑卒中早期，其发生由中枢神经系统损伤的部位所决定。

（2）外周神经系统的下运动神经元损害：此时除了低张力表现外，还可伴有肌力弱、瘫痪、低反射性和肌肉萎缩等表现。

（3）原发性肌病：如重症肌无力。

3.特征　由于对感觉刺激和神经系统传出指令的低应答性所导致的肌张力降低，临床上肌肉可表现为柔软、弛缓和松弛，加之邻近关节周围肌肉共同收缩能力减弱，导致被动关节活动范围扩大、腱反射消失或缺乏。

弛缓性麻痹的严重程度，可以分为下述两级：

（1）轻度：包括肌张力降低；肌力下降；把肢体放在可下垂的位置上并释放时，肢体只能短暂地抵抗重力，随即落下；仍有一些功能活动。

（2）中到重度：包括肌张力显著降低或消失；肌力零级或Ⅰ级（MMT）；把肢体放在可下垂位置上并松开时，立即落下；不能进行任何有功能的活动。

三、关节活动范围评定

关节活动是功能性活动的基本要素和主要保证，因此对关节活动范围的评定就十分重要。

（一）关节活动范围

1.概念　关节活动范围（range of motion，ROM）是指关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的新位置与开始位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数。

2.测量工具　测量关节活动度使用的工具有电子角度计和量角器两种。一般应用最普遍的是量角器。检查者应当根据所测关节的大小，选择适合的量角器。

3.测量方法　关节活动度的测量是一项非常严格的评价技术，有较高的信度、效度要求。

（二）影响关节活动范围的因素

1.关节面积大小　构成关节的两个关节面的面积差愈大，关节活动范围也愈大。

2.关节囊厚薄、松紧度　关节囊薄而松弛，则关节活动幅度大，反之则小。

3.关节韧带的多少与强弱　关节韧带少而弱，则活动幅度大；关节韧带多而强，则活动幅度小。

4.关节周围肌肉的伸展性和弹性　肌肉的伸展性和弹性良好者，活动幅度大；反之，活动幅度小。

此外，年龄、性别、训练水平对活动范围也有影响，如儿童和少年比成人大，女性比男性大，训练水平高者比训练水平低者大等。

（三）关节活动范围异常的原因及表现

关节活动异常分为活动减少和活动过度两类。临床上患者以前者更为常见，引起的主要原因有以下几个方面。

1.关节及周围软组织疼痛　由于疼痛导致了主动和被动活动均减少。如骨折、手术后，脑损伤患者长期卧床，等等。

2.肌肉痉挛　中枢神经系统病变引起痉挛，常为主动活动减少，被动活动基本正常，或被动活动大于主动活动，如脑损伤后引起的肌肉痉挛等。

3.软组织挛缩　关节周围的肌肉、韧带、关节囊等软组织挛缩时，主动和被动活动均减少。如肌腱移植术后、瘫痪后长期不活动等。

4.肌无力　不论中枢神经系统病变，还是周围神经损伤，通常都是主动活动减少，被动活动正常，即被动活动大于主动活动。

5.关节内异常　关节内渗出或有游离体时，主动活动和被动活动均减少。

6.关节僵硬　主动和被动活动均丧失。如关节骨性强直、关节融合术后等。

（四）关节活动范围测量

1.四肢关节活动范围测量方法及正常值　具体测量方法及正常活动范围见表3-1-4。

四、平衡与协调评定

平衡是指人体所处的一种稳定状态以及不论处在何种位置，当运动或受到外力作用时，能自动地调整并维持姿势的能力。协调是指产生平滑、准确、有控制的运动的能力，例如用适当的肌力、速度和节奏，准确的方向和距离。平衡与协调之间具有密切的关系。

（一）平衡评定

1.基本概念　平衡功能指人体在日常活动中维持自身稳定性的能力。

（1）静态平衡：是使身体或身体某一部位保持稳定状态，需要肌肉的等长收缩（静力性运动），可用于姿势训练，常与挤压技术结合应用。

（2）动态平衡：需要通过肌肉的等张收缩不断调整姿势并维持新的平衡，可以用于平衡训练。

2.人体平衡的维持机制　人体平衡的维持需要3个环节的参与，即感觉输入、中枢整合和运动控制。前庭系统、视觉调节系统、身体本体感觉系统、大脑平衡反射调节系统、小脑共济协调系统以及肌群的力量在维持人体平衡方面亦起着重要作用。

（二）影响平衡的因素

通常情况下，影响平衡的因素有三点：一是重心的高低；二是支撑面的大小；三是支撑面的稳定性。一般说来，重心越低、支撑面面积越大、支撑面越稳定，平衡也就越好，反之亦然。

（三）平衡功能的评定方法

临床上对平衡功能的评定主要分为以下三类。

1.观察法　如三级分法、Semans评定法等。

2.量表评定法　如Fugl-Meyer平衡量表、Berg平衡量表、Lindmark评定法等。

3.姿势图法　有静态姿势图和动态姿势图之分，都需要依赖昂贵的平衡测试装置进行评定，如B-PHY-1型平衡功能检测训练系统等。

传统的平衡功能三级分法，又称Bobath法，具有容易掌握、易于判断、操作不受场地设备限制等优点，是临床上应用最广泛的平衡功能评定法之一。具体分级标准包括：①一级平衡：属静态平衡，受检者在不需要帮助的情况下能维持所要求的体位（坐位或立位）；②二级平衡：即自动态平衡，受检者能维持所要求的体位，并能在一定范围内主动移动身体重心后仍维持原来的体位；③三级平衡：即他动态平衡，受检者在受到外力干扰而移动身体重心后仍恢复并维持原来的体位。

（四）协调与共济失调

1.定义　协调又称为共济，是指个体产生平稳、准确、有控制的运动的能力，所完成运动的质量。应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面。中枢神经系统中参与协调控制的部位有3个，包括小脑、基底节、脊髓后索。协调功能障碍又称为共济失调。

2.共济失调的分类　根据中枢神经系统的不同病变部位，共济失调分为小脑共济失调、基底节共济失调、脊髓后索共济失调三种。

3.常见表现

（1）协同不良：是在运动中主动肌、协同肌、拮抗肌的协同不佳而导致失去了对躯干四肢和言语肌的正常控制。

（2）辨距不良：是由于小脑丧失将来自周围的运动信息和来自大脑的运动命令相比较并发出修正信号的能力所引起。由于难以判断运动的距离、速度、力量和范围，结果不是越过靶就是达不到它。

（3）眼震：多属小脑病变继发脑干损害，影响到前庭神经核所致。

（4）意向震颤：中脑结合臂病变使主动肌和拮抗肌不能协调地完成有目的的动作。手和手指的精细动作受累，在随意运动中当接近靶时颤动更明显。

（5）失平衡：小脑、前庭、迷路损害均可引起。平衡反应延迟、加剧或不恰当，影响坐、站和走路。

五、步态分析

（一）概述

步态是指行走时人体的姿态，它是人体结构与功能运动调节系统，行为及心理活动在行走时的外在表现，是诸多独立性功能的基本要素之一，四肢、躯干、神经调节系统或某些全身性疾病和损伤都会影响一个人的步态。步态分析是利用力学的概念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人体行走功能状态进行对比分析的一种生物力学研究方法。

1.步态分析的内容　步态分析包括如下内容：①描述步态模式和步态参数；②认识和描述步态的差异；③分析出现差异的原因，研究产生异常步态的机制；④确定改善步态的治疗方案，包括步态训练的方法、矫形器和助行器的装配等。

2.步态分析的目的　步态分析在康复治疗中有以下几个方面的目的：

（1）分析肢体功能：用步态分析的数据与曲线鉴别、评定肢体伤残的程度，为制订整体的康复治疗计划提供客观的依据。

（2）制订治疗方案：根据步态分析系统提供的信息，对行走功能和致残的机制进行深入研究，从生物力学的角度提供针对性的治疗方案。

（3）评价步态训练效果：康复训练前后的步态对比检查有助于评价康复训练的效果。

（4）评定假肢或矫形器的可行性：对穿戴假肢或矫形器前后的步态进行评定，评定其作用程度并做出必要的调整。

（二）步态周期

从足跟着地到同侧足跟再次着地所经历的时间称为一个步态周期。正常步态周期可分为3个相，即站立相与摆动相及双腿支撑相。

（1）站立相：从足跟着地到足尖离地，即足部支撑面与地板接触的时间，约占步态周期的60%。传统上将此相细分为5个期即足跟着地期、全足着地期、站立中期、足跟离地期、足尖离地期。

（2）摆动相：从足尖离地到足跟着地，足部离开支撑面的时间，约占步态周期的40%。传统上将此相细分为3个期，即加速期、摆动中期、减速期。

（3）双腿支撑相：重心从一足移至另一足和左右足同时着地的二次时间，每次约占步态周期的10%。双腿支撑相包含于站立相和摆动相之中。

（三）步态分析常用参数

1.步态的跨步特征　步态的跨步特征是足着地的空间特征量，包括跨步长、步幅长、步宽、步角。

2.步态分析常用参数参考值　步态参数受诸多因素的影响，即使是正常人，由于年龄、性别、身体肥瘦、高矮、行走习惯等不同，个体差异较大，因此正常值比较难以确定，表3-1-5中的数据可供参考。

另外，步行时还包括下述特征性参数：①重心垂直移动5cm，呈一正弦曲线；②重心侧方移动5cm；③骨盆旋转左右各4°，合计8°；④骨盆倾斜5°；⑤支撑期膝屈曲15°。

（王　俊）