第四章 排泄照料

学习目标

1．掌握观察留置导尿老年人的尿量及颜色的要求。

2．掌握造瘘袋的更换方法及注意事项。

3．熟悉帮助老年人养成规律排便习惯的方法。

4．熟悉老年人尿失禁的分类并掌握尿失禁老年人的照料方法。

5．熟悉老年人排泄物异常的观察方法。

6．熟悉解除便秘的常用方法。

7．了解影响排便的环境因素及床上应用的便器种类。

8．了解尿垫、纸尿裤的种类和适用范围。

9．了解排泄的定义及老年人的胃肠活动和排泄功能。

10．了解老年人便秘的相关知识。

技能目标

1．能为老年人更换一次性尿垫。

2．能帮助卧床老年人使用便器排便。

3．能观察留置导尿老年人的尿量及颜色并记录异常。

4．能使用合适的方法协助老年人排便。

5．能为人工造瘘的老年人更换造瘘袋。

案例导学与分析

案例导学

沈爷爷，80岁，因脑梗塞后活动受限，卧床2年，又因尿失禁，安置了导尿管，近期出现排便困难，感到非常痛苦。

分析：

假如你是他的养老护理师，你会怎样处理以下问题：

1．应该怎样护理沈爷爷的导尿管？

2．应该怎样帮助沈爷爷排便？

第一节 老年人的排泄照料

一、排泄的基本知识

排泄是指机体将新陈代谢的产物和不需要或过剩的物质排出体外的生理活动过程。

二、影响老年人排便的因素

（一）心理因素

排便与情绪相关，如紧张、焦虑等情绪不利于排便。

（二）环境

排泄涉及个人隐私，如果缺乏隐蔽的环境，老年人会减少排便甚至拒绝排便以降低窘迫感。

（三）饮食

饮食对排泄有很大的影响，进食过多的精细食物、摄入的纤维素不足，不利于排便。

（四）水分

水分可影响粪便的软硬度。如果水分摄入不足，肠道便会主动吸收水分，导致粪便干硬，出现便秘。

（五）个人习惯

养成良好的、规律的排便习惯是非常重要的。排便不规律的老年人可进行排便训练，通常经过训练后可在特定的时间进行排便。但是，若老年人总是忽略便意，影响排便的规律，便无法建立其规律性。

（六）肌肉张力

肌肉张力会影响肠道肌肉活动以及骨骼肌协助排便的能力。

（七）药物

老年人如果长期使用预防便秘或缓解便秘的药物，会产生依赖心理。

（八）刺激物

如细菌、毒素等会刺激肠道，促使肠蠕动加快，影响肠道的功能。

（九）疼痛

如疼痛或局部水肿影响排便。

（十）年龄

老年人的代谢能力下降，发生运动、神经障碍的概率也相对增加，排便的习惯会有所改变。

三、帮助老年人养成规律的排便习惯

（一）改变不良的排便习惯

（1）避免过分依赖药物。

（2）避免在马桶上久坐。

（3）提供有利于排便的独立、隐蔽、无异味的宽松环境。

（二）养成规律的排便习惯

（1）不要人为地控制排便。

（2）应养成定时排便的习惯。

四、帮助卧床老年人使用便器排便

（一）技能操作

1．沟通

养老护理师与老年人沟通，询问其是否有便意。

2．工作准备

（1）物品准备：一次性护理垫、卫生纸、便器等，必要时备水盆、温水和毛巾。

（2）环境准备：环境整洁，温、湿度适宜，门窗关闭，必要时用屏风遮挡。

（3）养老护理师准备：整洁着装，修剪指甲，洗净并温暖双手，戴口罩和手套。

3．协助使用便器

（1）仰卧位使用便器法。养老护理师协助老年人取仰卧位，掀开被子，协助其将裤子脱至膝部。养老护理师提示老年人屈膝，用一只手抬高老年人的臀部，用另一只手放置便器（便器窄口朝向足部）于老年人臀下。为防止老年人在排便时污染床单及被子，养老护理师可在床上垫1张护理垫，在便器内放置卫生纸，在会阴部覆盖1张一次性护理垫，并为老年人盖好被子。

（2）侧卧位使用便器法。养老护理师协助老年人将裤子脱至膝部。养老护理师用一只手扶肩，用另一只手扶髋，同时翻转身体，使老年人面向自己侧卧。养老护理师掀开被子，将一次性护理垫垫于老年人的腰部及臀下，再将便器扣于老年人的臀部（便器窄口朝向足部），协助老年人平卧。为防止老年人排便时污染床单及被子，养老护理师可在会阴部覆盖1张一次性护理垫，并为老年人盖好被子。

（3）老年人排便结束后，养老护理师用一只手扶稳便器，用另一只手协助老年人取侧卧位，然后取出便器并放置于床下的架子上或护理车下层，最后撤去一次性护理垫。

4．整理与记录

（1）养老护理师协助老年人取舒适卧位，穿好裤子，整理床铺，并协助老年人清洗双手。

（2）养老护理师开窗通风，倾倒粪便，冲洗便器，消毒备用，并做好记录。

（二）注意事项

（1）物品使用前，养老护理师应检查其是否洁净完好。

（2）养老护理师放置便器时，不可以强塞、硬塞，以免损伤老年人的皮肤。

（3）养老护理师协助老年人排便时，应注意保暖，避免老年人受凉。

（4）老年人排便后，养老护理师应及时倾倒粪便，清洗便器和消毒。

五、为老年人更换一次性尿垫

（一）技能操作

为老年人更换一次性尿垫的技能操作步骤与流程见图4-1。

图4-1 为老年人更换一次性尿垫的技能操作步骤与流程

1．沟通

（1）养老护理师了解老年人上次排泄的时间。

（2）取得老年人同意后，养老护理师检查一次性尿垫，确认是否需要更换。

（3）若需要更换，养老护理师要与老年人沟通，以取得配合。

2．工作准备

（1）物品准备：一次性尿垫、手套、水盆、温水和毛巾。

（2）环境准备：环境整洁，温、湿度适宜，门窗关闭，必要时用屏风遮挡。

（3）养老护理师准备：整洁着装，修剪指甲，洗净并温暖双手，戴口罩和帽子。

3．更换尿垫

养老护理师将水盆、毛巾置于床旁的椅子上→试水温→戴手套→掀开被子→用双手扶老年人的肩部和髋部，使其翻转身体并背向自己侧卧→将污染的一次性尿垫向侧卧方向折叠→用一只手扶住老年人，用另一只手温湿毛巾→擦拭会阴部及肛周→观察皮肤情况→将清洁的一次性尿垫一半平铺一半卷折→翻转老年人的身体至平卧位→撤下污染的一次性尿垫并放入专用污物桶→整理和拉平一次性尿垫→盖好被子。

4．整理与记录

养老护理师整理床铺，撤去屏风，开窗通风，清洗毛巾、水盆并晾干备用。

（二）注意事项

（1）养老护理师应定时查看一次性尿垫的情况，及时更换。

（2）养老护理师应动作轻柔，注意为老年人保暖，防止老年人坠床。

六、为老年人更换纸尿裤

（一）技能操作

为老年人更换纸尿裤的技能操作步骤与流程见图4-2。

图4-2 为老年人更换纸尿裤的技能操作步骤与流程

1．沟通

（1）养老护理师了解老年人上次排泄的时间。

（2）取得老年人同意后，检查纸尿裤，确认是否需要更换。

（3）若需要更换，养老护理师与老年人沟通，以取得配合。

2．工作准备

（1）物品准备：纸尿裤、手套、水盆、温水和毛巾。

（2）环境准备：环境整洁，温、湿度适宜，门窗关闭，围帘遮挡。

（3）养老护理师准备：整洁着装，修剪指甲，洗净并温暖双手，戴口罩和帽子。

3．更换纸尿裤

养老护理师将水盆、毛巾置于床旁的椅子上→试水温→戴手套→掀开被子→协助老年人取平卧位→解开纸尿裤粘口→将前片后叠→清洗会阴→协助老年人翻转身体为侧卧位→将污染的纸尿裤内面对折于臀下→擦拭会阴及肛周→将清洁的纸尿裤前后对折的两片平铺于臀下→向下展开上片→翻转身体至平卧位→从一侧撤下污染的纸尿裤→拉平清洁的纸尿裤→向上提起纸尿裤前片→整理纸尿裤→将前片两翼拉紧→将后片粘贴于前片上→盖好被子。

4．整理与记录

养老护理师整理床铺，开窗通风，清洗毛巾、水盆并晾干备用。

（二）注意事项

（1）养老护理师应根据老年人的情况选择大小适宜的纸尿裤。

（2）要拉平大腿内侧和外侧边缘的纸尿裤，防止测漏。

（3）排便后，使用温热的毛巾为老年人清洁会阴部，以减轻异味。

第二节 老年人的便秘照料

一、便秘的基本知识

（一）定义

便秘是指排便形态改变，排便次数减少（每周少于3次），排便困难，粪便干硬，排便时间延长。

（二）缓解便秘的常用方法

1．喝水法

喝水法是解决便秘问题的重要方法。老年人应养成爱喝水的习惯。

2．顺从生理法

顺从生理法是指尊重便意，随意而行，切勿憋便。

3．调整姿势法

蹲式排便方法不符合人体生理结构。正确的排便姿势是坐式，抬高腿部，使上身与大腿形成75°。若病情允许，老年人可取坐位或抬高床头，以借重力作用增加腹内压力，促进排便。

4．简易的瑜伽法

瑜伽法有助于酝酿便意。

5．按摩法

按摩法指用食指、中指、无名指稍用力按压腹部，自右下腹盲肠部开始，依结肠蠕动方向，经升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠做环形按摩，或在乙状结肠部由近心端向远心端做环形按摩，每次5～10 min，每日2次。

6．抖动法

排便困难的老年人可采取此法。方法是抖动自己的肚子以促使肠道物质加速流动。

7．饮食促排法

老年人可以适量多食用一些富含膳食纤维的食物，如水果和蔬菜。

8．药物疗法

遵医嘱用药。

二、开塞露的使用

（一）开塞露的有关知识

1．开塞露的分类

常见的开塞露有两种制剂，即甘油制剂和甘露醇、硫酸镁复方制剂。

2．机理

开塞露具有高渗功能，能刺激肠道壁，起到润滑的作用。

3．适用人群

开塞露适用于年老体弱的便秘者。

4．使用时机

开塞露应在老年人有便意时使用。轻度便秘者使用后保留5～10 min；严重便秘者使用后，保留时间适量延长，但不超过0.5h。

5．用量

开塞露的用量：成年人每次1支。

（二）使用开塞露辅助老年人排便

1．技能操作

使用开塞露辅助排便的技能操作步骤与流程见图4-3。

图4-3 使用开塞露辅助排便的技能操作步骤与流程

（1）工作准备。

①物品准备：开塞露（见图4-4）、卫生纸、便器、一次性护理垫。

②环境准备：环境整洁，温、湿度适宜，门窗关闭，围帘遮挡。

③养老护理师准备：整洁服装，修剪指甲，洗净并温暖双手，戴口罩、帽子和手套。

（2）沟通。

养老护理师说明操作方法及目的，消除老年人的紧张、恐惧心理。

（3）摆放体位。

老年人背对养老护理师侧卧，将臀部置于床边。

（4）注入开塞露（见图4-5）。

养老护理师拧开瓶盖→挤出少量药液润滑瓶口前端和肛门口→用手分开臀部，将瓶子前段插入老年人肛门内→提示老年人深吸气→用力将全部药液挤压至肛门→拔出开塞露瓶子→用卫生纸按压肛门5 min，嘱咐老年人保持原体位10 min后再排便。

（5）整理与记录。

①养老护理师整理床铺并洗手。

②养老护理师记录开塞露的使用量、老年人的排便量与排便次数。

2．注意事项

（1）使用前，养老护理师确认瓶口前端光滑圆润，以免损伤肛周皮肤。

（2）给痔疮患者使用时，应动作轻柔并充分润滑瓶口前端。

（3）过敏者严禁使用。

（4）老年人不可长时间使用，以避免产生耐药性而影响用药效果。

图4-4 开塞露

图4-5 注入开塞露

三、人工取便

（一）定义

人工取便指使用手指将嵌顿在直肠内的大便取出。

（二）适用对象

大便干硬、滞留于直肠内，经一般导泻剂治疗仍不能解决问题的老年人。

（三）人工取便的时机

当老年人出现排便不畅，时间延长，有肛门疼痛的表现，且有少量液化的大便渗出体外时，养老护理师应及时将手指伸入肛门内，掏出干硬的粪便，以解除老年人的痛苦。

（四）人工取便的目的

老年人出现排便困难后，若过分用力地排便，可发生晕厥、心绞痛、心梗甚至猝死等。因此便秘的老年人在排便时，养老护理师应认真观察，及时予以协助。

（五）使用人工取便的方法辅助老年人排便

1．技能操作

使用人工取便的方法辅助老年人排便的技能操作步骤与流程见图4-6。

图4-6 为老年人人工取便的技能操作步骤与流程

（1）工作准备。

①物品准备：一次性手套，一次性护理垫，润滑油，卫生纸和便器。

②环境准备：环境整洁，温、湿度适宜，门窗关闭，围帘遮挡。

③养老护理师准备：整齐着装，洗净双手，修剪指甲，戴好口罩、帽子和手套。

（2）沟通。

养老护理师向老年人说明操作目的及方法，消除老年人紧张、恐惧的心理。

（3）摆放体位。

养老护理师协助老年人取左侧卧位，脱下裤子，在臀下垫1张一次性护理垫，露出臀部。

（4）人工取便。

养老护理师用左手分开老年人的臀部，给右手食指涂上润滑油，提示老年人深呼吸，待肛门肌肉松弛时，将右手食指沿直肠一侧轻柔地插入老年人的直肠内，缓慢地由浅入深地将粪便掏出。

（5）整理与记录。

养老护理师协助老年人取便后，用温水清洁肛周，整理物品，洗手，并记录操作时间和大便形态。

2．注意事项

（1）养老护理师不可采用器械取便。

（2）养老护理师注意观察老年人的身体变化情况。若老年人出现面色苍白、呼吸急促、大汗淋漓等表现时，养老护理师应立即停止操作，及时将其送医。

第三节 老年人的肠造瘘护理

一、肠造瘘的基本知识

肠造瘘一般称人工肛门或肠造口，是将肠管一端或两端引出到体表形成的一个开口。造口周围无括约肌，无法控制排泄，需要运用造口袋收集排泄物。造口的护理极其重要。

二、护理

（一）协助老年人更换造口袋

1．技能操作

协助老年人更换造口袋的技能操作步骤与流程见图4-7。

图4-7 协助老年人更换造口袋的技能操作步骤与流程

（1）工作准备。

①物品准备：治疗盘、治疗碗、镊子、弯盘、无菌治疗巾、造口测量板、造口袋、底板、剪刀、纱布、棉球、生理盐水、纸、笔。必要时备护肤粉、护肤膜、防漏膏或防漏条、一次性引流袋和一次性护理垫。

②环境准备：环境整洁，温、湿度适宜，围帘遮挡。

③养老护理师准备：整洁着装，洗净双手，戴口罩、帽子和手套。

④老年人准备：取舒适卧位。

（2）沟通解释。

养老护理师与老年人沟通，向老年人解释操作目的以取得配合。

（3）清洁造口。

①养老护理师携物品至床旁。

②养老护理师检查造口袋的型号、款式、有效期，并选择合适的造口袋。

③养老护理师协助老年人取舒适卧位。

④养老护理师在老年人的腰下垫无菌治疗巾，放置弯盘。

⑤养老护理师剥除原造口袋，然后左手轻按腹壁，右手缓慢撕下造口底板，由上至下剥离，注意保护皮肤。

⑥养老护理师使用沾生理盐水的棉球清洗造口及其周围皮肤，勿用其他消毒液进行清洗。

⑦养老护理师用纱布擦干老年人的皮肤，保持皮肤干燥。

（4）粘贴造口袋。

①养老护理师用造口测量板测量造口大小。

②养老护理师用笔画出大小，再用剪刀修剪出与造口大小一致的底板。

③养老护理师将底板与造口进行比对，查看大小是否合适。

④养老护理师除去造口袋底盘外的粘纸，将底盘对准造口并粘贴在皮肤上，袋口的凹槽与底盘扣牢，袋囊朝下，尾端反拆，并用外夹关闭，必要时用弹性的腰带固定造口袋。

⑤养老护理师关好排放口。

（5）清理。

①养老护理师协助老年人取舒适卧位。

②养老护理师规范化处置物品并洗手。

（6）记录。

①养老护理师观察造口周围的皮肤情况。若皮肤出血，黏膜呈紫黑色或造口回缩，养老护理师应立即汇报医生。皮肤有红肿、糜烂或破损者，可涂护肤粉，严重者可加用保护膜。若造口皮肤不平整或凹陷，养老护理师可用防漏膏填补，或者使用凸面底板的造口袋。

②养老护理师记录造口的异常情况及处理措施。

③养老护理师记录排泄物的颜色、性质、量。

2．注意事项

（1）造口袋的选用应适当，造口袋的存放应避免阳光直射。

（2）养老护理师指导老年人的饮食、着装、运动、沐浴等。

（3）老年人勿抬举重物，需要咳嗽或打喷嚏时用手按压造口，避免造成造口旁疝。

（4）当造口袋的排泄物超过1/3时，养老护理师须及时更换。

（二）为肠造瘘老年人提供指导

（1）饮食：均衡饮食，注意饮食卫生。

（2）着装：衣着宽松。

（3）运动：避免提举重物。

（4）沐浴：选用中性沐浴液沐浴。

第四节 老年人的留置导尿照料

一、留置导尿的基本知识

（一）定义

留置导尿是经尿道进行导尿后，将尿管保留在膀胱内，将尿液引流出来的方法。

（二）适用对象

（1）留置导尿适用于不能自行排尿的老年人。

（2）需严格记录尿量以观察病情变化的老年人。

（3）尿失禁的老年人或会阴部有伤口需要通过引流尿液以保持会阴部的清洁与干燥的老年人。

（三）护理

（1）对于膀胱高度膨胀且极其虚脱的老年人，第1次放尿不可超过1 000 ml。因大量放尿会使腹腔压力迅速下降，血液会大量地滞留在腹腔的血管内，致使血压下降，虚脱及膀胱黏膜急剧充血，出现血尿。

（2）养老护理师固定导尿管时，可将导尿管从男性老年人的大腿上穿出，从女性老年人的大腿下穿出，妥善固定于床沿上，勿使用别针。尿袋不可高于床沿，防止逆行性感染。使用过程中，养老护理师应防止导尿管受压，扭曲。出现引流不畅时，养老护理师须积极寻找原因，及时处理，保持引流通畅。

（3）养老护理师协助老年人翻身时须夹闭导尿管，防止逆行性感染。操作结束后，养老护理师务必及时打开开关。

（4）保持会阴部的清洁，防止泌尿感染。女性老年人用消毒棉球擦拭外阴和尿道；男性老年人用消毒棉球清洁尿道口、龟头及包皮，每日1～2次。养老护理师根据要求定时更换导尿管及尿袋，及时放尿。

（5）老年人增加饮水量，每天饮水2 000～3 000 ml，以达到冲洗的目的。

（6）养老护理师按要求准确记录尿量，观察尿色及性状。

（7）养老护理师训练老年人的膀胱功能，可间歇性夹闭导尿管，每3～4h 放尿1次，以定时充盈排空的膀胱。

二、观察留置导尿

（一）观察留置导尿老年人的尿量及颜色

观察留置导尿老年人的尿量及颜色的技能操作步骤与流程见图4-8。

图4-8 观察留置导尿老年人的尿量及颜色的技能操作步骤与流程

1．工作准备

（1）物品准备：笔、记录单。

（2）养老护理师准备：整洁着装，洗净双手，戴口罩、帽子和手套。

2．沟通

（1）养老护理师与老年人沟通以取得配合。

（2）养老护理师询问老年人有无腹部不适，并观察老年人的精神状态。

3．观察尿量

养老护理师的视线与尿袋中的尿液液面齐平，液面所对刻度即为尿量。

4．观察尿液颜色

养老护理师将尿袋置于白色背景下并观察尿液的颜色。

5．记录与报告

养老护理师登记尿量、尿液颜色情况，若有异常，应及时告知医务人员。

（二）注意事项

（1）留置导尿期间，养老护理师应注意观察尿量，发现尿少时，养老护理师应首先检查导尿管是否通畅，有无弯折。

（2）养老护理师需结合老年人的饮食、输液状况等观察尿量。

（3）养老护理师结合老年人的饮食及药物观察尿液颜色，若有异常及时告知医护人员。

（4）长期留置导尿的老年人，尤其是女性，可能会出现尿液渗漏的现象，养老护理师应重点关注。

思考题

1．如何协助便秘的老年人进行排便？

2．如何为老年人更换尿垫？