第三节 构成活动的要素

日常生活活动障碍是辨别能力障碍（disability）水平的主要问题点，而机能障碍（impairment）又直接影响能力障碍（disability）的水平，从而会造成社会的不利（handicap）。例如偏瘫患者不能独立完成穿开身上衣，只从机能障碍这一层面来考虑是不够的，要考虑是否存在能力障碍的问题，如果患者不能完成更衣动作，就会减少外出的机会，参与社会的机会，那么生活质量（QOL）就会下降，影响社会的不利（handicap）水平。

以下讲述的是ADL活动中简单的动作分析。

一、起居

起居活动的内容非常广泛，包括翻身、坐起、躺下、卧位移动、座位移动以及站立、坐下、室内行走或使用轮椅移动、轮椅至床、椅子、便器之间的转移等。起居活动往往是为了某种目的而进行的一系列动作。它是构成全部ADL动作的基础动作。例如以轮椅使用者为例，为了完成如厕动作，就需要从床上坐起，先转移到轮椅上，去厕所后再转移到便器上进行排泄。起居活动的影响因素见表1-3-1。

表1-3-1 起居活动的影响因素

二、进食

进食动作仅限定于从盛有食物的容器中舀起送入口中的动作。进食动作作为转移动作来考虑的话，有将餐具摆在餐桌上，将食物盛在容器里，把食物分开等等，不包括周围的其他动作。吃完饭收拾剩饭及餐具等等，都不包含在内。进食动作之前存在着食欲问题，作为进食动作，首先要做的是将食物分成一口大小，要将整条鱼分开，用小刀将肉切成块，将油炸食品分开等等，由于食物的种类形状不同，一口大小的食物可以用筷子夹起，用勺子舀起，用叉子叉住等等，最后放入口中。将吃饭的姿势，头的位置和活动范围，视觉范围，上肢活动的范围，餐具的持握和操作，吃饭时手的活动范围和协调性，口的张开程度等等，与机能障碍相联系，是很有必要的。由于偏瘫患者不能保持稳定的座位平衡，需要健侧肢体支撑，有时不能用上肢完成进食动作。脑瘫患儿因为在将食物放入口中、咀嚼、吞咽等方面有许多困难，所以应该使用进食自助具。进食动作的影响因素见表1-3-2。

三、排泄

排泄是指有便意尿意时，移动到厕所去完成排泄动作。去厕所困难的患者可使用集尿器或使用尿布。由于手指功能差，颈髓损伤患者在使用集尿器时，需用自助具。也有采用自我导尿技术的。对于移动能力受限的偏瘫患者，考虑使用移动式厕所。这时床与移动式厕所的位置关系，扶手有无等等就必须要适应个人能力采取最佳方法。女性来月经时，卫生巾的更换，卫生内裤的穿脱，被血液污染的内裤和便器的清洁保持等等，应专门考虑。排泄动作的影响因素见表1-3-3。

表1-3-2 进食动作的影响因素

表1-3-3 排泄动作的影响因素

四、整容

整容动作通常包含刷牙、洗脸、梳头动作。整容动作的延伸有化妆，有的也包括剪指甲、剃胡须、用纸擦鼻涕等。刷牙也属于健康管理的内容。对于偏瘫患者，由于身体机能的原因，用两手舀起水洗脸，是非常困难的；可对于普通人，一只手就能完成。因此在这种场合，身体前屈，脸靠近水龙头，洗脸时，不让水顺着手掌流向肘部，这样做对于患者也许太难了。对于有认识-失忆症状的患者，可能会出现剃须时，将一侧脸部刮伤，刷牙动作笨拙，梳不好头发等情况。偏瘫程度很重的情况下，为了健侧的手剪指甲的问题得到解决，可使用指甲剪自助具。颈髓损伤患者可以使用自助具，将剃须物品固定在手掌中剃须。整容动作的影响因素见表1-3-4。

表1-3-4 整容动作的影响因素

五、入浴

入浴通常是指用热水洗澡，有进入浴盆、浴池或淋浴这几种形式，包括进行简单的全身擦洗，手足部分泡洗等等。用热水泡澡是解除每天疲劳的有效方法。对于颈髓损伤或其他的移动困难的患者，根据实际情况，洗澡时可使用自动移动装置，如浴缸内的升降机装置。该装置能够向侧方或前后方向移动。入浴动作的影响因素见表1-3-5。

六、更衣

更衣是指更换衣服。衣服一般是用软布料做成的，衣服穿着的基本要求是舒服。但特别软的衣服对认知障碍的患者来说很难穿上。完成更衣动作要求患者有如何使衣服的部位与身体部位相适应的认知判断能力。从社会的方面来看，更衣动作也是非常重要的。着装与时间、场所、目的相适应是作为一个社会人应掌握的常识和行为。更衣动作的影响因素见表1-3-6。

表1-3-5 入浴动作的影响因素

表1-3-6 更衣动作的影响因素

七、交流

交流是由发出信息者和接收信息者相互交流信息而组成的一系列活动。交流可以是人与人之间的信息交流，也可以是指人与周围环境之间的信息交流。信息有语言方面和非语言方面的。使用语言是人们进行信息交流的常用方式，具有简单和方便的特点。非语言方面包括：身体动作（如手势、表情、眼神等）和声音特点（音质、音调、语速、语调）以及时间、空间和环境的利用。当使用语言进行信息交流发生困难时，人们就需要通过非语言方式进行信息交流。非语言交流的形式有多种。例如：聋哑人使用的手语、在手掌中用手指书写词句、笑代表高兴、哭代表痛苦或难受、外眼角向上扬起表示愤怒、故意咳嗽使对方停止谈话、说话时用手轻拍对方肩膀表示亲切等等。许多疾病可以造成人们交流活动的障碍。不同的障碍可采用不同的代偿方式来解决。例如：对于发音困难又四肢活动能力差的患者，可以用嘴或手指操纵电脑来发出声音传达信息，以完成简单的交流活动。

八、家务

家务是指家庭中的日常事务。家务的范围非常广泛，从简单的扫地到复杂的烹饪，都属于家务的内容。每个家庭的家务的内容是不一样的，做家务的方式也可能不一样。一般来说，家务的内容可以分为三个层次。第一是为了满足生理需求的家务，如进食、睡眠、排泄相关的准备工作；第二是为了生活的舒适而进行环境的调整，如扫地、布置家具、给阳台上的花浇水等；第三是家族内部、与邻居或社区居民的各种关系的处理。做家务需具备下面6个方面的能力：移动能力、上肢能在一定范围内活动、手有精细动作能力、足够的体力、基本的智力、交流能力。下面以烹饪为例加以说明：做烹饪准备工作过程中，需要在厨房内或厨房和贮藏室之间来回走动，反复拿起放下各种物品，完成这些动作需要有移动能力以及上肢和双手的配合；做菜过程中要放适量的调味品，完成这一动作要求手的精确配合及基本的智力；在较热的环境中坚持操作一段时间，需要有足够的体力支持；要做出符合要求的饭菜，需烹饪者与服务对象之间反复进行交流，因而烹饪者应具备一定的交流能力。另外，充足的光线、清新的空气、整洁的环境、愉快的气氛，都有利于提高做家务的效率。

九、健康管理

健康管理是指对影响健康的一些日常行为，如进食、睡眠、活动、休息进行合理的安排，养成规律的作息习惯，以利于保持健康状态。另外，坚持定期查体、保持心情愉快、经常参加一些体育锻炼、戒除烟酒等不良嗜好、学习对各种疾病的预防知识等，也属于健康管理的内容。脑血管病、心脏病、糖尿病等疾病长期以来被称为生活习惯病，改变不良的生活习惯，对于控制这些疾病的发展起着重要作用。对心、脑血管病患者要进行低胆固醇和低盐的饮食管理，对糖尿病患者应进行热量控制。为治愈压疮患者，除了注意局部减压之外，补充足够的蛋白质是非常关键的。健康宣教是进行健康管理的重要方式。由于各种原因，口头的宣传容易被忘掉。健康宣教应该反复进行，并且有专人抓具体指导和落实。以服药管理为例：医生应向患者说明每种药物的作用，并强调按时服药的重要性；护士应定时将药品送到患者手中，并监督患者按时服药。服药期间有无禁忌，饭前服还是饭后服，常见的副作用有哪些？应该反复向患者提醒这些问题，以引起患者注意。

以下是APDL相关项目，可帮助患者更好地完善自身的健康管理。

1．料理：在家庭中明确料理的作用

● 除做饭以外什么都不做。

● 收拾餐前餐后的残留物品与用具。

● 收拾一部分用品与用具。

● 除购物以外，厨房的物品与用具全都收拾。

● 购物料理全都干。

2．吃的习惯

● 三餐全做。

● 早餐准备简单的面包和咖啡，午餐外面吃，晚餐在家里吃。

● 叫外卖或请人做饭，自己只做沏茶的一些动作。

3．家庭管理

● 制作营养平衡的菜单。

● 准备烹调用品。

● 烹调的顺序，基本烹调用具，理解烹调用料的保管方法。

● 理解灶台设备和机能。

● 灶台用具卫生的管理。

● 得到食品店的目录。

● 去食品店买东西。

● 收拾家具。

● 细致打扫。

● 洗衣服。

● 有目的的或根据季节换衣服。

● 购买个人必需品或衣服。

● 有计划地购买。

● 住宅的管理、修缮。

● 轮椅的管理。

● 收集商品或一些服务情报的信息。

● 消费者的权利。

● 与自己有关系的保管记录。

4．健康管理

● 基本的营养知识。

● 对病前的一些征兆或症状能反映出来。

● 预约医院。

● 可以判断去医院的路。

● 理解用药的目的、方法。

● 理解休息和适度的运动的重要性。

● 养成良好的生活习惯，保持好的健康状态。

● 自主具和辅助具的使用和管理。

5．经济管理

● 考虑一个月必要的经费、预算。

● 去银行存、取钱。

● 准备所得税和房屋税。

● 理解钱的支付。

6．安全管理

● 紧急时的应对（火灾、救急车）。

● 在家庭里受伤的应急处理。

● 门、窗的管理。

● 制作安全的旅行计划。

● 能开车：对道路的标示能理解。

● 家庭器具的安全使用。

● 药盒酒精的管理。

十、外出

外出指离开家到外面去活动或办事。外出的意义有三个方面：社会性的外出（如上班、上学等）；娱乐性的外出（如旅行、体育活动）；为满足基本生活需要的外出（如购物）。买东西或上银行之类的事情可以委托他人去办理，可是像看电影、听音乐会之类的事情必须亲临现场亲身感受就如同上厕所一样，如果被他人代替的话就完全没有意义了。对于脑血管病的老年患者，最初，年龄问题是妨碍他们外出的主要原因。随着他们功能障碍的加重，外出活动越来越困难，使得他们越来越不想外出。他们每天在家中无事可做，逐渐变得情绪低落，心情压抑。因此，有必要帮助这些患者积极外出活动，以利于改善他们的心理状态。

下面分析外出活动过程中可能遇到的问题。首先从室内移动到户外，患者遇到的困难是要经过台阶和狭窄的通道；从居所到公路可能会遇到高低不平或光滑的路面，容易使患者摔倒；到达公路以后，由于拥挤或交通堵塞使患者移动困难。另外，有的患者担心外出时给别人带来麻烦或受到他人的歧视，因此也不愿意外出。由于外出存在种种困难，有的截瘫患者从医院回家后，一直不能外出。

为鼓励残疾患者外出，提高其生活质量，社会有关部门应大力加强无障碍设施的建设，并提供残疾人活动和娱乐的场所，尽量为残疾人外出提供方便。

十一、作息时间的安排

每天24小时可以大概划分为活动时间和休息时间两部分。活动时间中，对上班者来说，职业活动占大部分时间，其他的活动时间包括做家务和维持生活以及闲暇和娱乐的时间，还有为了提高职业能力、了解社会形势、取得某种资格等而花费的时间。休息时间是指以睡眠为主的恢复精神和体力所花费的时间。

对于一些体力较差的患者来说，需要比正常人更多的休息时间。如有慢性关节炎的患者，根据疾病的性质，患者只要能够做一些简单活动就可以了，每天需要10小时以上的睡眠时间（包括两小时的午睡时间），做家务等活动也不要持续很长时间，只要感觉疲劳就马上休息，按照这些要求去做是很必要的，这样有利于防止病情的反复发作。

作息时间管理需要根据功能障碍的程度和病情的特点灵活处理。精神障碍的患者经常出现反常的作息习惯，无法正常工作和学习，并影响周围人的休息。因此，养成良好的作息习惯是训练的重要目标。某些疾病的治疗需要增加睡眠时间，可以给患者使用药物，使其早睡。

每个训练人员都应该重视指导患者如何进行作息时间安排。针对每位患者的不同特点进行合理的作息时间安排，以保证每位患者都能够参加适当的社会活动，愉快地度过每一天。

十二、公共设施的利用

公共设施可分为公共场所和公共交通两部分。前者包括：医院、邮局、银行、商场、公园等；后者包括：公共汽车、火车、地铁、轮船、飞机等。从患者的身体状况来考虑，进入公共场所需要解决的问题包括：如何从居所移动到道路再移动到场所，如何从一层移动到各层或到各个房间，如何使用洗手间等。利用公共交通所需要解决的问题包括：如何从居所移动到车站，如何上下车，如何搬运行李，如何购票等。另外，当需要他人帮助时如何求助的问题，也需要训练人员加以考虑。

以下从身体、社会层面进行评价。

表1-3-7 评价项目和评价视点（在电车上）

机能——机能训练及评价的视点

社会——社会康复及评价的视点

（刘璇　汪家琮）