第十条　【鉴定材料的提交与质证】

委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。

在委托鉴定前，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证。

【条文释义】

本条是关于鉴定材料的提交、补充及质证的规定。

一、当事人有义务提交真实、完整、充分的鉴定材料

在司法实践中，针对鉴定材料的真实性、合法性的质疑非常常见。理论上，提交给鉴定人的鉴定材料已经经过了质证，其真实性、合法性理应不存疑问。但是，由于法官对病历书写、检验结论的作出等规定不了解，对于病历是否属于正常修改还是篡改，修改病历的行为应定性为病历完善还是违规添加无法作出判断，法院通常也会委托鉴定。如果鉴定意见是该修正、添加并不对会鉴定意见产生实质性影响，则这些被原告质疑的材料仍会作为鉴定材料使用，但当事人则会不认可鉴定意见。

我们认为，为了避免当事人对鉴定材料的真实性、合法性、完整性的质疑，需要作好以下几点：第一，在法庭质证阶段，作好质证工作，“对于病历书写中仅存在错别字或者笔误等形式性瑕疵的，不影响病历资料的真实性及对诊疗行为评价的，应向当事人作出解释和说明，争取其理解和支持”。[69]如果病历资料瑕疵可能影响到病历的真实性，或经反复解释、说明当事人仍对鉴定材料不认可，则应尽快对瑕疵鉴定材料进行实质性判断，即通过咨询专家、听证、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但病历瑕疵部分不能作为鉴定依据，如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定，导致瑕疵的一方承担对此不利的诉讼后果。[70]第二，双方当事人具有提交鉴定材料的义务，通常来说，病历、检验报告及影像资料都由医方保管或者留存，医方有义务提供上述材料，但是，患方在某些情况下会保存特定的病历资料，如自行保管的门诊病历、影像资料，从医院借出的病理切片等，如若患方拒不提供，则应按照举证责任规则由妨碍证明的一方当事人承担败诉后果。第三，当事人有配合鉴定的义务，医疗损害鉴定意见通常依赖对病历资料的分析，但是，不排除特定情况下需对患者进行问诊或体格检查，特别是涉及致残或者遗留后遗症等损害后果时，体格检查比较常见，这时就需要患方的配合，司法实践中，确有患方拒不配合鉴定机构的，经法院反复释明仍拒绝配合者，法院应根据妨碍证明规则作出裁决。

二、鉴定材料的范围

鉴定材料以病历资料为主，但不限于此。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》，鉴定材料的范围包括：（1）医患双方有效证件，包括医疗机构执业许可证复印件，经治医生等相关人员资格证书、执业证书复印件和患者身份证明文件；（2）患者的门诊病历原件及复印件，完整的住院病案原件（病历、病程记录、手术记录、特殊治疗告知书、谈话记录及各种检查、检验报告单、会诊讨论记录等客观性病历资料和主观性病历资料）及复印件，与疾病诊治相关的病案资料复印件、病理切片、影像资料等；（3）医患双方书面陈述材料；（4）重新鉴定的，需提交初次鉴定的医疗损害鉴定书原件或复印件。《浙江省医学会医疗损害鉴定办法（试行）》规定需提交的材料有：（1）患者就诊期间的门（急）诊病历、住院病历原件；（2）患者就诊期间的医学影像片；（3）医患双方的陈述及答辩材料；（4）医学会因鉴定需要认为需要提交的其他材料。

我们认为，鉴定的目的是解决专门性的事实问题，只有法院无力审查的专门性问题，才应申请鉴定专家给出专家意见。由于鉴定围绕医疗过错、因果关系、损害后果展开，我们认为，鉴定资料限于病历、影像资料、其他证明侵权责任构成的事实证明材料、当事人陈述及答辩。另外，提交的鉴定材料，不宜统一要求提交原件，作为书证的鉴定材料，应优先提交复印件，以防影响患者后续治疗或者避免鉴定材料的遗失等问题，对于影像资料等不宜提交复印件或者复印件影响专家判断的，则应提交原件，但应尽量选择当事人当场提交、专家当场查看、当场退回当事人的方式。

三、鉴定材料的质证

在医疗损害技术鉴定中，就诊的病历资料作为最重要的鉴定材料，常常饱受争议。一方面，病历资料完全由当事人一方完成，且部分病历资料一直归于病历完成者一方保管，这极易导致另一方当事人对病历真伪的质疑；另一方面，病历资料对于鉴定的开展极为重要，病历资料是对争议医疗行为的开展、病情变化等情况最全面、客观的记录，在所争议医疗行为已不可再现的情况下，这些客观记录几乎是唯一的鉴定依据。质疑病历资料真实性一直是医疗侵权案件中长盛不衰的话题，因对病历资料真伪存疑导致无法开展鉴定、案件审理停滞的情况时有发生。[71]我们认为，法院应充分重视提交鉴定前对鉴定材料的质证。质证应主要围绕鉴定材料的真实性进行，在当事人质疑病历资料的真实性、但无相应证据支持的情况下，法院应果断地作出不予采信的决定。

通过对鉴定材料的质证，真实性得以确认的鉴定材料，依法可以作为鉴定依据。对于存在瑕疵的鉴定材料如何处理，我们认同福建、广东等省市关于瑕疵病历的四种处置方式：（1）当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容，致使无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系的，按《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条、第75条的规定处理；（2）病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能作出合理解释，致使无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系的，按《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条、第75条的规定处理；（3）病历资料虽存在瑕疵，但不足以影响医疗损害鉴定的，可继续进行鉴定，但瑕疵部分不能作为鉴定依据；（4）病历书写仅存在错别字或未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。