第一章
四肢骨干骨折
第一节 肱骨干骨折
一、概述
肱骨干骨折临床较为常见，占全身骨折的1%～1.5%，是指肱骨外科颈以下1～2cm至肱骨髁上2cm的骨折。肱骨干系非承重骨，肌肉附着点多，应力环境复杂，因而其骨折固定以及骨折愈合过程较为特殊，加上其本身血供的特点，无论是采取保守治疗，还是手术治疗，发生骨不连的概率均较高。因此，肱骨干骨折内固定术后骨不连是最常见的长骨骨折骨不连之一。近年来，随着内固定技术的进步和内固定器材的发展，肱骨干骨折手术治疗方法有了很大改进，主要体现在骨折固定原则、方法及器材的演变，即由原来的解剖复位、坚强固定转向如今注重微创、保护骨折局部血运的间接复位、弹性固定或生物学固定。肱骨干骨折的手术治疗在很大程度上避免了保守治疗的并发症，如固定时间长、生活质量差、肩肘关节容易僵硬、肩手综合征、畸形愈合及功能障碍等。因此，目前手术治疗的适应证有逐渐扩大的趋势。
二、解剖与生理
肱骨干近端起于胸大肌止点的上缘，远端至肱骨髁上。肱骨干近端部分呈圆柱形，远端的1/3更近似于三棱柱形。三条边缘将肱骨干分成三个面：前缘，从肱骨大结节嵴到冠状突窝；内侧缘，从小结节嵴到内上髁嵴；外侧缘，从大结节后部到外上髁嵴。前外侧面有三角肌粗隆和桡神经沟，桡神经和肱深动脉从此沟经过。前内侧面形成平坦的结节间沟。前外侧面和前内侧面远端相邻的部位为肱肌的附着点。后面形成一个螺旋形的沟，容纳桡神经通过。此沟的外上方和下方分别为肱三头肌的外侧头和内侧头附着点。
内侧和外侧的肌间隔膜将上臂分成前、后两个肌间隔。肱二头肌、喙肱肌、肱肌、肘肌、肱动脉和静脉，以及正中神经、肌皮神经和尺神经均在前肌间隔内，后肌间隔内包括肱三头肌和桡神经。
肱骨干的血液供应来自肱动脉的分支。从肱动脉发出的一支或多支营养血管、肱深动脉或旋肱后动脉，提供肱骨干远端和髓内的血液供应。骨膜周围的血液循环也是由这些血管和许多小的肌支，以及肘部动脉吻合支构成的。在手术治疗骨折的时候必须小心避免同时破坏髓内和骨膜周围的血液供应。
因为在手术暴露和固定肱骨干的时候可能会伤及桡神经，所以对外科医师而言，知道它和周围解剖标志之间的关系是必需的。据Gerwin和他的同事们报道，桡神经起自距离内上髁20cm走行到距离外上髁14cm的区域间，有6.5cm直接走行在肱骨干后方，同时要知道个体之间存在差异。桡神经穿过外侧肌间隔膜进入前侧肌间隔，走行于肱桡肌与肱肌之间。
通过分析肱骨干骨折可以发现肌肉力量作用在骨干不同水平所产生的影响。发生在胸大肌止点上方的骨折，近骨折段由于受肩袖肌肉的作用而外展外旋。发生在近端的胸大肌止点和远端的三角肌止点之间的骨折，近骨折段内收，远骨折段向近端和外侧移位。在三角肌止点远端发生的骨折引起近骨折段外展，远骨折段在肱三头肌和肱二头肌收缩的作用下而向上移位。
决定骨折移位大小的一个重要因素是骨折时肱骨吸收的能量大小。由于肌间隔像夹板一样起到内部稳定的作用，低能量的骨折可以不引起移位。在低速损伤中，上臂的重量可以起到维持肱骨对线和长度的作用。而高能量损伤可以造成粉碎骨折和软组织撕裂。因此，丧失了这种内夹板式的稳定作用。
除了骨折部位和造成创伤的能量大小这些因素以外，另外一个需要考虑的因素是肩关节和肘关节的活动度，它能够减小创伤后成角和旋转畸形造成的影响。Klenemian通过试验证实，肱骨周围的肌肉组织可以适应20°的向前成角和30°的向内成角畸形，不影响功能和外观。正常的肩关节和肘关节的活动度可以代偿这种角度畸形。肱骨也可以接受15°的旋转对位不良而几乎不影响功能。不超过3cm的短缩移位在肱骨干骨折中也可以接受，不至于引起显著的功能障碍。
三、致伤原因
（一）直接暴力
如打击伤、挤压伤或火器伤等，多发生于中1/3处，多为横行骨折、粉碎性骨折或开放性骨折，有时可发生多段骨折。
（二）传导暴力
如跌倒时手或肘着地，地面反击暴力向上传导，与跌倒时体重下压暴力相交于肱骨干某部即发生斜行骨折或螺旋形骨折，多见于肱骨中下1/3处。此种骨折尖端易刺插于肌肉，影响手法复位。
（三）旋转暴力
如投掷手榴弹、标枪或翻腕扭转前臂时，多可引起肱骨中下1/3交界处骨折，所引起的肱骨骨折多为典型螺旋形骨折。
四、临床表现及诊断
此种骨折均有明显外伤史，局部疼痛、肿胀明显，压痛剧烈，和伤肢肢体有环形压痛，有上臂成角畸形，触摸有异常活动和骨擦音者，均可诊断骨折。如进行X线检查，不仅可以确诊骨折，还可明确骨折部位、类型及移位情况，以供手法整复参考。如骨折合并桡神经损伤，可出现典型垂腕和伸拇及伸掌指关节功能丧失；第1～2掌骨间背侧皮肤感觉丧失，其治疗方案和预后均有不同。
五、治疗
（一）手法复位外固定
按常规规定先将手法复位用的工具器械、牵引和外固定用品准备齐全，助手及术者各立其位。
1．麻醉
臂丛麻醉或1%～2%普鲁卡因血肿内麻醉。
2．体位
患者靠坐位或平卧位。伤肢放于适中位，即肩关节外展90°，前屈30°～45°，肘关节屈曲90°，腕关节0°。前臂旋后中间位。
3．一般固定
用一布带经过伤侧腋窝，绕经胸前及背后向健侧牵引固定，作为对抗牵引，用一扩张木板撑开布带；助手一手将肘关节屈曲90°，一手握住肱骨远端缓缓牵引伤肢，逐渐纠正骨折端重叠、成角及旋转移位，以便手法整复骨折端侧方移位。此种助手的人力牵引也可改用上肢螺旋牵引架进行，牵引效果更好。
4．侧方加压手法复位
整复骨折的侧方移位术者用两手掌分别抵压于移位的两侧骨折端，用力互相对压，即可使骨折的移位整复。例如，三角肌止点以上骨折者，术者用两手掌分；抵压于近侧骨折端的内侧和远侧骨折端的外侧，两手互相对压使骨折端复位；如三角肌止点以下（即肱骨中1/3处）骨折者，术者用两手掌分别抵压于近侧骨折端的前侧和远侧骨折端的后侧，两手互相对压使骨折端复位；肱骨下1/3部位骨折移位者，术者用两手掌分别抵压于移位的两骨折端的两个侧方，互相对压使骨折端复位。当骨折端复位后，助手将牵引力稍放松一些，使骨折端互相抵紧，以免再移位。再行外固定治疗。在骨折复位的过程中，如发现骨折端复位后有弹性样的再移位，或术者两手掌对压整复时，骨折端可以勉强对位，但两手稍放松时，骨折端又再移位，应考虑骨折端间有软组织嵌入，可考虑切开复位内固定治疗。粉碎性骨折时，特别肱骨中下1/3处的粉碎性骨折易于损伤桡神经，手法复位时要根据骨折片移位情况，在牵引和对抗牵引下进行稳准的手法复位，肱骨干骨折引起上臂严重肿胀，或在其他医院已行过手法复位者，不宜再行手法复位外固定者，最安全的办法是用尺骨鹰嘴克氏针持续牵引，使上臂肿胀消退，待上臂肿胀基本消退后再行手法复位外固定治疗。
5．外固定方法
在骨折端移位整复满意后，固定治疗有以下几种。
（1）上肢石膏加外展架固定：骨折端复位后于牵引情况下，用上肢石膏加压塑形固定，使骨折端不致再移位，再用外展架固定。如为非稳定性骨折，在外展架上可行持续固定。
（2）U形石膏或O形石膏固定：多用于稳定性中、下1/3骨折复位后，将石膏绷带做成长石膏条，使伤肢屈肘90°。用石膏条绕过肘关节，经上臂前后侧交接于肩部，外用绷带包扎，加压塑形固定骨折端，并用三角巾悬吊前臂。
（3）夹板固定：骨折端移位整复后，在牵引情况下用夹板固定，如骨折端仍有轻度侧方或成角移位者，或防止骨折端再移位时，均可用纸压垫加压矫正或维持骨折端的对位。纸压垫安放位置要根据三点挤压力维持骨折端复位原则，结合骨折端移位方向而定。肱骨干中1/3骨折做局部夹板固定，上1/3骨折用超肩关节的夹板固定，下1/3骨折用超肘关节的夹板固定。夹板固定后，再用一块木托板托起前臂；并用三角巾悬吊于胸前。
6．功能锻炼
当骨折复位外固定后，不论用何种方法外固定，在患者无痛苦时，即开始伤肢未固定关节的功能活动锻炼，并加强全身的功能锻炼，使骨折能按时愈合。
（二）手术适应证
大多数单纯的肱骨干骨折可以通过非手术方法进行治疗。然而，对于特定的具有手术指征的肱骨干骨折，手术治疗可以为患者带来更好的疗效，这些手术适应证可以被分为3组：骨折类型、伴随的损伤和患者本身的情况。有些情况是手术的绝对适应证，例如合并血管损伤或者高能量的开放性骨折。还有许多是相对适应证，在决定如何治疗前一定要考虑患者自身情况和骨折的特征。例如，虽然大多数节段性骨折是由高能量损伤引起，并存在明显的畸形，但是当骨折无明显移位且骨折端对位对线尚可时，使用功能支具固定的非手术治疗也是一种很好的选择。需要注意的是单纯肱骨干粉碎性骨折不是手术治疗的适应证。虽然直觉上认为肱骨干粉碎性骨折很可能发展为延迟愈合或不愈合，但是事实并非如此。
（三）手术治疗入路与体位
1．前外侧入路
前外侧入路是最常用的显露肱骨干的入路，可适用于肱骨干各段骨折，特别是中上段骨折的切开复位内固定手术。患者常取半卧位或沙滩椅位，上肢外展45°～60°，一般不用气囊止血带。切口位于肱二头肌外侧，向近端可沿着三角肌前缘延伸至喙突，向远端可延伸至肘横纹，暴露整个肱骨干。深层分离近端在胸大肌止点的外侧，远端沿中线纵向劈开肱肌并向两侧牵开可显露肱骨干前外侧。为保护桡神经免受损伤，显露肱骨中上段时，必须严格执行骨膜下剥离。显露中下段则要分离保护桡神经。桡神经在肱骨中下段前外侧比较容易显露和分离。此处桡神经位于肱桡肌与肱肌之间，这两块肌肉的肌丝走向明显不同，界限清楚，将肱桡肌向外侧牵开，肱肌向内侧牵开，较容易找到桡神经及其伴行的桡侧副动脉，向近端追踪可穿过肌间隔，分离至肱骨后方。另外，在切口远端还应避免损伤前臂外侧皮神经。前臂外侧皮神经是肌皮神经的终支，肌皮神经走行于肱肌与肱二头肌之间，在肘窝的外上方从肱二头肌腱的外侧穿出深筋膜，在肱桡肌表面下行至前臂桡侧。沿肱肌深面剥离或牵拉时，一般不会伤及它；只有在切开深筋膜或切口向前臂方向延伸时易损伤该神经，术中应注意辨认和保护。前外侧入路的优点是可显露整个肱骨干，操作方便。另外，深层分离时神经界面清楚，副损伤小。缺点是术中很难避免干扰桡神经，金属钢板常穿越在桡神经下方，两者都容易造成桡神经的并发症。
2．后侧入路
可显露肱骨干的中下3/4部分，常用于肱骨干下1/3骨折的切开复位内固定术。患者常取侧卧位，与肘关节后侧入路体位相同，上臂垫高与地面平行，前臂可自由活动，显露和骨折复位固定均较容易操作，兼顾麻醉管理和术中透视方便。皮肤切口位于上臂后方正中，深层分离时，在远端纵向切开肱三头肌腱膜，可直达骨膜，严格执行骨膜下剥离，若采用标准臂后侧入路，即使不分离和显露桡神经，骨膜下剥离并向两侧牵开软组织也可显露肱骨干中下段10～13cm，相当于肱骨干全长的1/3～1/2，适合肱骨干下段骨折的切开复位内固定术。如果在肱三头肌长头与外侧头之间做钝性分开，寻找并保护桡神经，向外上方牵开，可增加5～6cm的暴露范围，能满足肱骨干中段骨折复位内固定的需要，术中应避免过度牵拉两侧软组织及桡神经造成医源性伤害。
后侧入路优点：①肱骨的张力侧位于前外侧或后侧，钢板放置于后侧也符合生物力学要求；②肱骨远端的后侧骨面比较平坦，钢板易塑形放置伏贴；③钢板可向远端延伸至肱骨远端的内侧或外侧柱，以放置更多的螺钉；④可在直视下避开鹰嘴窝钻入远端螺钉；⑤后侧入路肱骨远端上窄下宽，需要时可放置双钢板；⑥肱骨中下段骨折内固定时术中一般无须暴露桡神经，减少了医源性损伤。但后侧入路向近端延伸至肱骨中段时必须暴露并保护桡神经及肱深动脉，向远端内侧延伸时还需要注意保护尺神经。
3．前侧入路
应用较少，一般不常规用于肱骨干骨折切开复位内固定。近年来，有学者将微创钢板接骨（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）技术应用于肱骨干骨折的内固定，前侧是比较理想的入路。由于桡神经紧贴肱骨干表面从后方绕过外侧至肱骨干下段的前外侧下行，只有从前方插入钢板才能避开桡神经实现桥接固定。前侧入路时，患者体位同前外侧入路，术中常取肱骨下段前方正中小切口长3～5cm，深层钝性纵向分离肱二头肌和肱肌，直达肱骨干下段前方的骨膜；近端切口根据钢板长度，一般可在三角肌与肱二肌间隙做钝性分离，也可以经肱二头肌钝性分离直达肱骨中上段前方骨膜，但有损伤肌皮神经之嫌。通过两个小切口之间在肱骨干前方表面形成软组织隧道，锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）可经此隧道插入，桥接固定肱骨中段骨折。另外，在肱骨干骨折术后骨不连进行翻修手术时，如果钢板需要放在前方，也可以通过前方辅助切口放置钢板。
（四）手术方法
对于有手术适应证的肱骨干骨折，有研究者通常选择加压钢板固定治疗。常用前外侧入路，除非骨折线偏向远端，且术前计划认为不可能在远端放置4枚螺钉时，可以选择后侧入路。当处理开放性肱骨干骨折时，遵循开放性骨折的治疗原则是很关键的。开放性创伤需要进行探查，清除任何可见的异物（如草、衣服和污垢等），并且使用无菌敷料包扎。夹板固定患肢，经静脉预防性的使用抗生素，如有需要，使用破伤风抗毒素。患者应该被迅速转移到手术室，首先处理任何危及生命的合并伤。一旦这些损伤（或其他更严重的损伤）被处理后，注意力应集中到肱骨干（开放性）骨折。严重污染的伤口需要先用大量的生理盐水冲洗，然后用氯己定刷洗。因为采用前外侧手术入路时，患者采取30°～45°半坐位（对于合并有腹部、胸部或者颅脑损伤的多发伤患者有利），上肢铺单消毒后可以进行自由活动。选择前外侧入路（见手术入路），任何开放性创伤首先进行清创，暴露骨折端，彻底清除细小的骨赘和血肿，小心地保护任何附着在骨块上的软组织。对于开放性骨折应该仔细检查骨髓腔，地面上的小石子有时可能进入髓腔近端，特别是高处坠落时，需要仔细地清除这些异物。清除失去活性的骨皮质碎片。对于开放性骨折，伤口和术口需要使用至少9L的无菌生理盐水进行彻底的冲洗。在肱肌和肱桡肌之间找到桡神经远端，并且在整个操作过程中要注意保护。小心不要将神经卡压在钢板的远端外侧角下。如果术前存在桡神经功能受损或功能不全的症状，则需要手术探查桡神经。这样可以保护桡神经免受进一步损伤，并且可以改善预后。如果发现神经完全断裂，为了择期修复时便于识别使用有颜色的不可吸收的缝合线标记神经外膜，但行一期修复时（如钝性挫伤），不需要进行标记。
然后，进行骨折复位，先使用2.0mm的克氏针临时固定。如果可能的话，使用1个拉力螺钉穿过主要的骨折线固定骨折断端。对大多数患者来说可以选择一个宽4.5mm的加压钢板固定，对于骨骼较小的患者可能需要窄的4.5mm的钢板固定。使用最少6孔钢板（有拉力螺钉）或者8孔钢板（无拉力螺钉）并塑形。如果有骨质疏松或者骨质量很差，可以选择锁定钢板系统。检查钢板固定和桡神经后，术中摄X线片，松解邻近的肌肉使之完全覆盖钢板，并且执行标准闭合程序，通常不需要引流。保留开放性创口，仅仅闭合手术延伸切口。使用无菌敷料和夹板固定，在损伤48h后去除夹板和敷料。对于残存坏死组织，出现感染，骨质外露，有较高的可能性存在受污染组织或异物且需要再次进行清创的伤口，需要在手术室进行再次冲洗清创，然后延迟闭合创口。如果可能的话，等待肉芽长出时进行二期愈合。如果缺损较大则需要中厚皮片移植，以加快功能恢复。大量广泛的软组织缺损可以通过多种局部皮瓣（肱二头肌）转移或带蒂皮瓣（背阔肌皮瓣）进行修复。鼓励患者早期在理疗师的指导下进行肩关节和肘关节的主动活动。如果需要上肢负重，可以使用前臂拐杖。
我们对于病理性骨折、广泛分离的节段性骨折或软组织损伤不适用钢板固定或增加钢板固定并发症的患者（如病态肥胖或局部烧伤）或一些多发性创伤的患者采用髓内钉进行固定治疗。对于大多数肱骨干骨折的患者来说，钢板和髓内钉都可以使用。对于肩部存在病变，肱骨髓腔直径较窄（小于9mm），需上肢负重以及存在桡神经受损症状的患者，尽量避免使用髓内钉内固定。顺行进针方法使用于肱骨干中段和近端的骨折，逆行进针方法适用于肱骨干远端的骨折。有研究者一般使用需扩髓的髓内钉，用交锁钉锁定髓内钉的远近两端。有研究者扩髓时比较保守，当听到或者感觉到骨皮质的震响时就立即停止。然后，置入1根较最后一次使用的扩髓钻直径小1～1.5mm的髓内钉。需要特别注意的是，髓内钉置入时不要造成骨折端的分离移位。所以，选择较短的髓内钉比较安全。在锁定远端时，使用小切口的方法，以避免损伤邻近的神经、血管结构，这是非常重要的。有研究者不再使用小直径可弯曲的髓内钉治疗肱骨干骨折。
外固定架在两种情况时使用：一种是肱骨需要被迅速固定，如严重的多发伤患者或者骨折伴有血管损伤，迅速固定为紧急的血管修补提供一个稳定的平台；另一种是伴随严重的软组织损伤或污染的骨折，软组织损伤严重以至于钢板固定会导致钢板外露或残存感染。使用大的外固定器，前外侧近端置入2枚固定针，而远端2枚固定针则使用小切口技术置入，并且用2根直的固定杆连接它们。然而，依照目前的经验，这些情况下使用加压钢板固定有较好的疗效。因此，使用外固定架治疗的适应证已经变得非常有限。
（五）手术技巧
1．前外侧入路钢板内固定
适用于肱骨干中上段的骨折，骨折位于外科颈下方时可用肩关节前方入路，即沿三角肌前缘向上延伸，经三角肌与胸大肌间隙入路进入，内固定时可选择上肢的LCP或肱骨近端的解剖型钢板。深层分离时可剥离部分三角肌止点、胸大肌止点以及肱肌和喙肱肌在肱骨前方的附着点。术中注意事项：①为确保安全，建议术中常规显露并保护桡神经；②软组织剥离以显露骨折端为目的，尽量避免不必要的大范围骨膜剥离；③使用锁定钢板可不必严格塑形与骨面贴伏；④无法解剖复位时，骨折端可短缩，但不可以旋转移位；⑤骨折端须加压固定，有较大蝶形骨片时可先用螺钉固定，然后用钢板综合加压固定；如果是粉碎性骨折，可以适当短缩后再加压；⑥骨折两端最好各固定4枚螺钉，对抗旋转应力和上肢的重力；⑦桡神经不宜直接骑跨在钢板上；⑧伴有骨缺损时，建议常规植骨，以自体髂骨的松质骨为首选，植骨要避开桡神经。
2．后侧入路钢板内固定
对于肱骨中下段骨折，推荐使用后侧入路，其优点已如前述。术中注意事项：①一般无须常规分离显露桡神经；②严格执行骨膜下剥离，特别是靠近桡神经的部位；③钢板应予塑形，尽量与骨面贴伏；④骨折两端最好各固定4枚螺钉，远端可延伸至肱骨远端外侧柱，必要时可用双钢板固定，此时，要注意两块钢板的最近端不应在同一平面上；⑤后方入路的内侧有尺神经通过，术中也应足够重视，避免误伤；⑥伴有骨缺损时，建议植骨，以自体髂骨的松质骨为首选。
3．顺行交锁髓内钉内固定
取肩峰前外侧纵向或横向切口长3～4cm，从三角肌前中1/3交界处劈开进入肩峰下滑囊，可触及肱骨大结节顶点，用C形臂X线机透视辅助定位。入钉点位于肱骨大结节顶点的内侧，肱二头肌沟后方约0.5cm处（弯形交锁钉），以骨锥开口并渐扩大，插入导针后闭合复位，再将导针通过骨折端，根据髓腔直径决定是否扩髓，沿导针顺行插入髓内钉，然后钻入锁定钉并拧入尾帽。术中注意事项：①从肩峰向远端劈开三角肌不超过5cm，以免损伤腋神经；②闭合复位时避免反复操作，以免损伤桡神经；③如闭合复位困难，在骨折端可行有限切开复位骨折；④直形与弯形髓内钉的入钉点略有不同，直形钉要偏内一些，靠近解剖颈处，应参照内固定器械的使用指南或在专业技师的指导下开口；⑤上下的锁定钉都必须固定在锁定孔内，近端锁钉通过瞄准装置自外向内斜行锁定，远端锁钉常采用徒手瞄准法自前向后锁定；⑥针尾包括尾帽应埋于肩袖以下，避免肩峰下撞击。
4．逆行交锁髓内钉内固定
逆行髓内钉固定采用俯卧位，屈肘90°，自尺骨鹰嘴向上纵行切口长4～5cm，劈开肱三头肌，入点位于肱骨远端后方的三角形区域中心，用钻头钻孔。扩大入口至2.0cm×1.0cm。插入导针，闭合复位后将导针通过骨折端，根据髓腔直径决定是否扩髓，沿导针逆行插入髓内钉。术中注意事项：①开口位于鹰嘴窝近侧约2.5cm处，不宜太远，否则易钻透鹰嘴窝，太近则不与髓腔在同一直线上造成进钉困难；②避免反复闭合复位，必要时可用小切口辅助切开复位；③开口和扩髓应轻柔，避免造成医源性骨折；④上下的锁定钉都必须固定在锁定孔内，远端锁钉通过瞄准装置自后向前锁定，近端锁钉采用徒手瞄准法自外向内锁定；⑤骨折线距离远端锁钉至少应有3～4cm的距离，避免应力集中；⑥针尾包括尾帽应尽量与骨皮质平齐，避免肱三头肌腱磨损。
5．MIPO技术
近年来，随着MIPO技术在下肢应用的巨大成功，此技术逐渐被推广应用于肱骨干骨折的治疗，也取得了满意的临床疗效。此方法远离骨折端小切口间接复位，经皮肌隧道下插入钢板并行骨折端桥接固定，可最大限度地保护骨折端血供，避免对骨重建环境的干扰，有效减少骨不连及感染的发生。
MIPO固定的手术方式因骨折部位的不同而不同。①肱骨干近1/3段骨折：可以选用较长的肱骨近端锁定钢板。近端切口位于三角肌前中1/3处，经肩关节外侧三角肌切口肌下插入钢板，钢板近端置于肱骨近端结节间沟外侧；远端取前方切口劈开肱二头肌直接将软组织与桡神经一起向外侧牵开，钢板远端需轻微扭转塑形，或用特殊的扭转钢板置于肱骨中段前方，钢板插入时需紧贴骨膜并在腋神经深面，以防腋神经损伤；②肱骨干中1/3段骨折：近端切口位于三角肌前缘，将肱二头肌向内侧牵开，在三角肌内缘与肱二头肌外缘间进入。远端劈开肱肌将肱肌外侧部分与桡神经一起向外侧牵开。骨膜外剥离，牵引下将钢板潜行插入并置于肱骨干的前方；③肱骨干远1/3段骨折：因远端前方骨面向前成角，不平坦，骨折端靠近肘关节很难固定3枚以上螺钉，因此不适合使用前方MIPO技术，建议从后方入路内固定。
MIPO术中注意事项：①近端由于受到肩胛下肌的牵引，一般处于内旋状态，固定后肱骨容易出现内旋受限，术中近端打入1枚斯氏针将其外旋，可以减轻或者避免畸形的发生；②骨折远端肱骨干应在牵引下旋后位，使桡神经远离肱骨，避免被钢板压迫；③远近端各须钻入3枚以上螺钉，以保证基本的稳定性；④三角肌下插入时，警惕腋神经损伤；⑤建议使用长钢板少螺钉技术，LCP要相对长些，以增加力学的稳定性；⑥较长锁定钢板不追求全程服帖；⑦应用微创的生物学接骨术，以功能复位为目标，微创的手术操作尽可能减少副损伤，粗暴手术操作和内固定质量不佳是影响愈合的重要因素，必须严格掌握手术适应证和手术操作规范。
（六）常见并发症原因及预防
1．骨不连
骨不连是肱骨干骨折最常见的并发症。无论采取哪种治疗方式，都可能发生骨不连。发生骨不连的主要因素包括骨折端血运破坏和（或）固定不够稳定。切开复位钢板内固定时，由于骨折端骨膜剥离过多或将碎骨块游离，导致骨折端血运破坏，影响骨愈合，甚至造成骨不连。闭合复位髓内钉虽然没有剥离骨膜，但扩髓同样破坏了髓内的血供影响骨折愈合。另外，髓内钉固定对骨折端的抗旋转能力差，通常骨折端会有微动，不利于骨愈合。影响肱骨干骨折愈合的其他因素还有横断骨折的分离移位、骨折端间嵌有软组织、术中软组织损伤、术后感染、骨折后拍X线检查过多、不适当的功能锻炼等。预防措施包括：①肱骨干的简单骨折（A型或B型骨折）建议手术治疗；②肱骨干骨折强调功能复位和骨折愈合，不要为了追求解剖复位剥离过多的软组织；③髓内钉的治疗要选择较粗的髓内钉，上下锁钉都要锁定；④中上段骨折推荐使用MIPO技术；⑤切开复位时，骨折端建议植骨，以自体髂骨为首选；⑥术后定期复查，在医师的指导下进行正确的康复功能训练。
2．医源性桡神经损伤
桡神经损伤是肱骨干骨折钢板固定的另一主要并发症。桡神经损伤的原因有：①解剖不清，误伤桡神经；②术中解剖游离桡神经易造成牵拉伤；③未游离桡神经，过度牵拉软组织；④复位过程中尖锐的骨折端刺伤桡神经；⑤将桡神经误压于钢板下面；⑥桡神经直接跨越钢板，长期活动可能导致桡神经激惹性损伤；⑦钢板取出或翻修手术时，桡神经与周围瘢痕粘连，可能造成误切或过度牵拉桡神经；⑧反复闭合复位可造成骨折端挫伤桡神经。
预防措施包括：①术中预计钢板需经过桡神经区域时，应仔细解剖并游离桡神经，用橡皮条轻轻牵开加以保护，有时只需橡皮条做出标记，在视野中即可，不必牵拉；②做MIPO手术时，远端先将桡神经分离，或连同软组织一起牵开后再插入钢板；③中下段骨折应选择后方入路，严格执行骨膜下剥离，不显露桡神经，减少对它的干扰；④术后将桡神经置于健康组织内，避免将桡神经置于钢板或骨折端的表面；⑤骨折端与桡神经接近时，不宜反复闭合复位，必要时可用小切口辅助复位；⑥取钢板或翻修手术时因瘢痕形成，解剖层次不清，特别容易误伤桡神经，要时刻保持高度警惕。术后如果发生医源性桡神经损伤，出现垂腕和垂指等典型的桡神经损伤症状，只要术中确定不是桡神经断裂，大多数可在3～6个月后自行恢复，只有少数患者需切开探查和进行桡神经松解手术。
3．肩关节功能受限
肩关节功能受限几乎都与顺行插入髓内钉以及术后不适当的功能锻炼有关，手术时髓内钉的插入和近端锁钉可能造成肩袖及其周围组织损伤，如冈上肌腱、肱二头肌长头腱、关节囊、肩峰下滑囊和三角肌的损伤等；髓内钉尾端若未埋于骨面下可能造成肩峰撞击。为减少髓内钉对肩部功能的影响，开窗时勿损伤肱二头肌长头腱；开窗时不宜过小，不应太靠近肱骨大结节；进钉时动作应轻柔，钉尾包括尾帽要埋入骨面下，减少肩峰撞击。术后鼓励患者进行早期被动肩关节功能锻炼。
（周耀东）