第三节　踝关节镜技术

一、手术入路

踝关节镜手术入路分为前方、后方和经内、外踝入路。根据病变的位置，选择不同的入路。常用入路是前方入路、后方入路。前外侧入路，位于胫距关节水平，第三腓骨肌外侧。从腓浅神经的背侧支旁边进入踝关节外侧，应避免损伤此神经。前内侧入路，位于胫距关节水平，胫前肌腱内侧。大隐静脉及伴行神经走行于附近，一般紧贴肌腱可以避免损伤。先经前外侧入路置入关节镜，在关节镜透光下可看到神经、血管影，这样再建立前内侧入路比较安全。前中央入路，位于胫距关节水平，长伸肌腱和趾长伸肌腱之间。该入路可以满意地观察胫距关节后方，但容易损伤足背动脉及腓深神经，临床很少应用。后外侧入路，位于后关节间隙水平，紧贴跟腱外侧。注意切口不要偏外，以免损伤小隐静脉及腓肠神经。后内侧入路，位于后关节间隙水平，紧贴跟腱内侧。胫后动脉及神经正好位于该入路的内侧，血管及神经的分支也从中间通过，临床应尽量避免使用该入路。后中间入路，位于后关节隙的水平跟腱正中，纵向劈开跟腱进入踝关节。经内外踝入路，一般只是在距骨后方的软骨损伤需要钻孔时才选择该入路，位于踝尖上方2～3cm，用前交叉韧带定位器确定进针点后经内外踝钻入克氏针，然后通过距骨的跖屈、背伸运动在骨软骨损伤处钻孔。

二、踝关节镜的手术操作

手术体位：患者只做踝关节前入路，下肢平放在手术台上即可以满足手术操作。如果为了牵引踝关节间隙，患者可采用仰卧膝关节屈曲90°位，手术床升高后踝关节自然下垂，以便于操作。麻醉可选用全麻、腰麻、硬膜外或局麻。术前常规用记号笔标出踝关节周围的神经、血管和肌腱的走行以及前内、前外及前中央手术入路的位置。为了保证关节镜下视野清晰，使用气囊止血带缚于大腿中上部，一般选用30°、直径2.7mm或4.0mm的关节镜。2.7mm的关节镜一般能进入到胫距关节后部，可较清楚探查整个踝关节。

踝关节一般采用牵引来扩大踝关节间隙，有的采用创性骨牵引钉法、布带牵引或足牵引装置。由于骨牵引有较多的并发症，而且视野增加并不很多，所以我们不推荐侵入性骨牵引法。使用非侵入性牵引更加安全，有学者一般采用助手徒手牵引法，一手握住足跟，另一手握住足背向远端牵拉，该方法简单有效，助手牵引还能同时调整踝关节的跖屈角度，保证病灶位于视野中。如果患者踝关节比较松弛，在充分牵引后用4.0mm的关节镜能进入踝关节后部，必要时则加用后外入路探查踝关节后部。

前外侧入路注入含有肾上腺素的生理盐水30～40ml使踝关节充盈。切开皮肤5mm，然后用小弯钳钝性分离，然后用钝头穿刺锥及套管进行踝关节穿刺，穿刺锥进入踝关节前侧间室。用同样的方法做前内入口，做前侧入口时可跖屈内翻足背并牵拉。在关节镜透光条件下观察肌腱、神经和血管的走行，避免损伤神经和血管。交替使用前内和前外2个入路，全面检查踝关节各个部位。内侧踝关节及胫距关节和前内侧间室，主要观察胫距韧带。前中央间室观察胫-距关节，及胫骨前唇和距骨颈的骨赘。通过距骨的跖屈背伸运动，使观察更加充分。前外侧间室主要是观察外侧踝关节、胫距关节和距腓前韧带。后侧间室要全面观察胫距关节的后部，确定下胫腓后韧带是否松弛和有无损伤。

（赵　喆）