第五章
踝关节创伤

第一节　踝关节解剖与生理

在负重关节内，踝关节骨折最为常见，目前有很多关于踝关节骨折的诊断和治疗的专业书籍，踝关节骨折的常规治疗的文献也非常多，踝关节骨折是发病率很高的损伤类型，导致一部分人忽视了其的重要性。如果想要避免并发症并且获得满意的治疗效果，治疗的细节至关重要。

踝关节是人体负重较大的关节，站立行走时全身重量均落在该关节上，日常生活中的行走和跳跃等活动，主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。踝关节的稳定性与灵活性十分重要，当发生骨折、脱位或韧带损伤时，如果治疗不符合该关节功能解剖特点，会对关节功能造成严重影响。

一、骨性结构

踝关节是由骨和韧带结构组成，其稳定性也是由骨与韧带系统共同支撑的骨性结构由胫、腓骨远端与距骨组成。胫骨远端膨大向内下方突出的部分构成内踝，腓骨远端稍膨大的部分构成外踝，胫骨下端后缘稍向后突，构成后踝，其中内踝的外侧面有关节软骨附着，构成了内踝关节面，下胫腓后韧带加深了后踝，从而限制距骨在踝穴内的后移距骨分体、颈、头三部分，有六个关节面，仅颈部附有骨膜，为主要的营养血管进出部。距骨体呈前宽后窄形，其横径之差平均为2.4mm，容纳于内外踝所形成的踝穴中，距骨体马鞍形顶与胫骨平台所构成的关节是踝关节的主要组成部分，其两侧的关节面还与相应的内、外踝构成关节。外踝比内踝于冠状面上低1cm左右，且较内踝偏向后方1cm左右。在踝关节背屈活动时距骨体外旋前部较宽部分进入踝穴，同时胫骨发生向后外侧的移动及外旋活动以适应距骨的运动。而在踝关节跖屈活动时距骨体内旋后部较窄部分进入踝穴。故踝关节无论在什么位置上背屈或跖屈，距骨均与踝穴内各关节面紧密接触。踝关节的接触面积在踝关节处于中立位、背屈位和跖屈位时有所不同。如Macko研究指出：踝关节中立位时其关节接触面积为（5.22±0.94）cm2，于跖屈15°位时为（3.81±0.93）cm2，而于背屈10°位时则为（5.40±0.74）cm2。骨折后治疗不当可导致踝关节接触面积减少，从而造成踝关节不稳定，最终可能导致踝关节骨性关节炎的发生，故踝关节骨折在临床上应引起足够重视。

二、韧带

踝关节的韧带结构主要包括两个韧带复合体，分别为下胫腓复合体及内外副韧带系统下胫腓复合体使胫腓骨远端紧密联合在一起，主要包括三个部分：①下胫腓前韧带将胫骨前结节与外髁连接在一起。②下胫腓后韧带将胫骨后结节与外踝连接在一起。③骨间韧带在腓骨切迹处连接腓骨和胫骨，并与小腿骨间膜相延续。

上述三者中，骨间韧带最为强韧，下胫腓后韧带次之，而下胫腓前韧带最为薄弱：故下胫腓联合后方的损伤多表现为胫骨后结节的撕脱骨折，而前方的损伤通常为下胫腓前韧带的撕裂：内外副韧带从两侧加强关节囊，可以阻止距骨在踝关节内的内外翻倾斜外侧副韧带自前向后为距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带。

Anderson等对上述三者做了如下描述：①距腓前韧带厚2～2.5mm，向后附着于外踝前缘，向前附着于距骨颈。②跟腓韧带较距腓前韧带强，向上附着于外踝尖端，向下附着于跟骨外侧面（它是踝部唯一的关节囊外韧带）。③距腓后韧带更强，向前附着于腓骨的指状窝，向后附着于距骨后部的外侧结节。

外侧副韧带可以防止足内翻，而距腓前韧带还是防止距骨向前移位的重要结构。Johnson发现，切断该韧带后，踝关节前后松动4.3mm，踝关节旋转活动增加10.8°。内侧副韧带（又名三角韧带）主要由浅层的胫跟韧带和深层的前后胫距韧带组成浅层主要对抗后足的外翻应力，深层粗大。Mchelsen等通过尸体标本实验做腓骨截骨而内侧结构保持完整，距骨不发生外旋，指出如果是单纯外踝骨折，可行保守治疗，不影响踝关节稳定，而如果外踝骨折合并内侧：角韧带损伤，则位切开复位内固定外踝；同时应用石膏外固定使三角韧带愈合，而不应过分强调早期活动。

三、肌肉及神经

踝关节周围肌肉起于小腿前、后及侧方筋膜间隔，前方的肌腱自外向内包括趾伸肌肌腱、背伸肌肌腱及腓前肌肌腱，均由腓深神经支配，是踝关节背伸；后方的肌腱主要包括浅层的腓肠肌、比目鱼肌及跖肌腱和深层的趾屈肌、屈肌及胫后肌肌腱，使踝跖屈及内翻，由胫神经支配。外侧肌包括腓骨长短肌，使踝跖屈及外翻，由腓浅神经支配其中腓骨短肌肌腱止于第5跖骨基底，是撕脱骨折的常见部位，由于踝关节跖屈肌与足的内翻肌肌力强于踝背伸肌与外翻肌，可以达到踝足的稳定与平衡，对抗踝背伸与足外翻的活动，减少踝关节损伤的机会。

（赵　喆）