第二节　胫骨平台骨折

胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。

一、解剖

胫骨平台骨折是累及骨和软组织的复杂性损伤。因此，必须了解相关的骨骼和软组织的解剖结构。

（一）骨骼解剖

胫骨平台涉及胫骨近端，包括干骺端、骨骺及由透明软骨构成的关节面。根据AO-OTA分型系统，胫骨平台包括相当于膝关节线处胫骨近端宽度的干骺端。胫骨平台可划分为内、外侧平台和髁间嵴。胫骨髁间嵴可进一步分为内外侧结节，是前后／交叉韧带和内／外侧半月板的附着处。

腓骨头位于外侧胫骨平台的后外侧缘，在膝关节线下方与胫骨组成胫腓近端关节。腓骨头是膝关节后外侧角稳定装置的附着点，包括腓侧副韧带、腘纤维韧带和股二头肌腱。Gerdy结节位于胫骨近端前外侧的上部，是髂胫束的附着点，也是胫骨平台手术前外侧入路的标志。胫骨粗隆是髌韧带的附着点，髌韧带扁平部的宽度是3cm。

胫骨近端最重要的解剖特点是，内外侧髁的大小和形状不完全相同。胫骨内髁关节面轻微凹陷，长度和宽度都较内髁大，而胫骨内髁关节面轻微向上突起。了解内外侧髁在大小和形状上的区别有助于理解影像学标志和膝关节病理性变化。

此处的另一个解剖学特点是胫骨内外侧髁的高度不同。外侧胫骨平台比内侧平台高2～3mm。胫骨近端呈轻微内翻[胫骨近端内侧角＝87°（85°～90°）]。对于胫骨近端骨折或对线不良，理解胫骨内外侧髁高度上的区别对正确恢复患者肢体对线和高度很重要。

股骨外上髁与胫骨平台外侧缘在同一纵轴线上，而内上髁与胫骨平台内侧缘在同一纵轴线上。虽然在修复某些胫骨平台骨折过程中很难重新恢复正常的髁间宽度，但是恢复股骨远端与胫骨近端关节面之间的正常压力非常重要。

胫骨近端后部斜面角度是9°（胫骨近端后角平均为81°，变化范围是77°～84°）。如果试图评价胫骨平台病理性变化或复位精度时，胫骨近端后部斜面角度和其他解剖结构数据可参考健侧影像学检查结果。因此，健侧影像学检查结果对术前方案很重要。如果双侧都受到损伤，医师必须利用前面提到的正常参考值，试着使两侧肢体力线轴恢复正常并且对称。

（二）软组织解剖

1．软骨和半月板

内外侧平台都覆盖着透明关节软骨。外侧平台关节软骨（4mm）较内侧（3mm）稍厚。内外侧半月板的解剖结构也明显不同。

这些结构的功能都对关节的正常活动极其重要。外侧半月板是半圆形的，只能覆盖外侧平台面积的50%。由于胫骨外侧平台表面上凸，所以外侧半月板在稳定股骨外侧髁中发挥重要作用，半月板能够提供外侧平台本身不能提供的凹面。与此相反，胫骨内侧平台关节面本身的凹面有助于稳定股骨内侧髁。外侧半月板的外形更趋近于椭圆形，覆盖关节面的面积较外侧半月板小。由于内侧半月板的后1/3比前中2/3厚且大，所以它在增加半月板后部稳定性方面发挥着重要作用。半月板的保全程度对胫骨平台骨折患者的预后影响很大。半月板不仅扮演着膝关节稳定器的作用，也能缓冲关节负重，弥补关节面微小的不规则。人们对胫骨平台骨折导致的半月板撕裂及其治疗方法的兴趣与日俱增，报道的相关数据也较多。

2．韧带

主要的4条韧带包括前交叉韧带、后交叉韧带、后内侧／后外侧韧带复合体，后者又包含各自的侧副韧带。

前交叉韧带由两条纤维束组成。前内侧束在屈膝时被拉紧，后内侧束在伸膝时被拉紧。前交叉韧带在防止胫骨前移中发挥重要作用，经常在胫骨平台骨折中受累。它起始于股骨外侧髁的后内侧角，在胫骨结节水平附着于髁间嵴前部区域。后交叉韧带在防止胫骨过度后移中发挥重要作用，附着于关节面下方约1.5cm处的平台后部。它的附着点包含在胫骨平台上顶点上的面积约2.5cm2凹陷内。

后内侧角指的是内侧副韧带和腘斜韧带，它们是用来防止胫骨外翻和向后内侧移动的。内侧副韧带起始于股骨内侧髁，它的远端附着点宽约7cm，附着于内侧关节线下的胫骨平台内侧缘。内侧副韧带常在单髁或双髁胫骨平台骨折中受累。它可细分为表层和深层两部分。深层纤维束通过半月板-股骨或半月板-胫骨韧带附着于内侧半月板，浅层向远端附着于平台。

在治疗胫骨平台骨折中，后外侧角的关键成分显得非常重要，因为后外侧角常在平台骨折中受累。后外侧角结构包括腘肌、腘纤维韧带、腓侧副韧带、股二头肌、髂胫束、腓肠肌外侧头和髌腓韧带。

（三）肌肉附着点

必须要了解关键肌肉在胫骨近端的附着点，因为这些肌肉稳定膝关节的作用仅次于上述韧带。另外，手术过程中可能需要松解这些肌肉。髂胫束属于胫骨前外侧结构，它附着于Gerdy结构。髌腱附着于前面的胫骨结节。鹅足结构（由股薄肌、半膜肌、半腱肌组成）附着在膝关节线下方5～7cm处的胫骨前内侧。在后部，半膜肌的附着面积较大，分布在胫骨近端内侧面，腘肌起始于胫骨近端后内侧缘。

（四）膝关节运动学

健康膝关节的运动形式很复杂。不仅包括矢状面上的屈伸运动，但是也有股骨在胫骨上的轴向旋转和向后“滚动”。这些动作中的旋转成分常称为“螺旋回旋机制”。当膝关节背伸达到极限时，将胫骨外旋直至锁定在完全背伸状态。一些患者常有5°～10°的膝关节病理性反曲，提示韧带松弛导致关节过伸，这样会更容易受到特定的损伤。

“股骨后滚”这个概念对理解膝关节运动学很重要。膝关节比单纯的铰链式关节更为复杂。因为它的旋转轴不是一个点，而是处于髁上区域的许多变化的中心。屈膝时，股骨在胫骨上向后滚动，同时胫骨围绕股骨进行旋转。所以胫骨平台中后部压缩性骨折可能对骨折复位和恢复正常的膝关节运动影响很大。

二、损伤机制

（一）损伤类型

胫骨平台骨折是发生在胫骨近端的关节内骨折，在30～50岁成年人群发生率最高。男性发生此类骨折的年龄段较小，而在女性随年龄增长发生率升高，特别好发于60～70岁，这表明此类骨折与骨质疏松有关。

当膝部受到不同的致伤因素时，会发生不同类型的胫骨平台骨折。对于中老年患者简单的摔倒常导致外侧平台骨折，而内侧平台骨折比较少见。外侧平台劈裂压缩性骨折最为常见。当骨质疏松较为严重时，老年患者常发生不完全性骨折，普通X线片常漏诊。年轻患者高速运动损伤或者类似致伤机制，可引起劈裂性骨折或者合并韧带损伤的撕脱性骨折。交通事故和高处跌落及徒步中被撞常导致更严重的骨折类型，这些骨折通常涉及胫骨双髁，常伴有神经损伤、血管损伤、筋膜间隔综合征、开放性穿透性伤口。在一组使用外固定器治疗的21例严重胫骨平台骨折患者，16例与交通事故有关；在另一组使用2种方法固定的83例胫骨双髁骨折的病例中，有68例与汽车事故或高处跌落有关。与之相反，一组平均年龄为74岁的老年患者中有58%的骨折是由简单摔倒所引起。

（二）引起损伤的力学因素

损伤膝关节暴力的大小、类型和方向决定了骨折类型。胫骨近端所吸收的能量越大骨折越严重，骨折块移位和粉碎的程度就越严重。骨折的能量取决于作用于骨的力及骨的质量两个因素。一般来说，轴向加载的力比成角的力传递更迅速，释放能量更大。尸体研究发现使用单纯外翻力可能产生典型的劈裂性骨折，轴向的力产生局部压缩性骨折，两种力联合产生压缩劈裂性骨折。完好的内侧副韧带是外侧股骨髁的一个铰链，在尸体骨研究中，需要其完好才能形成外侧胫骨平台骨折，这意味着在临床上外侧胫骨平台骨折时，内侧副韧带应该没有断裂。

胫骨近端更容易遭受外翻的力，因为正常膝关节对位外翻5°～7°，而且更容易遭受到外侧打击。外翻力作用到外侧胫骨平台，可由直接撞击股骨外侧髁或外翻和轴向压力联合导致外侧压缩、劈裂压缩性骨折，或者较为少见的外侧部分劈裂或者全外侧髁骨折。年轻患者骨折倾向于劈裂、较少压缩；老年患者骨质减少，常发生较大压缩，较少劈裂。外侧平台骨折最常见的形式是在骨折的边缘或多或少都有劈裂和压缩。内翻损伤导致内侧平台骨折相对外侧平台骨折少见。损伤可以累及整个内侧平台，一些病例骨折剪切面，甚至延伸到外侧平台，其他病例骨折累及内侧平台很小部分。内侧平台后内剪切骨折是内侧平台较为常见的类型，可以为单独劈裂骨折或双髁骨折中1/3发生此类骨折，它是双髁骨折的一部分。据介绍致伤机制是膝弯曲、内翻或者股骨内髁内旋。

胫骨平台骨折最常发生在下肢负重位，这样轴向载荷常成为重要的致伤因素。总的来说，轴向力比例越大骨折时能量就越大，骨折越严重。当轴向力为主时常发生双髁骨折，严重程度取决于轴向力的大小。有时在膝内翻患者轴向力可能会剪切到内侧胫骨平台，导致内侧胫骨平台骨折或者关节脱位。

另一类型的胫骨平台骨折发生在胫骨的干骺端，由直接创伤和（或）轴向载荷联合弯曲的外力引起。典型的保险杠损伤或其他挤压伤，直接打击或者类似机制，导致胫骨干与髁分离，近端骨折线延伸至平台。这些损伤因为致伤位置和高能量转移，产生并发症的风险很高。骨折开放、严重邻近软组织损伤、动脉分叉部损伤及筋膜间隔综合征都与这些机制有关。

三、骨折分型

胫骨平台骨折有多种分型方法，其大多相似，且每一种分型都包括了楔形、压缩和双髁骨折。

（一）Schatzker分型

它是目前胫骨平台骨折应用最广泛、第一个将胫骨内外平台骨折分开的分型，共分为六型。通常这六型骨折的严重性逐渐加重，不仅反映了增加的损伤能量，而且有更加严重的预后。但该分类是建立在X线片的评估上，极易忽略对后侧平台骨折的分型。

（1）Ⅰ型：外侧平台单纯楔形或劈裂骨折。年轻人多见。

（2）Ⅱ型：外侧平台劈裂和压缩骨折。患者年龄偏大。膝关节功能受影响的程度取决于外侧平台的增宽程度和外侧平台中央压缩的程度。

（3）Ⅲ型：单纯外侧平台压缩骨折。常发生于55～60岁的人群，骨质疏松更明显。

（4）Ⅳ型：内侧平台骨折。可能是劈裂或压缩骨折，由于骨折本身及合并的软组织损伤的影响，预后较差。

（5）Ⅴ型：双髁骨折。双侧平台都承受轴向的冲击力，通常不发生关节面的压缩（但也不能完全排除）。预后取决于骨折是由关节面处劈开，还是从负重区以外的髁间嵴处劈开。双髁骨折常发生断端的短缩，导致双髁增宽，两侧软组织铰链松弛，从而产生轻微的内翻或外翻。对于年轻人或重体力劳动者，这种不稳定会严重影响关节功能。因此，年轻患者的移位骨折应手术干预。

（6）Ⅵ型：关节面骨折合并干骺端和骨干完全分离。常由高能量损伤导致的复杂骨折。X线检查常呈“爆裂”样骨折及关节面破坏、粉碎、塌陷和移位，常合并膝关节周围软组织严重损伤、筋膜间隔综合征和神经、血管损伤。髁间嵴撕脱骨折如果合并高能量的胫骨平台骨折，尤其是Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折，一定要警惕。固定平台骨折的同时，要同时固定髁间嵴。

（二）Hohl-Moore分型

Hohl分型是第一个被广泛接受的胫骨平台骨折分型，它将骨折分类为移位型和无移位型骨折，其中移位型又分为局部塌陷、劈裂塌陷、全髁压缩粉碎型骨折和双髁型。Moore对Hohl分型进一步改良，考虑到高能量损伤及其引起的膝关节不稳定性，将膝关节的骨折-半脱位分为以下5型。

（1）Ⅰ型：胫骨内侧平台的冠状面劈裂骨折。

（2）Ⅱ型：全髁骨折，骨折线由对侧间隔横跨髁间隆突。

（3）Ⅲ型：边缘撕脱骨折（该骨折多伴有神经、血管复合损伤）。

（4）Ⅳ型：边缘塌陷型，通常伴发对侧韧带损伤。

（5）Ⅴ型：四部分骨折，髁间隆突与胫骨髁、胫骨干分离。

（三）AO分类

创伤骨科协会分类是基于AO/ASIF分类，胫骨近端被标记部位为43。根据骨折形态分为3大类。A型骨折为关节外骨折。B型骨折为部分关节骨折，再分为3个亚型：B1为单纯劈裂骨折，B2为单纯压缩骨折，B3为劈裂-压缩骨折。C型骨折为完全关节内骨折，分为3个亚型：C1为关节及干骺端简单骨折，C2为关节简单骨折，干骺端粉碎性骨折，C3关节内粉碎性骨折。

（四）三柱分型

近年随着对平台骨折的深入研究，罗从风等提出在CT三维重建的基础上立体评估胫骨平台骨折，为胫骨平台骨折的诊断提供立体思维和诊断策略，即“三柱分型”。该分型系统将横断面的平台分为内、外、后三柱，以胫骨嵴中点为中心，两侧沿线分别至腓骨头前沿和胫骨后内侧嵴，向前延伸至胫骨结节前缘，以此分为三柱。取胫骨平台冠状面，A点为胫骨结节，O点为胫骨棘连线中点，C点为腓骨头前缘，B点为胫骨平台内侧嵴。胫骨平台被OA、OB、OC 3条线分割为3个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。

根据三柱分型理论，将胫骨平台分为零柱骨折、内侧柱骨折、外侧柱骨折、后侧柱骨折（包括后内侧柱骨折和后外侧柱骨折）、双柱骨折（包括内侧＋外侧柱骨折、内侧＋后侧柱骨折、外侧＋后侧柱骨折）、三柱骨折。三柱理论根据不同部位的平台骨折，制订不同的入路及手术方案，更有助于平台骨折的暴露、复位、固定。

四、诊断

（一）临床表现

1．症状

胫骨平台骨折患者都有疼痛、膝关节肿胀和下肢不能负重的症状。病史可以帮助医师判断是低能量还是高能量损伤。常合并张力性水疱、筋膜间室综合征、韧带断裂、神经损伤、血管损伤，这些都由高能量暴力所致胫骨平台骨折引起。

2．体征

膝关节主动、被动活动受限，胫骨近端和膝关节局部肿胀和压痛，内外翻畸形，注意检查骨折部位软组织情况和神经、血管情况。

（二）X线检查

X线检查是准确评估骨折类型和严重程度的重要方法，标准膝关节前后位和侧位摄片虽可清楚地显示平台骨折，但并不充分，需要补充膝关节内、关节外旋位时的双斜位摄片，以便更清楚地显示关节压缩的位置和程度。根据不同的受伤部位及受力机制，胫骨平台可发生不同部位的骨折，主要表现为劈裂骨折、塌陷骨折、撕脱骨折及粉碎性骨折。内侧斜位适宜观察外侧平台，外侧斜位适宜观察内侧平台。由于胫骨关节面有10°～15°后侧倾斜，未必能对关节内的压缩明确诊断。因此，有必要行向远端倾斜10°～15°的胫骨平台片，用以确诊关节软骨塌陷。对于高速冲击所致的高能量骨折和干骺端骨折，在助手牵拉下摄像将有助于诊断，在轴线上轻度牵引摄片，可牵拉韧带挤压复位劈裂骨折块。如果X线片显示有内侧平台骨折或者双侧平台骨折，医师应高度警惕可能有关节周围软组织损伤，而且应重新进行体格检查。除用于骨折分型，X线检查通常也可提示侧副韧带损伤。腓骨头撕脱和Segond征（外侧关节囊撕脱）是外侧副韧带损伤的指征，而且后期见到的Pellegrini-Stieda综合征（沿内侧副韧带钙化）则提示内侧副韧带损伤。

侧方应力检查股-胫关节间隙增大10%，则表明韧带松弛。50岁以后劈裂加压缩骨折更为常见，甚至可以由低能量损伤引起。

（三）CT检查

CT检查能准确了解骨折的三维结构，描绘出髁部骨折线的位置、范围、关节内碎裂骨折与塌陷的部位和深度，牵引下的CT检查更有价值，可以更清晰地显示骨折情况资料。26%的患者经CT检查后改变了治疗计划。通过矢状面、额状面和水平面重建可以更进一步了解骨折移位和关节面塌陷、移位的形态。最好行牵引下CT扫描，这样可以得到更多的信息。

（四）MRI检查

MRI检查胫骨平台骨折的准确性和精确度等同于CT，对于软组织损伤，包括侧副韧带、半月板损伤的诊断比CT好。

（五）血管造影

怀疑血管损伤时应行血管造影。高能量暴力造成的骨折、骨折-脱位，不能解释的筋膜间室综合征和Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折要警惕有血管损伤。血管造影可直观地观察到血管损伤部位。

五、非手术治疗

胫骨平台骨折治疗目的是获得膝关节的稳定、下肢正常的对线，以及良好的功能和无痛的关节。以及减少创伤后骨性关节炎的发生。如果想要制订合理的治疗方案，医师必须掌握患者完整的受伤史，认真仔细地临床查体，了解相关的影像资料。并且要熟知胫骨平台的各种治疗方法。对骨科医师最大的挑战就是选择非手术治疗还是手术治疗，以便获得最佳的效果。

到目前为止，关节面塌陷到什么样的程度会造成创伤性关节炎还没有一个公认的标准。胫骨平台骨折后，股骨远端和胫骨近端的接触关系发生了变化。当塌陷或移位超出一定程度，就会造成关节软骨的进一步损坏，关节软骨单位面积的应力就会升高。Pauwels等人指出如果关节内应力超出关节软骨自身修复能力，就有可能造成创伤后关节炎。关节对线不良或关节不稳会加速这种退化过程。因此，治疗胫骨平台骨折时必须恢复关节面的平整和外形。而下肢机械轴即负重力线的恢复更为重要。随后的研究也指出，早期恢复解剖位置及稳定的内固定，可为关节软骨的再生提供条件。由于关节面的重建和骨折的坚强内固定，可以早期进行关节活动，因此改善了关节润滑及软骨的营养，减少了关节软骨的纤维化。而对位不良、关节不稳定及负重力线的改变，易使关节软骨退变。

胫骨平台骨折治疗方法的选择应根据每一个患者的具体情况来决定。例如，患者的年龄、活动能力、骨的质量、整体健康状况、对疗效的期待程度等。如果是一位老年人，患有外侧胫骨平台骨折，同时伴有骨质疏松和退行性关节病或外周血管疾病等内科疾病，医师可能会倾向于非手术治疗。相反，同样的损伤发生在一个健康而年轻的个体上，比较好的办法是手术切开复位内固定。同时，损伤的因素决定了治疗的方案，因为这些因素反映了个体骨折的特点。它们包括骨折移位和粉碎的程度、骨折块的数量、骨折部位皮肤的条件、开放或闭合损伤、膝关节韧带的联合损伤、神经血管联合损伤及多发创伤的存在。当然也要考虑医师的经验与内固定材料是否完备。总之，严重胫骨平台骨折的治疗是非常困难和复杂的。

非手术疗法包括闭合复位、骨牵引超膝关节外固定支具及长腿石膏固定。这种治疗虽然避免了手术的危险性，但关节僵硬、对位不良则常见。长期固定造成的关节僵硬等问题通过骨牵引期间早期活动关节而得以克服。一些学者认为带铰链可调节的石膏或支架的临床应用，缩短了患者的住院时间，并可更早些下地而获得较好的膝关节功能。胫骨平台骨折非手术疗法主要适用于局限低能外侧平台损伤，相对指征包括：①无移位或不全骨折；②移位很小，稳定的外侧平台骨折；③某些不稳定外侧平台骨折伴老年性骨质疏松的患者；④骨折合并截瘫；⑤严重粉碎性开放骨折，感染性骨折等；⑥合并明显内科疾病（心血管疾病、代谢病、神经疾病）；⑦医师不熟悉或无手术经验。

骨折非手术疗法须与控制膝关节运动的膝关节支架联合应用，当粉碎骨折或不稳定骨折应用骨牵引时，应于胫骨远端踝上穿针牵引或跟骨牵引。肢体应放在Bohler-Braun架或Thomas架和Rearson架上。牵引重量4～6kg，牵引时通过关节囊、韧带的牵拉使髁的骨折块复位，并纠正力线。不过，单纯使用牵引和手法复位很难将压缩的带关节面骨块复位，因为游离的骨块上无软组织附着，无法将其抬高。非手术疗法不能将骨折解剖复位，但能恢复轴线和膝关节功能。由于轻度的对线不良和不稳定就会影响膝关节的远期效果。采取非手术疗法时，应当与对侧肢体比较，从伸直位到90°屈曲这个运动弧上的任何一点，内翻不应＞5°，外翻不应＞10°。骨折愈合后遗有轻度的内翻、内旋畸形，将会给患者造成明显的影响，而轻度的外翻外旋，患者却往往能够接受。

对没有移位或移位很小的外侧胫骨平台骨折的患者，治疗应包括抽吸膝关节血肿，关节腔内注射长效局麻药或应用静脉镇静药，以便检查膝关节的稳定性。如果膝关节是稳定的，应用弹力绷带加压包扎并应用带铰链的膝关节支具将关节锁定在完全伸直位。在1、2、3周时应行X线检查防止骨折发生移位。在1～2周时，应调整支具逐步开始增加活动范围，3～4周时应能屈曲活动到90°，支具可戴8～12周，直到骨折愈合。严重粉碎骨折不能手术治疗时，也可应用骨牵引治疗，在牵引期间应早期积极地进行膝关节功能锻炼。伤后4～6周，根据临床表现和X线证实骨折初步愈合，可以应用骨折支架或带铰链膝支具继续治疗。此时，患者必须保持患肢不负重12周，直到骨折坚强愈合。

六、手术治疗

尽管影像技术和微创手术方法都有了很大进步，但是在胫骨平台骨折的治疗上仍有争论。关节面压缩或平台阶梯样改变多大程度需要手术治疗，还没有统一的标准。多数的研究人员认为骨移位的范围在4～10mm可以考虑非手术治疗。其他作者则认为，关节面压缩大于3～4mm时应恢复关节面的解剖关系及稳定内固定。有作者进行的长期随访研究证实：轻度关节面压缩与创伤性关节炎的进展之间是不一致的。不过，如果关节的畸形和压缩造成了关节的不稳定，预后会更差一些。所有作者都一致认为对压缩的关节面碎块通过单纯手法或牵引不会复位。如果骨块大且移位明显，可能影响关节的稳定。关节面必须通过手术抬高，植骨并行内固定。

力学研究已证实，当压缩后关节面的阶梯样改变超过3mm时，应行抬高手术。关节不平整小于1.5mm时不会对关节软骨及关节活动造成影响。因此，轻度的关节面压缩是能够代偿的。另一个影响胫骨平台骨折远期疗效的重要因素是维持股骨髁与胫骨平台的正常关系。

对于移位、股骨与胫骨关节面的对合不良、不稳定或对线不良的胫骨平台骨折，应选择切开复位内固定或有限内固定联合外固定支架治疗。术前必须拍一个完全标准的正侧位X线片、骨折粉碎严重的须进行螺旋CT、MRI检查，以便制订手术计划。医师必须根据每个损伤的个体制订手术计划。确定切口的部位、内植物的类型和材质、植骨的必要性和手术后各期治疗、康复计划等。手术治疗的绝对指征包括：①开放性胫骨平台骨折；②胫骨平台骨折合并急性筋膜室综合征；③胫骨平台骨折合并血管损伤。相对手术指征为：①外侧平台骨折造成关节不稳；②多数移位的内侧平台骨折；③大多数移位的双侧平台骨折。

（一）手术时机

开放性胫骨平台骨折或平台骨折合并筋膜室综合征或合并血管损伤需立即手术。发生在钝性多发伤患者的移位、不稳定的胫骨平台骨折，应在患者全身情况允许时尽快固定。合并全身复合伤的病例，当神经、胸腹等复合伤术后，患者全身情况允许时可立即进行膝部手术。在危重患者或合并软组织损伤患者，通过经皮或有限切口抬高并固定关节面与超关节外固定支架联合应用，能够允许这些严重损伤患者早期活动。在某些高能平台骨折的危重患者，当早期固定不可能时，可以考虑应用超关节外固定支架或骨牵引临时治疗。外固定或牵引能较好地恢复长度和对线，减少后侧凹陷或骨折移位并能有助于软组织伤口的护理，并为以后手术创造条件。

对单侧闭合的胫骨平台骨折患者，手术时机主要取决于软组织的情况，其次是能否获得合适的影像资料，手术人员的经验及是否有合适的内固定器材。如果没有手术禁忌证，应尽早进行手术。不过应认真判别软组织的损伤情况，高能的胫骨平台骨折，常出现膝前皮肤不同程度的挫伤或继发于骨折出血的肢体肿胀及反应性软组织肿胀。在这种情况下，如果想应用钢板螺钉固定，手术应推迟到肿胀已消退，局部皮肤条件改善后，有些患者手术应延迟数天或数周。肢体应放置在Bohler-Braun架上，行胫骨远端或跟骨牵引，以较好地维持肢体的长度并改善静脉、淋巴的回流。过早地通过损伤的软组织做切口，将增加伤口并发症的危险。

（二）手术计划

对复杂的损伤类型应进行认真的术前讨论并设计手术计划，必要时拍对侧膝关节X线片作为模板。骨折移位的患者，牵引下可以减少骨折的重叠，此时拍片往往能更好地观察骨折碎块。医师通过一整套手术前绘图能推断出解决难题的最好办法。这是手术前的“剪纸手术”。适当地应用这种纸上手术可缩短真正手术的时间，减少术中的临时决定，改善手术的效果。以达到用最少的软组织解剖完成最佳的内固定重建。

（三）手术入路

1．前外侧入路

考虑到胫骨平台骨折的流行病学特点，外侧平台骨折是低能量创伤性骨折形式中最常见的类型，所以最常用的入路应该是前外侧手术入路。该入路能够最大限度地暴露外侧平台，同时对软组织损伤最小。

切口起始于胫骨前缘远端1cm处，然后以柔和的角度向近端后方划过Gerdy结节，该结节应该位于胫骨结节近端外侧。当切口到达膝关节中线时，再将切口径直延长到膝关节上方数厘米。

将切口向下延伸，穿过关节前室下侧的筋膜（不要损伤肌肉组织），划过Gerdy结节后再分离骨膜下结构。当切口向近端延伸时，将髂胫束沿着纤维方向切开，并分离关节外结构。切开关节前室肌肉组织显露平台外侧缘，然后用拉钩将肌肉向上牵拉到Gerdy结节，因为必须切开此处骨膜下结构。在分离过程中，必须注意保护半月板胫骨韧带的完整性。当关节外侧组织分离向后到达胫腓近端关节后，再用18号针探测半月板下结构，这样就可以将手术刀直接从半月板下插入关节内，同时不损伤半月板，但为了最后的修补必须保留半月板胫骨韧带残端。

在远离骨折固定部位的股骨远端外侧和胫骨干外侧，分别用一个Schanz螺钉在冠状面垂直于力线轴拧入骨内，然后安装股骨牵张器。因为股骨牵张器位于膝关节后部，所以既不妨碍影像学检查，又能避开手术区域。然后用3～4根2-0非吸收缝线穿半月板边缘，将半月板牵向近端，这样就能显露半月板下平台关节面。为了扩大视野，拆除股骨牵张器，这样通常能够产生一个1cm大小的半月板下视窗。头灯能够进一步改善视野。

在此结合部位，应该将骨折块像翻书一样翻向外侧，以充分暴露关节深处单纯劈裂或劈裂压缩性骨折。如果只有压缩骨折，那么应该用骨凿在干骺端皮质开一大小约1cm×1cm的窗口。除去血肿和损伤的软组织，以清晰显示压缩骨折块，然后在将骨折块撬起复位。这一复杂的操作过程中常用到的器械包括骨起子、骨夯和骨探针。骨折块复位后，用克氏针临时固定，然后在X线透视下检查复位是否满意。

2．后内侧入路

沿胫骨平台后缘做一直切口，然后在关节线上方跨后内侧髁向近端延伸。一定不要伤及皮下的隐神经和隐静脉。然后再进一步向后分离内侧副韧带直到鹅足结构，于是就在这些结构和腓肠肌之间产生一个空隙。用软组织牵引器将半膜肌、半腱肌和股薄肌向前牵拉，以暴露骨折区域，并可清创和钢板固定。

骨折可能在鹅足结构下方，但是骨折顶端通常在鹅足结构后侧。如果骨折顶端在鹅足结构后侧，那么外旋下肢就可触摸，甚至看到骨折。与松解鹅足结构和腓肠肌内侧头相比，屈膝更有助于暴露移位的胫骨髁；但是，操作者的操作也可能因为股骨髁挤压平台后部而产生一种致畸暴力。此外，如果股骨牵张器安装在关节外侧（或内侧），那么屈膝将会受到限制。根据骨折部位，为了暴露骨折，可以用电刀从后向前将鹅足结构切断，手术最后再修复。

由于内侧平台关节面很少出现粉碎和压缩骨折，所以很少需要在膝关节内侧实施半月板下关节切开术。如果内侧关节面出现移位和压缩，应该经外侧切口在半月板下实施关节切开术，在内侧安装牵张器来扩大关节间隙的开放视野。然后复位内侧髁（通常后内侧）尖端并进行固定。通常将钢板沿鹅足结构后缘放置，根据具体需要来调整高度。此时需要用薄钢板螺钉固定。

3．特殊情况

（1）后部：后侧入路常用于罕见的后部平台骨折，内外侧平台同时受累的情况下。这种情况下，通过外侧或后外侧切口就可充分暴露部分，甚至所有的骨折。这种切口偶尔不足以提供满意的固定。

最近，Bhattacharyya及其同事发表了关于这种罕见骨折的报告，并建议采用后部中线切口。据报道，其中13例患者的骨折成功愈合，且并发症发生率很低（1例挛缩畸形，1例伤口裂开）。

膝关节后部的“S”形切口起始于关节近端内侧，经腘窝中线向外侧延伸，然后再沿胫骨后外侧缘向远端延伸。有时需要将致密的腘筋膜纵向切开，然后沿腓肠肌表面向远端延伸。此时，可在中线处发现行走于深筋膜的小隐静脉，及深筋膜下的腓肠肌神经。然后沿切口向近端腓肠肌两头之间进行组织分离，直至腘窝，分离腘静脉和胫神经。腓神经起始于近端的坐骨神经。应该分离并保护腓神经。

然后向深处分离，直至腓肠肌两肌腹上端之间的空隙。分离血管和神经，而不是绑在一起。动脉在关节的正后方，胫神经紧靠关节后部。

可以将腘血管和胫神经一起向任意一侧牵拉，或分别向两侧牵拉，以便于手术操作。也可能需要将同侧小血管进行结扎和分离。下面就是弓状韧带（外侧）和关节后囊。此时就可以看到向后移位的骨折块。可以像翻书一样将骨折块翻开，以便于清除硬化组织和观察关节面。这种情况下，后交叉韧带及其附着处通常会受累，并且需要复位和固定。关节后部手术后，术者必须与患者和治疗人员密切合作，共同制订出一套注重防止关节挛缩的康复方案。

（2）前部：偶尔出现的双平台同时受累的严重骨折，需要同时暴露双侧平台。只有将整个股四头肌装置向上牵拉才能同时显露双侧平台。这种入路不应该使用胫骨结节截骨术，因为在严重骨折中胫骨结节及其周围可能是唯一完整的前侧皮质骨，结节被截断后，骨折端更加不稳定。高度粉碎的骨折块复位更困难，假如后侧皮质也是粉碎的，重新整复胫骨结节也许是不可能的。后侧皮质骨折后，胫骨结节后前侧皮质可能是唯一用来从前向后固着内固定物的骨块。胫骨结节截骨本身具有一定的危险性，如果这个区域切口坏死，阶段的胫骨结节很容易变成一个感染性死骨，因为它唯一的血运是通过肌腱来供给的。当它需要广泛显露时，我们提倡“Z”字形切断前侧的髌下肌腱，这有利于股四头肌装置向近端翻转。采用这一手术切口时，必须保证软组织状况良好，否则可能产生切口并发症；必须最大限度地避免皮下组织蒂皮瓣移植。这种手术切口应该只用于上述特殊情况。不建议将其用于典型的急性骨折。

剥离内外侧骨膜时，操作一定要轻柔，以避免造成更多的骨折块坏死。通过轻柔地暴露骨膜，或通过牵引和X线透视成像技术进行间接复位和观察，然后确定骨折线。

手术完成后，把切断的肌腱与切开的关节囊和股四头肌支持带重新缝合。将半月板重新附着很重要。缝合后再用8字张力带钢丝（1.0mm或1.2mm）或粗丝线加以保护。术者必须确保张力钢丝不能过紧，否则会损伤髌骨。这种缝合性保护完成后，最好用X线透视来确认髌骨高度是否正常。应告知患者在术后第3个月时钢丝通常会断裂。

在一些病例中，胫骨结节也发生骨折并与后侧粉碎的皮质骨折同时存在。这种情况下，可考虑向近端牵拉。这个结节骨块可用前侧钩钢板固定。向骨折远端完整的后侧皮质内拧入螺钉可以牢固地固定胫骨结节骨折块。

4．双切口

高能量创伤性Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型骨折，即使是闭合性骨折，通常伴有严重软组织套损伤。用双侧支持钢板固定移位的双髁骨折需要扩大手术切口，这可能会导致创口软组织坏死和继发性感染。对于这些骨折，为了避免因使用经皮螺钉或在钢板对侧安装外固定支架来支撑不稳定的平台而必须采取的双髁完全暴露，新的手术技术已经开发出来了。

当处理双侧平台同时受累的严重骨折时，应该先重建骨折较简单的胫骨髁，通常是内侧髁。

对于这些复杂性骨折的处理，只要发现骨折属于无法修复的粉碎骨折，那么采用间接复位技术恢复肢体对线，从而使骨折部分复位，并且不会增加愈合并发症，这可能是一种较好的方法。最好用股骨牵张器跨屈曲的膝关节间接恢复肢体对线，或者在膝关节两侧各安装一个。通过牵张器施加牵引力，然后再通过韧带合页作用使大部分骨折得到复位。最后可通过有限中线切口调整骨折复位，同时又不会进一步使骨折块发生坏死。这种间接复位技术不仅能够在困难情况下完成复位，同时也能使骨折快速愈合，因为它保护了骨折块的血运。

此外，对于软组织损伤较轻的双髁骨折，也可以再做一个切口。由于大部分双髁骨折中，主要受累的是外侧平台，所以通常采用前外侧切口。如果需要扩大暴露，这种切口还可以向近端和远端延伸。如前所述，根据骨折的具体形态，也可以在平台复位前或后，再增加一个后内侧切口。最好经这种内侧或后内侧切口也进行骨膜外组织分离。应该在术前CT扫描图像的引导下，经该切口直接到达骨折顶点。这种CT定位有助于减小第二次软组织剥离范围。

（四）手术技术

1．外髁骨折

为了巧妙地治疗胫骨外髁骨折，必须了解其骨折的发生机制。这种骨折通常由一个外翻力作用于膝关节所致，而其内侧的肌肉和韧带对抗股骨髁与胫骨髁分离。这样，股骨外髁向下撞击胫骨外髁负重面，致使相应的关节面中部塌陷进入干骺端的骨松质内而低于正常的平面。此外，胫骨关节面外侧缘向外崩裂，一条或多条骨折线纵向延伸至胫骨的干骺端，产生外侧骨折块。骨折块较大，从侧面观常呈基底位于近侧的倒三角形。通常，该骨折块因腓骨完整而保持在关节水平。偶尔，胫骨外髁骨折造成腓骨颈部骨折，两者作为一整体移位，而仅有轻微的关节面中部塌陷和粉碎。

使用AO股骨撑开器使胫骨平台骨折治疗更为容易。对于外侧平台骨折，股骨外上髁的前缘，平行于关节面穿入1枚穿透双侧骨皮质的钢钉；在骨折预计固定部位的远端，于中央冠状面上、与胫骨垂直，经胫骨外侧皮质穿入第2枚钢钉。随着撑开器的延长，通过韧带整复使骨折获得很大限度的复位。同时增加了膝关节间隙的暴露，有利于关节内复位。由于插入股骨远端的钢钉位置接近股骨髁旋转轴的中心，故在定位骨折线及固定平台操作时，进行的膝关节伸屈活动对骨折的干扰较小。

胫骨平台骨折的切开复位内固定手术技术。

（1）在止血带的控制下实施手术。

（2）外侧髁骨折做一个直的或者稍弯的前外侧切口，近端起自关节线3～5cm，向远端延伸超过骨折部位的下缘，从外侧髁前方到Gerdy结节。该切口在提供较好的显露同时，可避免皮肤的并发症。

（3）平行于髂胫束前缘切开筋膜，髌骨前面的剥离应在筋膜下进行，因为筋膜提供髌前皮肤的血供。注意避免皮瓣下软组织不必要的剥离。如果需要，可从Gerdy结节前方或后方翻开髂胫束的止点。切开冠状韧带，向上牵开半月板，显露关节内结构。用不可吸收线缝合标记半月板的关节囊部分。

（4）检查和修复半月板撕裂损伤，尽可能多地保留半月板。

（5）从外髁的前外侧面剥离伸肌的起点，显露外髁的纵行骨折。向外侧翻开肌肉的起点暴露骨折线。

（6）牵开外侧骨折块显露胫骨髁的中央部分，翻书样打开外侧骨块，显露塌陷的关节面及中央塌陷的骨松质。另外，也可在塌陷区域下方的骨皮质开窗，以便复位塌陷的骨折块。与侧方掀开外侧髁骨折块相比，此法剥离软组织较少。

（7）在塌陷的关节骨折块下方插入一骨膜起子，缓慢而小心地加压，将关节骨折块和挤压的骨松质作为一大骨块抬起，尽可能多取松质骨，这样在干骺端就形成一空腔，必须植骨填充。如果不植骨，可发生再移位及骨块下沉。移植骨有多种类型，从横向骨皮质支撑到全厚的髂骨植骨。在抬起塌陷的关节面后，我们倾向在干骺端软骨下骨填塞骨替代品。例如，用磷酸钙骨水泥，尽管在极少数病例中可能会出现感染。

（8）标准的外侧入路仅能观察肠骨平台后外侧的有限范围，不能接近胫骨外侧平台的后壁。因此，某些位于胫骨平台后外侧的骨折需要更易延伸的切口入路。在这种情况下，沿伸肌的附着部位切开筋膜，并延续至腓骨头下。根据需要，向远端做全层剥离。显露腓神经，用摆锯切断腓骨颈。将其上段牵至后侧，甚至可向上翻转腓骨头，这样便能显露胫骨后外侧平台及胫骨近端的外侧和后侧膨大部分。

（9）如果髁的周边骨折移位较少而髁的中心部塌陷是主要畸形，则在前侧骨皮质开一个骨窗到达关节面。通过该骨窗插入一个弯骨棒，通过皮质窗或骨折线进入软骨下骨的骨松质区内，将塌陷的关节面骨折块抬高至正常水平，临时用多枚细克氏针固定，用软骨下排筏螺钉固定以稳定。克氏针可以穿过内侧的软组织袖套，然后从内侧拔出，拨到克氏针针尾与胫骨外侧皮质骨并平为止。

（10）胫骨前外侧用钢板固定，为胫骨平台设计的围关节解剖钢板更方便，特别是3.5mm或4.5mm的钢板。在上钢板前根据是否适合可以选择单独的筏状螺钉固定以稳定新复位的关节骨块。特别是单纯的横向髁骨折（Schatzker Ⅰ型、Ⅱ型），非锁定的3.5mm的钢板足够。用骨松质或骨移植替代物填充缺损。

（11）可以通过半月板关节囊标记缝线，将其缝合在钢板或髂胫束上，实现其修复。

2．伴有韧带损伤的髁部骨折

胫骨髁部骨折并发侧副韧带及交叉韧带损伤远比之前大家意识到的常见，如果不给予治疗，尽管胫骨髁骨折愈合良好，仍可出现关节不稳，晚期结果差。伴有韧带损伤的胫骨平台骨折，其创伤性关节炎的发病率增加。胫骨平台骨折中韧带损伤的发生率为4%～33%，而骨折-脱位中可达60%。其中，内侧副韧带损伤最为常见，常伴有无移位的或局部塌陷的胫骨外髁骨折，应力位X线片是诊断韧带损伤的有效检查。对30例经手术治疗的胫骨平台骨折进行前瞻性研究发现，软组织损伤占56%，20%合并半月板损伤，内侧副韧带损伤占20%，前交叉韧带损伤占10%，3%的患者伴有外侧副韧带损伤，3%有腓神经损伤。内侧副韧带损伤最常发生于Schatzker Ⅱ型骨折，而半月板损伤最常见于Schatzker Ⅳ型骨折。

术前及术后行膝关节应力检查，探查有无韧带损伤。胫骨平台骨折解剖复位后，膝关节仍残留松弛征象则提示有韧带损伤，胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤者预后较差，常残留明显的膝关节松弛。如果胫骨髁间隆起骨折移位，在切开复位髁部骨折的同时必须将其复位固定。可通过骨性隧道将其缝合固定，如骨折块足够大也可用小螺钉固定。前交叉韧带中部撕裂者，如果骨折愈合后仍有明显的膝关节松弛，应二期行韧带修复。急性内侧副韧带中部撕裂，经非手术治疗常可获得满意愈合。修复韧带需增加手术暴露及术后制动，可增加膝关节僵直的概率。因此，较少急诊修复内侧副韧带的损伤，侧副韧带损伤后应该采用铰链式膝部支具保护。如果修复内侧副韧带，需另做内侧切口。韧带损伤修复、髁部骨折固定后，用长腿管型石膏将膝关节固定于屈膝45°位，虽然胫骨髁部骨折固定后最好进行早期活动，但是如果同时修复了侧副韧带损伤，那么必须延迟活动。需术后长腿管型石膏固定2周至拆线，然后改用限制膝关节伸直的股（大腿）管型支具固定，允许膝关节屈曲而限制其完全伸直，这是较为有效的术后折中处理方案，此限制性管型支具需佩戴4周，然后去除并开始进行主动锻炼。

3．胫骨平台骨折关节镜辅助复位和固定

关节镜手术需要剥离的软组织较少，能极好地显露关节面，并能诊断及治疗并发的半月板损伤。

Buchko和Johnson描述了一种关节镜手术方法，患肢置于股（大腿）固定架上，上气囊止血带，关节镜入口位于膝关节前外侧关节间隙上方约2cm处，以便外科医师能向下看到胫骨平台。然后进行全面的诊断性检查。可用低压关节镜灌注泵来改善关节显露、利于关节灌洗，但并非必需。如果灌注泵用于关节囊外骨折，应切开显露骨折的干骺端部位，以防止冲洗液外渗入软组织内。该切口可用于开骨窗，进行复位和植骨。Schatzker Ⅲ型骨折一般是关节囊囊内骨折，较少外渗。应彻底地灌洗关节，抽出关节内积血，去除游离的骨及软骨碎片，完成诊断性检查后，关闭灌注泵或使用无水关节镜技术进行复位。如果外侧半月板被嵌入骨折部位，可用钩子将其钩出。半月板撕裂通常可以修复，应予以处理。

通过小的骨皮质窗可将塌陷的骨折块抬高。应用前交叉韧带定位器即可定位塌陷骨折块，将1根克氏针插入其中。然后，应用空心挤压器抬高骨折块。可通过关节镜准确地观察复位情况，可用自体骨或羟基磷灰石充填骨缺损。经皮拧入3.5mm皮质骨螺钉进行固定。骨质疏松患者可能需要支撑钢板固定，故此类患者不太适合行关节镜辅助复位。在少量临床病例中应用关节镜辅助复位固定技术，主要治疗Schatzker Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型胫骨平台骨折，优良率为80%～100%。

4．内髁骨折

如果胫骨内髁骨折需切开复位、垫高及内固定等治疗，其方法与之前所述胫骨外髁骨折的手术方法类似。可经前侧或前内侧直切口显露骨折，对于内侧髁劈裂压缩性及完全塌陷性骨折，除将骨折块抬高和骨缺损处植骨充填外，还可用一内侧支撑钢板。钢板可预弯成与胫骨干骺端及髁部一致的形状，钢板近端用骨松质螺钉固定，远端用常规的骨皮质螺钉固定。大多数复杂的内侧平台骨折需要广泛的显露，而对于单独的伴有关节面压缩的内侧损伤，可以使用前方髌旁入路来直视下复位关节面。

内侧显露手术技术。

（1）术前精细地评估影像及患者软组织套情况，确保术前水肿消退。

（2）CT辅助的内侧髁远端定位可以帮助确定手术切口位置。

（3）内固定的目的是稳定固定，因此内固定应该超过远端骨折线。

（4）许多内侧和后中部的髁骨折可以通过后正中切口固定，否则应该考虑后方入路。

（5）用手术画线笔在后侧标记合适的手术切口，平行胫骨内侧缘。

（6）锐性切开皮肤和皮下组织，利用和腓肠肌内侧头之间的间隔将其下缘和鹅足移位。

（7）有时，为固定骨折必须移动鹅状肌腱的上缘。

（8）以骨折远端延伸的顶点为中心，使用3.5mm的小片状钢板进行骨折复位和内固定。这种方法可以联合外侧入路行外侧髁固定，以治疗双髁骨折。

（9）骨折明确后切口可能要延长。尽管不是必痛的，但是在胫骨远端内侧髁骨折推荐内侧可延长的切口，切口通过前方的中线。

5．近端粉碎性骨折

以往曾经提倡通过广泛显露、解剖复位、大骨块钢板坚强固定的方法治疗胫骨平台双髁骨折，由于这种方法常导致不能接受的伤口并发症及感染，所以，很多学者在探求更好的手术策略。目前，认可的治疗方法包括间接复位，小切口显露，支撑钢板固定严重粉碎的胫骨髁，空心钉、防滑钢板等较小内置物固定骨折较轻部位。通过闭合复位或有限的切开复位，环形钢针外固定架也可治疗某些复杂性骨折。术前CT扫描对制订治疗计划非常重要。切开复位内固定最好在损伤当天进行，否则应在7～10天以后待水肿及组织反应消退后进行。如果延迟手术，不论是骨骼还是软组织稳定，临时的单平面外固定架跨膝固定都是有效的方法，一直固定到内固定手术时机成熟的时候。

1）切开复位和内固定治疗双髁损伤手术技术

（1）患者仰卧于可透视手术台上。

（2）根据影像学检查、详细的术前计划，标记可能的手术切口，包括内外侧，以帮助确认足够的软组织桥，尽量减小潜在的软组织并发症。

（3）特别是后正中切口应该按先前画好的执行，便于复位和稳定内侧髁的骨块。有效地将损伤转化成非髁骨折。小片状钢板（3.5mm，1/3管型，重建板或T形板）比较常用。幸运的是，内侧平台压缩很少见。内侧髁固定可以使用单纯的防滑支撑钢板，近端不需要螺钉固定，特别是粉碎性骨折。当平台顶部粉碎时，复位必须要固定近端。我们发现临时的单皮质锁定螺钉固定非常有效。此技术不能使用较长的螺钉以免影响外侧复位，一旦当外侧复位固定完成后，单皮质螺钉可根据需要更换为更长的螺钉。

（4）通过前外侧入路，暴露外侧髁，像前述方法一样仔细处理软组织。复位关节碎块或压缩骨折，修复有损伤的半月板，临时稳定骨折块。内外髁间用点状复位钳固定矫正压缩畸形。随后可以放置软骨下骨排筏螺钉。由于胫骨近端的解剖学变异，使用这些排筏钉的能力在一定程度上取决于外侧钢板的“贴合度”如果钢板的贴合度比较好，那么软骨下排筏螺钉应该经过钢板之外通过骨折块之间拉力螺钉来实现。最好是钢板近端的大部分螺钉也能实现这个功能。

（5）胫骨近端解剖钢板在前外侧进行牢固固定，其可以把持内侧平台背块。

（6）任何复位压缩关节面之后的空隙都可以应用前述方法进行填充。

2）环形外固定架固定手术技术

（1）将患者置于骨折床或可透视的手术床上。

（2）实施跟骨或胫骨远端骨牵引。选择大小合适的固定环，确保放置外固定架后，其与肢体间有充分的间隙。固定环在胫骨嵴前方应留有1.5cm的间隙，在小腿后侧应留有3～4cm的间隙。

（3）摆好患者体位后，即可行牵引，利用韧带整复使骨折复位。

（4）可用大的复位钳进一步协助闭合复位。

（5）如果有关节塌陷，单靠韧带整复不能复位骨折，可在CT引导下行有限的切开，在尽量少剥离软组织的情况下复位关节面。

（6）对关节面原凹陷骨缺损处进行植骨。

（7）部骨折复位后，用橄榄针（1.8mm克氏针，带有1个4mm的偏心颗粒）进行髁部骨折块间加压。再用1根反向的橄榄针穿过骨折块，即从髁的主要骨折线的对侧穿入，以维持髁部骨折复位。如骨折粉碎不严重，可用空心螺钉替代橄榄针固定。在电视透视的引导下置入关节周围橄榄针，并对钢针施以张力。稳定髁部和干骺端骨折一般需3～4根橄榄针。

（8）拧开每个环上的前部连接螺栓以打开外固定架，并将其放在小腿周围。

（9）重新拧好前部的连接螺栓。

（10）暂时将外固定架的近侧环置于髁部骨折平面以下。当髁部骨折复位后，将此环沿螺纹杆向近端滑移至腓骨头水平，并将所有近端的钢针都固定在此环上。将中部的环置于骨干骨折的远侧，将远端的环置于踝关节平面。如果胫骨干为广泛的粉碎性骨折，则在胫骨干中部再增加一个环，成为一个完整的4环外固定架。将近端钢针安装在近端环上，应注意使该环与膝关节平行。在胫骨远端的水平横穿1根钢针，钢针应与踝关节平行。将此钢针固定在远duna环并拉紧，调整远、近两钢环使其相互平行，确保力线正确。同时，保持膝关节和踝关节也平行。

（11）也可利用腓骨头起到支撑钢板的作用，经腓骨头斜行穿入1根橄榄针进入外侧髁，拉紧这枚橄榄针将腓骨头压向外髁。

七、术后康复

（一）系统康复原则

1．康复目标

康复目标是最大限度恢复膝关节负重及行走功能，保护胫骨平台骨折手术后平台的平整，减轻局部肿胀疼痛及炎症反应，促进骨折早期愈合、减轻关节软骨及半月板磨损。

（1）住院期间的康复目标：维持手术后骨折断端位置稳定，减轻膝关节肿胀疼痛及炎症反应，减少并发症发生。

（2）出院后的康复目标：逐渐恢复膝关节的活动度，避免再次出现平台塌陷，促进骨折早期愈合，最大限度地恢复下肢功能。

2．康复过程的原则与方法

（1）康复原则：维持胫骨平台骨折手术后位置稳定，促进骨折愈合，逐渐恢复膝关节负重及运动功能。

（2）康复方法：①勾脚绷腿。②直腿抬高。③空蹬绷腿。④屈髋屈膝。⑤空蹬自行车。⑥下肢旋转摆动。

（二）术后早期住院康复

1．术后7天以内康复要点

（1）消除膝关节肿胀，膝关节手术后弹力绷带固定，抬高患肢20°～30°。

（2）疼痛控制：一般胫骨平台骨折或脱位手术后疼痛较轻，多数患者能够忍受，可以适当给予非甾体类抗炎止痛药。

（3）手术后1天即可指导患者行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼，健侧下肢抗阻力锻炼。

（4）手术1天后行双侧髋膝关节持续被动屈伸运动（使用（连续波动运动机）CPM），关节活动范围从小到大，一般从30°活动范围开始，幅度逐渐增加。

（5）手术1天后行股四头肌等长收缩功能锻炼，行踝关节背伸跖屈功能锻炼，每次收缩保持3～6s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。

2．术后1～2周至出院

（1）卧床时继续保持患肢抬高，减轻膝关节肿胀。

（2）手术1周后逐渐增加股四头肌等长收缩功能锻炼，加强踝关节背伸跖屈功能锻炼，每次收缩保持10s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。

（3）继续行髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），关节活动范围逐渐增加。如果关节面肿胀较为严重者，可以延长CPM机使用2～3天。2周后髋膝关节被动屈伸活动达到90°以上。每天2次，每次1h。

（4）1～2周开始鼓励患者行足、踝、髋关节屈伸功能锻炼，以及主动不负重屈伸髋膝关节锻炼。

（三）术后居家康复

居家康复应当重视全身功能的康复，下肢负重功能和下肢行走功能的恢复，改善患者生活质量，以有利于患者恢复日常活动和工作能力。

1．有氧运动训练

（1）继续进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸、健侧下肢抗阻力等功能锻炼。

（2）2～4周加强股四头肌等长收缩功能锻炼，逐渐增加股四头肌等张收缩功能锻炼，加大踝关节背伸跖屈功能锻炼。逐渐增加勾脚绷腿锻炼。

（3）2周后嘱患者扶双拐、助行器并佩戴下肢支具，站立锻炼，避免负重。

（4）2～4周继续髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），基本达到正常活动范围，逐渐撤除CPM机，逐渐加强主动屈伸髋膝关节屈曲活动。

（5）4～6周后继续行髋膝关节屈伸功能锻炼，继续行直腿抬高、髋部外展内收锻炼，幅度逐渐增大，避免内收、内旋患肢。

（6）胫骨平台骨折后，避免胫骨平台塌陷，一般6～8周避免患肢负重。6～8周后逐渐开始练习患肢负重。在下肢支具及双拐、助行器等帮助下进行。

（7）12～14周后逐渐去除双拐或助行器，进行康复锻炼。

2．关节功能维持

胫骨平台骨折后要按照踝关节、髋关节、膝关节顺序进行关节功能恢复锻炼。

（1）踝关节恢复：手术后3天开始踝关节屈伸、内收外展功能活动，2周后达到正常活动范围。

（2）髋关节恢复：手术后2～4周行髋关节主、被动屈伸活动，关节屈伸活动度逐渐达到90°活动范围；4～6周后髋关节恢复正常活动范围。

（3）膝关节恢复：手术后1～2天开始行膝关节被动屈伸活动，1～2周开始膝关节主动屈伸活动，2～4周后膝关节被动屈伸活动范围基本恢复正常，4～6周主动屈伸活动范围基本恢复正常。

（薛恩兴）