1.5　精益医疗是精益管理思想在医院的应用

精益医疗是一种管理思想，从患者的角度出发，构建一套管理体系，不断培养员工解决问题的能力，在每一个环节消除浪费，创建持续改进的文化，为患者、医务人员、医院持续创造价值。

消除浪费是思路，目的还是解决医院日常运营过程中的种种问题。问题层出不穷，拥有解决问题的能力就显得至为关键，这种能力是管理的核心能力，属于软能力，如果配合医生、护士的专业硬能力，就可以为患者提供更满意的医疗服务。培养员工的这种能力，也并非易事，如同医生的某项手术能力、护士的某项治疗能力，绝对不是上个课、看本书就能掌握的。本书第4章会对员工能力的培养进行更详细的探讨。

医院想要更好地推行精益，需要建立对应的培养方案，进行目标分解，制订绩效方案等，这些管理方法会构成一整套管理体系，来驱动组织形成持续改善的文化。管理体系能够将员工每天的精益改善与医院的战略发展目标统一起来，将组织的发展与员工个人的成长串联起来，将零散的管理活动拧成一股绳，构建起更强的组织竞争力。

《精益思想》一书中明确提出精益管理思想的五大基本原则是：

·根据客户需求定义价值。

·识别价值流。

·使价值流动起来。

·依靠客户需求拉动价值流。

·不断改善，追求尽善尽美。

1.5.1　八大浪费

“丰田生产方式之父”大野耐一某天视察工作时发现，即使员工们自认为在很卖力地工作，他们实际上产生的价值也并不高。他看到员工大部分的时间只是在现场走动，没有增加任何价值。任何没有增加价值的工作，在日本称为浪费（muda）。大野耐一是第一位识别出在现场存在大量浪费的人。

精益思想的第一条原则即“定义价值”，与价值相对应的是“浪费”，如果我们能够把工作中的大量浪费识别出来并消除掉，那么剩下的工作就大多是对患者有价值的了。

浪费在日常工作中最常见，也最容易识别。凡是不给患者直接增加价值且不必要的工作，就是浪费。

与浪费相关的还有两个概念，超负荷（muri）、不均衡（mura）。

“超负荷”比较隐蔽，既包括身体超负荷也包括心理超负荷，是导致很多“浪费”的原因。例如“员工无法一个人完成操作”“满头大汗”“新员工在没有熟悉工作内容和环境的情况下独立工作，感觉心理压力很大”以及“工作太忙，没有空闲”等，都属于超负荷现象。这种现象，会直接导致员工疲惫，从而导致工作中的动作走形变样，出现返工、等待、错误动作等“浪费”，致使效率降低，甚至影响患者体验和患者安全。

“不均衡”更加隐蔽，表示工作分配不均，在一定时间内服务能力不能满足患者需求。这种“不均衡”有短周期和长周期之分。例如，5小时的短周期之内，10位患者需求的总服务时间是300分钟，我们安排1位护士似乎就够了，而这300分钟的需求不是平均分布的，这就会导致从一天这个整体来看，服务能力是满足患者需求的，而从小时来看，服务能力又不满足患者需求，这就是不均衡现象。长周期与此类似，按月来看是满足需求的，但是需求集中在月末，于是就会出现月末几天的需求无法满足，出现不均衡现象。不均衡，往往会导致那段时间内的“超负荷”。

我们日常工作中的浪费，可以分为八种，称为“八大浪费”（见表1-2）。为了方便记忆，每个浪费的英文单词首字母连起来是“downtime”，可译为停机时间。

表1-2　八大浪费

（续）

1.5.2　识别浪费

识别浪费一定要“去现场”。浪费是在工作过程中发生的，只有去工作真正发生的场所才能观察到浪费，这些场所可以是门诊、住院部，也可以是急诊室、手术室，有些工作是在会议室和办公室中完成的，那么现场也包括正被用于工作的会议室和办公室。

观察浪费有两种方法，定点观察与走动观察。定点观察是当年大野耐一训练其经理人的重要方法。他在车间现场画一个圈，俗称“大野圈”，安排接受训练的人站到圈内，遵循30/30/30原则进行现场观察，即30分钟内找到30个浪费，再用30分钟消除其中一个浪费。走动观察是指沿流程依次通过某个流程的所有环节，观察重点是流程中不同环节之间的衔接处，以及环节本身是否存在浪费。走动观察使用的核心工具是价值流图（基本概念和介绍详见本书第8.3.2小节）。

需要注意的是，浪费是表象，不是根本原因，浪费往往都指向系统潜在的问题，我们需要挖掘出浪费背后的深层原因才能将浪费真正予以消除。例如我们在某医院现场观察到门诊缴费等待时间长，而等待是典型的八大浪费之一。事实上，等待背后的原因是多方面的，包括患者集中缴费、收费效率不高等。针对收费效率问题，进一步观察现场发现打印给患者的发票字数太多。经过讨论，我们对发票内容进行了简化，平均每张发票减少41个字，每张发票的打印时间从11秒下降到7秒，缩短4秒，下降率约为36%。每天的发票打印量很大，该项改善每天可以为收费员节约133分钟，从而大幅提高收费员的工作效率，减少门诊患者的等待时长。

图1-4名为真北图，代表医院日常运营的四个方面，其中患者满意是最终目标，安全质量是硬性要求，在此基础上医院也需要考虑自身的运营效率，要想达成这些目标离不开医务人员能力的提升与学科建设。浪费会发生在其中任何一个方面。

图1-4　真北图

我们仔细审视日常工作就不难发现，浪费无处不在。在患者满意度、医疗安全质量、医务人员培养与科室发展，以及医院运营效率等各方面，都存在大量浪费，所以消除浪费不是某个部门的事情，而是全院的事情。

[1] 去现场：去工作真正发生的场所观察并找到问题。