15.类风湿关节炎可以用哪些药物治疗？

治疗RA的常用药物主要包括肾上腺皮质激素（以下简称激素）、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）、非生物制剂改善病情抗风湿药（DMARDs）、生物制剂及中药等。

（1）激素。激素能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素（泼尼松≤7.5mg/d），仅适用于少数RA患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。

（2）非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflamma tory, drugs, NSAIDs）。NSAIDs主要通过抑制环氧化酶（COX）的活性以减少前列腺素的合成而具有解热抗炎镇痛的效果，是临床最常用的治疗RA的药物。NSAIDs对减轻关节肿痛与全身症状具有重要作用，其主要不良反应是胃肠道刺激、肝脏及肾脏毒性与心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使用中应注意以下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种NSAID，应用数日至1周无明显疗效时应加到足量，如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs；⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAIDs，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全者应慎用NSAIDs；⑧注意血常规和肝肾功能的定期监测。NSAIDs的外用制剂（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等）以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。治疗RA的常用NSAIDs详见表1-4。

表1-4 治疗RA的常用NSAIDs

（3）非生物制剂改善病情抗风湿药（disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs）。和NSAIDs相比，非生物制剂DMARDs起效较慢，常需1～6个月，因此也被称为慢作用抗风湿药。这类药物不具备抗炎镇痛的效果，但可以延缓或阻止RA的病情进展与关节破坏。临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。主要联合用药方法包括甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特、硫酸羟基氯喹及柳氮磺胺吡啶中任意2种或3种联合，亦可考虑环孢素A、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择适合的联合用药方法。常用于治疗RA的非生物制剂DMARDs详见表1-5。

表1-5 常用于治疗RA的非生物制剂DMARDs

（4）生物制剂。可治疗RA的生物制剂主要包括TNF-α拮抗剂、白细胞介素（IL）-l拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。有关TNF-α拮抗剂治疗RA的内容详见本书后面的相关章节。

阿那白滞素（anakinra）是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。推荐剂量为100 mg／d，皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。

利妥昔单抗（rituximab）的推荐剂量和用法是：第一疗程可先予静脉输注500～1000 mg，2周后重复1次。根据病情可在6～12个月后接受第2个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量的甲泼尼龙。利妥昔单抗主要用于TNF-a拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。

阿巴西普（abatacept）用于治疗病情较重或TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者。根据患者体质量不同，推荐剂量分别是：500 mg（<60 kg）、750 mg（60～100 kg）、1000 mg（>100 kg），分别在第0、2、4周经静脉给药，每4周注射1次。主要的不良反应是头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。

目前被普遍接受的做法是，对于中、重度RA，在患者经济情况允许的条件下，如果没有相关的禁忌证，治疗首选生物制剂。TNF-α拮抗剂是目前国内使用最多的治疗RA的生物制剂，其疗效与安全性已经得到充分的验证。

（5）植物药制剂。雷公藤制剂、青藤碱制剂和白芍总苷是目前抗风湿类植物药制剂的“三驾马车”。

雷公藤制剂的代表品种是雷公藤多苷片，对缓解关节肿痛有效，并有一定减缓关节破坏的作用，有抗炎止痛、免疫抑制双重作用。一般给予雷公藤多苷30～60 mg/d，分3次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。第三代雷公藤制剂昆仙胶囊有“减毒增效”功能，正越来越多地被临床广泛应用。

青藤碱制剂（如正清风痛宁缓释片）是一个有前途的植物药，可减轻关节肿痛，免疫调节，服用方法为每次60～120 mg，每日2次，主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。雷公藤制剂、青藤碱制剂研究被业界认为是最有可能获得“诺贝尔奖”的“新星”。

白芍总苷胶囊对减轻关节肿痛有效，常用剂量为600 mg，每日2～3次，作用虽弱，但其不良反应也较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。三者可谓各有千秋，临床上要灵活把握使用。