9.类风湿关节炎应如何诊断？

RA的诊断必须依据详细的病史、体格检查及实验室检查的结果，并排除其他诊断。迄今没有任何一个单一的特征可以确诊RA。目前临床上最常采用的RA诊断标准为美国风湿病学会（ACR）在1987年制定的RA分类标准（详见表1-2）。应注意的是，不应该过早地将自限性滑膜炎诊断为RA，因此诊断标准中需要有至少持续6周滑膜炎的客观证据。但是为了防止关节的不可逆性损害，RA的诊断应该在滑膜炎开始的2个月确定或排除。

表1-2 1987年ACR修订的RA分类标准

RA的早期诊断已成为临床迫切需要，上述的分类标准不能达到早期诊断的目的，而且分类标准不等于诊断标准。因此后来ACR和欧洲抗风湿病防治联盟（EULAR）联合制定的新的RA分类标准，即患者如果按下列标准评分6分或以上，则可明确诊断为类风湿关节炎。

（1）受累关节：1个中到大的关节（0分）；2～10中大关节（1分）；1～3小关节（2分）；4～10小关节（3分）；超过10个小关节（5分）。

（2）血清学：RF和抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阴性（0分）；两个测试至少有一个是低滴度阳性。低滴度定义为超过正常上限，但不高于3倍正常值上限（2分）；至少有一个试验高滴度阳性，如滴度超过3倍正常上限（3分）。

（3）滑膜炎持续时间：少于6周（0分）；6周或更长的时间（1分）。（四）急性期反应物：C反应蛋白和血沉均正常（0分）；C反应蛋白或血沉异常（1分）。

新标准除关节压痛和肿胀等常用指标外，纳入了更多的血液学指标，如抗CCP抗体、C反应蛋白和血沉，以帮助临床医生在患者关节出现不可逆性破坏前更早的确诊。新标准发布后，多个国家先后对其进行了验证，结果显示新标准对RA的诊断效力和准确性（以病程2年内患者为著）显著优于旧标准。值得注意的是，临床诊治RA患者应更多地依靠医生的临床经验，而不是所谓的分类标准。对于未满足该标准的患者，亦可以尝试给予积极的治疗。另外，还须对患者的病情进行密切监测，即使首诊时不符合分类标准，但在随访中亦可能满足标准而确诊。

在诊断RA时，要注意与相关疾病做鉴别。表1-3列出了需进行鉴别的相关疾病。

表1-3 相关疾病与RA鉴别要点

续表