53.草酸钙结石的治疗要点有哪些
草酸钙结石对溶石治疗效果较差，大多数结石需要微创手术或体外震波碎石治疗。草酸钙结石占尿路结石的80%以上。因此，对草酸钙结石的积极预防尤为重要，包括改变生活习惯和调整饮食结构。草酸钙结石的预防措施为：大量饮水（每天2500~3300ml）；正常钙饮食（推荐的摄入量为800~1000mg/d）；限制钠的摄入（2g/d）；限制草酸的摄入；限制动物蛋白质的摄入；增加纤维的摄入；增加富含枸橼酸的水果摄入；适当的体育活动；合适的体重指数（BMI，18~25kg/m2）。改变生活习惯和调整饮食结构无效的高危患者，还应配合药物预防。
（1）增加液体的摄入：推荐每天的液体摄入量在2.5L以上，使每天的尿量保持在2.0L以上，从而降低尿路结石成分的过饱和状态，预防结石的复发。生活在干旱和炎热地区、参加运动和出汗多的人更应该多摄入液体以保持足够的尿量。推荐结石患者在家中测量尿比重，以使尿的比重低于1.01为宜，以便达到维持可靠的尿液稀释度。在某些特殊的时段如夜间，两餐之间或体液丢失过多时，尿液呈一过性饱和状态，也有助于结石的形成。在此期间也应尽量增加液体的摄入。关于液体的种类，一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜。应尽量避免过多饮用咖啡、红茶、葡萄汁、苹果汁及可乐等饮料。推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水。
（2）合理含钙饮食：每日饮食钙的含量低于800mg（20mmol）就会引起体内负钙平衡。低钙饮食虽然能够降低尿钙的排泄，但是可能会导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄。摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄入比传统的低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用。正常范围或者适当程度的高钙饮食对于预防草酸钙结石的复发具有临床治疗的价值。但是，饮食以外的药物性补钙对结石预防可能是不利的。成人每天钙的推荐摄入量为800~1000mg（20~25mmol），推荐多食用乳制品（牛奶、干酪、酸乳酪等）、豆腐、小鱼等食品。低钙饮食仅适用于吸收性高钙尿症患者，其他类型的草酸钙结石患者不推荐低钙饮食，甚至肠源性高草酸尿症患者应适量补钙。
（3）低草酸饮食：虽然仅有约20%的尿液草酸来源于饮食，但是，大量摄入含草酸食物以后，尿液中的草酸排泄量会明显增加。草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症患者，应避免大量摄入甘蓝、杏仁、花生、欧芹、菠菜、红茶和巧克力等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸的含量是最高的，草酸钙结石患者更应该注意忌食菠菜。
（4）低钠饮食：高钠饮食不仅会增加高血压、心脑血管疾病的发病风险，还会增加尿钙的排泄，增加草酸钙结石形成的风险。WHO推荐每天氯化钠（食盐）的摄入量应少于5g。目前，我国居民日均食盐摄入量是推荐量的2倍，应尽量减少食盐的摄入量。
（5）低蛋白饮食：高蛋白质饮食引起尿钙和尿草酸盐排泄增多，同时使尿的枸橼酸排泄减少，并降低尿的pH值，是诱发草酸钙结石形成的重要风险因素之一。避免过量摄入动物蛋白质，每天动物蛋白质的摄入量应该限制在150g以内。其中，复发性结石患者每天蛋白质的摄入量不应该超过80g。
（6）富蔬果饮食：水果和蔬菜的摄入可以稀释尿液中的成石风险因子，如尿钠、尿钙等，同时增加尿枸橼酸的浓度，尿枸橼酸盐能有效预防含钙结石复发。因此，低枸橼酸尿症患者可以通过增加水果和蔬菜的摄入来预防结石复发，特别是柑橘类水果。但有些草酸含量高的蔬菜水果应避免过多食用，如菠菜、甘蓝及苋菜等。
（7）富粗粮和纤维素饮食：增加摄入粗粮及纤维素饮食如米麸等，可以减少尿钙的排泄，降低多种含钙尿路结石的复发率。但也要注意，某些纤维素食物如麦麸等富含草酸。因此，草酸钙结石患者应避免过多食用。
（8）减少维生素C摄入：维生素C在体内能够转化而形成草酸。服用过量维生素C后，尿液中草酸的排泄显著增加，草酸钙结晶相应增加。正常饮食中的维生素C含量并不增加尿路结石形成的风险，但是草酸钙结石复发患者不应该摄入大剂量的维生素C，每天维生素C的推荐摄入量不超过1g。
（9）低嘌呤饮食：伴高酸尿症的草酸钙结石患者应避免高嘌呤饮食，推荐每天食物中嘌呤的摄入量少于500mg。常见富含嘌呤的食物有：动物的内脏（肝脏、肾脏），家禽皮，带皮的鲱鱼，沙丁鱼和风尾鱼等。
由于身体是一个有机整体，对于草酸钙结石患者的饮水指导，不能仅局限于结石复发，还要综合考虑基础身体情况和机体其他营养需求，应强调饮食营养的综合平衡，避免某一种营养成分的过度摄入。
改变生活习惯和调整饮食结构无效的高危患者，还应配合药物预防。目前，治疗含钙结石的药物主要有枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂等，其中枸橼酸盐具有一定的溶石作用。枸橼酸盐是含钙结石形成的抑制物，可以与钙络合成为溶解度更高的枸橼酸钙，降低尿液中形成结石的钙盐浓度，有效提高治疗效果。