第二节 中医辨证论治学发展史
中医学是在中华民族数千年的医疗实践中所形成的传统医学，它具有独特的理论体系、丰富的养生和诊疗手段。中医学受到古代的唯物论和辩证法思想—阴阳、五行学说的深刻影响，是一个以整体观念为主导思想，以脏腑、经络、气、血、精、津液等的生理、病理为基础，以辨证论治为诊疗特点的医学理论体系。其内容包括了传统哲学思想、对正常人体的认识、对疾病的认识，以及预防和诊疗疾病的原则、方法与手段。中医辨证论治的诊疗思想是指导中医预防医学、临床医学和康复医学的重要理论基础。
一、辨证论治理论体系的形成
早在公元前5世纪，著名医家扁鹊就擅长“切脉、望色、听声、写形、言病之所在”，为中医辨证论治奠定了基础。春秋战国时期，出现了我国现存医学文献中最早的一部典籍《黄帝内经》，它确立了中医学的独特理论体系，成为中医辨证论治发展的基础。《黄帝内经》分为《素问》和《灵枢》两部分，系统阐述了人体结构、生理、病理，以及病证的诊断、治疗、预防和康复等问题，其内容包括藏象、经络、病因、病机、诊法、辨证、治则、针灸和汤液治疗等，从而以丰富的内容和系统的框架奠定了中医辨证学的理论基础。《黄帝内经》不仅在诊断学的方法上奠定了望、闻、问、切四诊的基础，而且提出诊断疾病必须结合致病的内、外因素加以全面考虑。
《难经》系秦越人所著，成书于汉以前。全书内容丰富，共有八十一个问答，称为“八十一难”。该书以问答的形式，阐述了人体的结构、生理、病因、病机、诊断、治则和治法等，尤其在脉诊等方面，其内容较《黄帝内经》更为详细，补充了《黄帝内经》的不足，也成为后世指导辨证论治的理论基础。
公元前2世纪，西汉名医淳于意创“诊籍”，开始记录病人的姓名、住址、病状及方药和就诊日期，以作为复诊的参考，为辨证论治临床经验的总结奠定了基础。
方剂学的形成和发展也有悠久历史。早在原始社会就有了“神农尝百草”的传说，说明我们的祖先已经开始运用单味药治疗疾病。时至商代，经过长期医疗实践，药物知识逐渐积累，人们开始把几种药物配合起来，经过煎煮制成汤液，成为最早的方剂，故有伊尹创汤液之说。据考证，1973年在长沙马王堆汉墓中发现的《五十二病方》是我国现存早于《黄帝内经》和《神农本草经》的最古老的一部方书。收载临床各科医方达283首之多，而且还有了汤、丸、散等简单剂型，说明在周代方剂已经广泛地被用于治疗疾病。《黄帝内经》载方虽然只有13首，但对辨证、治则、处方、配伍、宜忌等理论进行了全面阐述，特别是提出了“方制”的概念，指出制方的基本规律，为方剂学的形成奠定了坚实的理论基础。
东汉末年，著名中医医家张仲景继承《黄帝内经》理论，总结临床经验，编著了《伤寒杂病论》。该书在宋代经林亿等整理，分为《伤寒论》和《金匮要略》两部分。本书以条目的形式，论述了疾病的临床表现，并辨析为某种病证，从而提出治法和处方用药。《伤寒论》确立了六经辨证论治的纲领，《金匮要略》则以脏腑的病机理论进行分证论治。这两本书共载方300余首，以病脉证治统括方剂，六经病证均有代表方，随证加减又设衍化方，将理、法、方、药融为一体，已初步形成了“八法”的雏形。每首方剂均组合有法，选药精当，配伍周密，疗效显著，示人以法。这两本医籍对外感病证和内伤杂病进行的论治，确立了辨证论治的理论体系和治疗原则。《伤寒杂病论》既是辨证论治的第一部专书，又是集汉以前方剂之大成，为方剂学的发展提供了丰富内容，为辨证论治奠定了基础。
另外，杰出的医学家华佗详论证、脉，论脏腑寒热虚实、生死顺逆之法，为脏腑辨证奠定了基础。
二、魏晋隋唐时期辨证论治理论体系的发展和病因病机专著的产生
隋代巢元方等编著的《诸病源候论》，是中医学第一部详论病源和病因病机证候学的专书。全书分67门，列各种疾病的证候共1739论，内容丰富，诊断明确。宋代陈无择著《三因极一病证方论》，在病因学方面提出了“三因学说”，他在梁代陶弘景《补阙肘后百一方·三因论》的基础上，提出病因应按外所因六淫、内所因七情和不内外因三类进行划分的学说，对后世产生了深远的影响。宋代钱乙在《小儿药证直诀》中，对辨证论治理论体系的发展也做出了贡献。
唐代孙思邈所著的《备急千金要方》和《千金翼方》是两本以记载处方和各种治病手段为主的方书。书中在论述方剂的分类和各种处方的适应证时，对《伤寒杂病论》的辨证论治理论体系有所发展，尤其在脏腑辨证方面有了长足的进步，使其内容更丰富和系统化。该书强调诊病时，既要注重掌握病源与病机的演变，又要重视色、脉和按诊。
魏晋南北朝至隋唐时代，由于医疗实践经验的不断积累，对疾病的认识和医方创制方面，都有了较大提高。特别是方书著述的数量急剧增加，但在方剂学的理论阐述方面没有新的突破。这个时期方书已达数十种，但可惜多已亡佚。仅存的只有晋代葛洪《肘后备急方》，书中记载大量验、便、廉的有效方剂，具有较高的实用价值。北齐徐之才著《药对》，将药物按功效分为10种，后人转引为方剂分类方法，改称“十剂”，为方剂按功效分类打下了良好基础。隋代的《四海类聚方》多达2600卷，《四海类聚单方》也有300卷之多，足可见方剂学发展之一隅。唐代更出现了集前世之大成的医学类书，如孙思邈的《备急千金要方》《千金翼方》和王焘的《外台秘要》，其中《备急千金要方》收集了汉以后历代医家的经验方和民间流传的单方、验方，共5300多首。特别是提出了“处方”的概念，对于选药组方的加减变化规律做了初步阐述，对后世有一定影响。王焘的《外台秘要》博采唐以前的医学名著，凡方均注明原始出处，使后人得以窥见晋唐期间许多已散佚方书的基本面貌，对于保存史料有其不可忽视的价值。
三、宋金元时期辨证论治理论体系的发展和四大医学流派对辨证论治理论的贡献
宋代经济发展，文化繁荣，名医辈出，是医方编纂的一个鼎盛时期。由政府主持，医官王怀隐、陈昭遇等编定了《太平圣惠方》。该书载方16834首，收集了大量效方、验方和秘方，为我国第一部方典。书中还收载了许洪的《用药总论指南》，其中提出了“处方法”的概念，对处方用药的方法和步骤做了初步总结，对于从方到法的发展起到了推动作用。《太平惠民和剂局方》共10卷，载方700余首，是官方和剂局制售成药的处方和制剂规范，是我国第一部由朝廷颁发的成药典。继之，国家又组织编撰了《圣济总录》，载方2万余首，后世称其为对方剂的第三次总结。当时医家自撰的方书也有多种，如王兖的《博济方》、沈括的《苏沈良方》、陈无择的《三因极一病证方论》、严用和的《济生方》等，也都收载了大量有效方剂，从各方面充实了方剂学的内容。
金元时期，出现了刘完素、张从正、李杲、朱丹溪四大医学流派的代表人物，后世称为“金元四大家”。刘完素在《黄帝内经》病机学说和运气学说的基础上，结合自己的临床经验，以火热立论，提出了百病多因于“火”的理论，用药以寒凉为主，后世称为主火派或寒凉派。其学术思想和临床经验对后世的影响很大，尤其对温病学说的形成起到了重要的作用。张从正认为病由邪生，故治病首先当以祛邪为要务，临床多采用汗、吐、下三法，以达到驱邪外出的目的。后世称为攻下派或攻邪派。李杲继承了刘完素的学术思想，十分注重脾胃在人体生命活动中的重要地位，认为脾胃为元气之本，饮食不节，劳役过度，或情志所伤，皆损伤脾胃，导致百病丛生。故养生首先要保护脾胃，治疗也应以补益脾胃为主，后世称为补土派或脾胃学派。朱丹溪集河间、东垣和子和之学，善治杂病，创见颇多。他认为痰和郁是重要的致病因素，提出“一有郁滞，诸病生焉”，“百病多因痰作祟”等理论，在临床治疗中注重解郁和化痰。另外，他还提出“阳常有余，阴常不足”的理论，治疗以滋阴降火为主，后世称为养阴派。金元四家在前人理论和实践经验的基础上，各有发明创见，都从不同角度丰富了中医药学的内容。
同时，金元四大家在治疗上也独树一帜。刘河间善用寒凉，著《黄帝素问宣明论方》《伤寒直格》等；李东垣专于补土，著《脾胃论》《兰室秘藏》等；张子和主张攻下，著《儒门事亲》；朱丹溪长于滋阴，著《丹溪心法》《格致余论》等，对方剂的运用各有创新和发挥，促进了方剂学的发展。同时代的金人成无己著《伤寒明理药方论》，选伤寒方20首，依《黄帝内经》理论一一为方作解，开方论之先河，标志着方剂理论研究的新起点。
四、明清时期温病学说兴起，中医辨证论治理论日趋完善
温病学理论源于《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》，经过后世医家不断补充和发展，逐步形成一门独立的学科。尤其是明代吴又可著《温疫论》，提出“温疫”的病因“非风，非寒，非暑，非湿”，“乃天地间别有一种异气所感”，“温疫”的传染途径是从口鼻而入，这在温疫和温病的病因、病邪入侵途径等方面，从理论和实践都作出了重大的贡献，对温病的病因病机学的发展是个很大的促进。至清代叶天士、吴鞠通等创立以“卫、气、营、血”和“三焦”为核心的温病辨证论治理论和方法，使温病学日趋完善，在病因、辨证、论治方面形成了完整的理论体系。
在这一时期，另一个主要的特点是许多医家结合自己的临床经验和体会，在前人理论和临床实践的基础上进行了集大成式的总结。如明代楼英的《医学纲目》、王肯堂的《证治准绳》，清代国家组织编撰的《医宗金鉴》和《四库全书·子部》，以及陈梦雷主编的《古今图书集成·医部全录》，对古代中医理论和临床经验进行了系统的整理，为后世对中医辨证论治理论的学习和研究提供了极大的方便。
此外，许多医家也开始探索人体自身的奥秘。如赵献可和张景岳提出人体调节脏腑阴阳的枢机是命门，认为命门中所藏的阴阳水火是五脏六腑阴阳的根本，命门中阴阳的盛衰决定着全身脏腑阴阳的盛衰，这种学术思想为温补学派奠定了基础。李中梓在前人对脏腑认识的基础上，结合临床体会，提出了“肾为先天之本，脾为后天之本”的论断，至今仍被广泛应用。清代医家王清任著《医林改错》，重视解剖，对中医理论的发展也有一定贡献。
明清时期，方剂学的发展不仅表现在方剂数量的增加，更注意从理、法、方、药的内在联系上深入研究方剂，促使实践经验上升至理论阶段，并出现了由博返约的新趋势。明代朱■著《普济方》载方61739首，已达方书之最。继成无己之后，吴崑著《医方考》，汇编各家名方，对其方药、见证一一作考，详析方义，是历史上第一部方论专著。此后清代有大量方论著作问世，如王子接的《绛雪园古方选注》、罗美的《古今名医方论》、吴谦的《删补名医方论》、汪昂的《医方集解》、吴仪洛的《成方切用》等。随着医方数量的骤增，清代出现了大量便于阅读、记忆的方歌手册，如汪昂的《汤头歌诀》、张秉成的《成方便读》、陈修园的《伤寒方歌括》《长沙方歌括》《时方歌括》等，深受初学者欢迎，流传甚广。程钟龄著《医学心悟》，首先明确提出“八法”的概念，并对汗、和、下、消、吐、清、温、补八类处方规律进行了具体阐述，开创了“以法统方”的先河。晚清，由于以叶天士、薛生白、吴鞠通等医家为代表的温病学派的建立，创制了大量治疗温病的新方，使方剂学的内容更加充实和完善。
五、近代和现代中医辨证论治理论的发展
民国时期，由于政治腐败，经济落后，帝国主义的侵略，中医药事业受到严重打击，几乎处于停滞状态。但是在中医先贤们的努力下，中医辨证论治理论得到了一定的发展。一方面，前人的学术经验和成果得到了整理，如曹炳章的《中国医学大成》是一部集古今中医学大成的巨著；另一方面，随着西方医学知识大量的传入，中西医论争逐步发展到中西医汇通，然后走向中西医结合。中医辨证论治理论在发展过程中，一些少数民族医药和海外医药学知识不断被纳入中医药学体系，使中医辨证论治理论得到丰富。另外，鸦片战争以后，西方哲学、科学技术等理论及医学知识大量涌入，由于中西医两种医学体系不同，在长期争论过程中，中西医双方在学术上逐渐取得了一定的沟通。一些有识之士率先提倡中西医汇通，如张锡纯所著的《医学衷中参西录》是一部很有价值的中西医学汇通的专著，其载方189首，其中自拟方160首。该书以中西汇通思想为指导，立法处方均有新见解，对后世产生一定影响。
中华人民共和国成立以来，中医药事业得到了党和政府的重视和关怀，辨证学和方剂学也得到前所未有的发展。在对古医籍的大量发掘、整理及归纳的基础上，国家开始组织编写供中医药院校使用的《中医诊法学》《中医辨证学》《方剂学》及《中医辨证论治学》等教材，使中医辨证论治学的理论性、系统性和科学性不断加强，其发展进入了新的历史时期。
与此同时，西医药学界也不断研究和吸收中医药学，产生了一些成果，如麻黄素、延胡索乙素等。在国家大力倡导下，西医学及许多现代学科多层次、多角度地研究中医药学；中西医在临床诊治中的有机结合，也促进了中医辨证论治理论的发展。
近60余年来，中医辨证论治的研究是全方位的，研究的方式除了传统的经验总结和文献整理外，还与实验研究相结合，进一步揭示了其现代科学的内涵。作为中医辨证论治理论支柱的阴阳学说、五行学说、经络学说、藏象学说、运气学说，以及气血津液理论和痰、瘀等方面的研究都在不断深化，与临床密切相关的证的研究也取得了很大进展。