第二节　伤寒温病的发生和发展

一、伤寒温病的发生

伤寒温病的发生多先见表证，但也有先见里证的，还有先见表里相兼证或半表半里证的。

1.表证

伤寒温病的发生多先见表证。如《伤寒论》所谓“伤寒一日，太阳受之”“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”和《温热论》所谓“温邪上受，首先犯肺”，以及《温病条辨》所谓“凡病温者，始于上焦，在手太阴”“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病”。就是因为太阳主皮肤、统卫气，太阴肺合皮毛、开窍于鼻、主气属卫，故都主表。而寒温外邪入侵人体，首当其冲就是它们的缘故。但寒温表证之所以发生，并非完全决定于寒温外邪的入侵，而是由外因寒温邪气和内因营卫正气相互作用而形成的。必须指出，营卫正气充足，抵抗外邪力强，外邪就无隙可乘，即使入侵也难以发病（当然，如侵入的外邪太盛超过了人体抵抗力的限度时，也能发病）。故《内经》有“正气存内，邪不可干”之说。如其营卫正气不足，抵抗外邪力弱，外邪就容易入侵而发病。故《内经》有“邪之所凑，其气必虚”之说。但因营卫正气有新虚和久虚之别，新虚是指暂时性的虚，即偶然给了外邪以可乘之隙，邪虽乘虚而入，正气仍有力抗邪，故多现表实证；久虚是指一贯性的虚，即经常容易感受外邪发病，由于正气无力抗邪，故多现表虚证。

2.里证

伤寒温病的发生也有不先见表证，而先见里证的。如吴鞠通所谓：“手厥阴暑温，身热，不恶寒，精神不了了，时时谵语者，安宫牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。”“小儿暑温，身热，卒然痉厥，名曰暑痫，清营汤主之，亦可少与紫雪丹。”“大人暑痫，亦同上法。热初入营，肝风内动，手足瘛疭，可于清营汤中加钧藤、丹皮、羚羊角。”王孟英所谓：“伏气温病自里出表，乃先从血分而后达于气分，故热病之初，往往舌润而无苔垢，察其脉软而或弦或微数，口未渴而心烦恶热，即宜投以清解营阴之药。”《伤寒论》所谓太阴病，吐利腹满时痛，脉沉迟弱的理中汤证；少阴病，身寒肢厥，踡卧欲寐，脉沉微细的四逆汤证；厥阴病，手足厥逆，头痛干呕，吐涎沫，脉沉弦细的当归四逆汤证或吴茱萸汤证等。就是因为温邪直中入里，或伏温自发于里，或寒邪直中三阴所致。这里必须指出的是，外邪可以直中入里和外邪可以潜伏于里，并非互相排斥，而是相得益彰。因为外邪既可直中入里而立即发病（如中寒、中暑等），也可在直中入里后经过暂时的伏藏（如伏寒、伏温等）而发病的缘故。

3.表里相兼证

伤寒温病的发生，还有因新邪在表引动里之伏邪，或外邪两感于表里之经络脏腑而先见表里相兼证的。如薛生白《湿热条辨》所谓“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。”临床常见有的湿温病起，既现有发热恶寒、头身重痛等卫分表证；又伴有胸痞腹胀、便溏不爽、呕恶口腻、舌苔白黄厚腻等气分里证，就是一个明显的例子。又如《伤寒论》所谓“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”和“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴……小青龙汤主之”，就是因为新寒在表，引动里之伏热和伏湿（痰饮）所致。又其所谓“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”就是因为寒邪两感于少阴和太阳所致。至其所谓太阳阳明合病、太阳少阳合病、三阳合病等，则是因为新邪在表，引动在里或半表半里之伏邪，或外邪两感于表里和半表半里之经络脏腑所致。

4.半表半里证

伤寒温病的发生还有先见半表半里证的。如《伤寒论》所谓“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热”。就是因为外邪直接侵入少阳半表半里所致。

二、伤寒温病的发展

伤寒温病的发展不外由表入里或由里出表，由寒变热或由热变寒，由实转虚或由虚转实。由表入里，由寒变热，由实转虚，是伤寒温病的一般发展规律。如《伤寒论》先出太阳表寒虚实的桂枝、麻黄证，而后出少阳半表半里寒热虚实的柴胡证，或阳明里热实的白虎、承气证，以至太阴、少阴、厥阴里寒虚的理中、四逆、吴萸证。又如《温病条辨》上焦篇先出卫分表热实的银翘散证，而后出气、营、血分里热实的白虎汤证、清营汤证、犀角地黄汤证；中焦篇先出里热实的白虎、承气证，而后出里热虚的益胃、增液证；下焦篇先出里热虚的复脉证，而后出里热虚的定风证等，即其例证。而这也就包括一般所谓传经的循经传以及并病在内。

由里出表，由热变寒，由虚转实，是伤寒温病的特殊发展规律。如外感热病由表入里是言其常，叶天士所谓“卫之后，方言气，营之后，方言血”的前后缓急之法是其例；若由里出表则是言其变，王孟英所谓“伏气温病自里出表，乃先从血分而后达于气分……不比外感温邪，由卫及气，由营而血也”是其例。外感病由寒变热是言其常，《素问》所谓“人之伤于寒也，则为病热”和《伤寒论》所论由太阳病表寒证传变为阳明病里热证是其例；若由热变寒则是言其变，《伤寒论》所论由太阳病表热证传变为少阴病里寒证是其例。外感病由实转虚是言其常，《伤寒论》所论由三阳病的实证传变为三阴病的虚证是其例；若由虚转实则是言其变，《伤寒论》所论由三阴病的虚证传变为三阳病的实证是其例。

至其所以出入传变的主要条件，有以下几方面：

1.邪正力量的对比

一般来说，邪盛正衰则病进，正盛邪衰则病退。所谓病进，即由浅入深，由轻加重之意。所谓病退，即由深出浅，由重减轻之意。如《伤寒论》所谓“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也”和“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈”，即其例证。但应指出的是，邪盛正衰则病进，虽然多见邪盛正虚的虚证，如上述厥阴病阴进阳退的厥多热少证等；正盛邪衰则病退，虽然多见邪衰正复的向愈证，如上述厥阴病阳进阴退的热多厥少证等；但也有因阴证回阳而传变为实热证的。如《伤寒论》所谓太阴病，“至七八日大便硬者，为阳明病也”和“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱必便血也”以及厥阴病“其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也”等便是。

2.经络脏腑的表里相通

由于太阳与少阴相表里，阳明与太阴相表里，少阳与厥阴相表里，因而它们之间的关系是极为密切的。故其病可互传，如《伤寒论》太阳病发汗后而见悸眩振的少明证和少阴病八九日而见尿血的太阳（膀胱）证；阳明病攻之过早而见胀满不能食的太阴证和太阴病至七八日而见大便硬的阳明证；少阳病吐下后而见惊悸的厥阴证和厥阴病而见呕而发热的少阳证等，即其例证。这就是一般所谓传经中的表里传。

3.伏邪和体质的影响

伏邪和体质因素对外感病的发生和发展是有很大影响的。如《伤寒论》所谓“伤寒一日，太阳受之……颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，就与外因伏邪有关。又其在太阳病篇所提示的“喘家”“酒客”“咽喉干燥者”“衄家”“淋家”“疮家”“汗家”“亡血家”的宜忌，就与内因伏邪有关。又如《温热论》所谓“面色白者，须要顾其阳气……面色苍者，须要顾其津液”，就与体质有关。因此，在外感病发生发展过程中，必须充分考虑到体质和伏邪的影响问题，从而更好地认识它，处理它。这里须要进一步指出的是，先天禀赋阴阳气血的多少决定着体质的强弱，而体质的强弱决定着抵抗邪气的正气的盛衰。如阴阳平和之人，气血充足和调，体质强壮，则“正气存内，邪不可干”。阳脏（或合风、热、燥内因伏邪）之人，正阳偏盛，抵抗阴邪之力强，故阴邪难以侵入，即使偶尔入侵也难为患，但对阳邪反有亲和力，故易感受阳邪致病。阴脏（或合寒、湿内因伏邪）之人，正阴偏盛，抵抗阳邪之力强，故阳邪难以侵入，即使偶尔入侵也难为患，但对阴邪反有亲和力，故易感受阴邪致病。至于素禀正阳不足之人，抵抗阴部之力弱，则易感受阴邪致病；素禀正阴不足之人，抵抗阳邪之力弱，则易感受阳邪致病；素禀阴阳俱虚之人，则无论阴邪或阳邪俱易感受而致病。这就是体质（包含内因伏邪）在外感病中的易感性。而其易感性中又包含着倾向性在内。如正阳偏盛之人容易感受阳邪致病，其阳邪随着正阳偏盛的所在而侵入其处，或现卫分的表热实证，或现气、营、血分的里热实证；正阴偏盛之人，容易感受阴邪致病，其阴邪随着正阴偏盛的所在而侵入其处，或现太阳的表寒实证，或现上、中、下焦的里寒实证；正阳不足之人，容易感受阴邪致病，其阴邪随着正阳不足的所在而侵入其处，或现太阳的表寒虚证，或现太阴、少阴、厥阴的里寒虚证；正阴不足之人，容易感受阳邪致病，其阳邪随着正阴不足的所在而侵入其处，或现卫分的表热虚证，或现气、营、血分的里热虚证等，即其例证。

4.治疗的及时得当与否

治疗的及时得当与否和疾病的进退是有密切关系的。一般来说，治疗及时而且得当，则重病减轻，轻病易愈（轻病甚至有不药而自愈的）；若治疗不及时而且不得当，则轻病加重，重病转危甚至死亡。如《伤寒论》大青龙汤证条所指出的“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆筋惕肉，此为逆也”和太阳温病条所指出的“一逆尚引日，再逆促命期”等，即其例证。但又应指出的是，有些轻病可以不药而自愈；有些重病虽经治疗，并非药误，而是按照其自身规律向前发展。如《伤寒论》所谓“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传”，即“人病脉不病”的轻证，这就多可不药而自愈。又如《伤寒论》所谓“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”和“阳明病外证云何？……身热汗自出，不恶寒反恶热也”以及“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？……阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”从临床上常见一日太阳病恶寒无汗而二日即传变为阳明病汗出恶热的事实，可见上述太阳病传阳明，乃是按照自身规律向前发展的必然结果。其汗下利小便等治疗，并不能说是药误，只能说是起到一些促进作用而已。