葛健文医案
养血疏肝、宁心安神、交通心肾法治疗不寐
吴某，男，57岁。
初诊：2015年3月9日。主诉：失眠伴心烦急躁10天。患者10天前因生气后出现失眠多梦，难以入睡，夜寐不宁，心烦心悸，急躁易怒，善太息，情绪低落，紧张焦虑，易恐头晕，纳差，大便干燥。舌尖略红，苔白，脉沉细。体查：神情忧郁，精神可，SDS：原始分：29分，标准分：36.25。SAS：原始分：27分，标准分：33.75。未见明显异常。西医诊断：失眠症。中医诊断：不寐，证属肝郁血虚，心神失养，心肾不交。治宜养血疏肝，宁心安神，交通心肾。处方：人参叶10g，当归5g，五味子10g，远志5g，茯神5g，柏子仁5g，姜半夏10g，黄连3g，肉桂5g，首乌藤30g，柴胡5g，紫石英10g，合欢皮10g，郁李仁15g。3剂，水煎服，日1剂，分3次服。
二诊（2015年3月13日）：服上药后夜眠不宁，入睡困难，心烦急躁，易恐等症状明显好转，头痛，舌淡红，苔白，脉沉细。前方去紫石英、合欢皮、郁李仁，加川芎10g，加黄连为6g。3剂，水煎服，日1剂，分3次服。此后随访已愈。
【按语】
该患者以情绪不畅起病，肝血不足，心神失养，则见难以入睡，失眠多梦；肝郁气滞，则心烦急躁，善太息；气郁化火，上扰心神，故心神不宁，肝郁克犯脾土，脾虚则纳差食少；营血化生无源，血不养心则心悸，头晕；心肾不交则失眠焦虑，舌尖略红；苔白，脉沉细为脾虚，营血不足之证。治以养血疏肝解郁，宁心安神，交通心肾。以养心汤治疗，方中柴胡、当归、川芎调血疏肝理气，五味子滋肺金，金水相资，肉桂为引火归原之圣药，将上越之火引导回命门之中，以黄连清解虚热，以远志、柏子仁、首乌藤、茯神、紫石英共奏宁心安神之效，并嘱调情志，适当运动，劳逸结合，方收全效。
整理：葛健文；审阅：李顺保
宁神宣肺、化痰定志治疗失眠症
周某，女，74岁。
初诊：2014年10月12日。主诉：失眠10年，加重伴1周。症见：失眠时作，噩梦纷纭，易惊易醒，头重如裹，头痛，心悸胸闷，脘腹痞闷，口苦心烦，饮食少思，晨起咳嗽痰多，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，痰热扰心。治宜宁神宣肺，化痰定志。给予自拟处方琥枣宁神散加减，处方：琥珀3g（冲服），酸枣仁30g，桔梗30g，五味子10g，远志10g，茯神10g，丹参20g，川芎10g，夜交藤30g，柴胡10g，5剂，1天1剂，分3次口服。
二诊（2014年10月18日）：诉入睡困难较前改善，噩梦减少，咳嗽、咳痰减轻，饮食增加，舌暗红，苔薄黄，脉沉细，调整原方剂量。继续服5剂。
三诊：诸症明显改善，原方继续5剂，后续原方研磨冲服巩固。
【按语】
“琥枣宁神散”为葛老师临床上多年应用的经验方，临床应用显示“琥枣宁神散”对不寐（失眠症）效果较好。该方以“治（宣）肺”、“治痰”立论，从肺论治不寐，强调以肺为主，以五脏皆可引起不寐，非独心肝脾肾可致。肺主气司呼吸，主治节，藏魄，肺失治节，肺不藏魄，魂魄不宁，心神被扰则不寐。肺失治节，宣发失度则脾运化失司，痰浊内生；营血渐耗则心失所养，神失所藏；久则血行不畅，出现五脏不和，痰扰心神则不寐。从临床中发现，不寐的发生与情志的失常息息相关，《张氏医通》曰：“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐”。现代医学认为，失眠可以由精神因素、躯体因素、环境因素、生物及药剂因素引起，其中最常见的原因是精神紧张、兴奋、焦虑、忧郁等精神因素所致，此与中医情志所伤是不寐致病的主要原因相一致。忧思悲伤则伤肺，故肺与情志变化关系密切。不寐症发病多始于忧思悲伤，忧愁，惊恐致气机逆乱，化热为火，其临床表现复杂多变，肺气郁结日久，可成痰致瘀。辨证立法用药从肺论治，以治肺为主，兼顾调理其他脏腑。肺主气，主宣发肃降，主治节，藏魄，肺得治节，则气机宣降恢复正常，推动水谷精微布散全身，痰热生成的物质基础得以去除；同时应用祛痰安神之品助之，则无因痰化火之虞。肺宁则魄安神宁。
方中琥珀古称虎魄、兽魂。甘平，入心肝膀胱经。定惊安神，散瘀止血，利水通淋之功。《别录》谓“主安五脏，定魂魄，消瘀血，通五淋”。酸枣仁味酸甘性平，入心、肝、脾、胆四经。具有养心安神之效。《本经》云其“主治心腹寒热邪结气，四肢酸疼，湿痹。”方中以琥珀、酸枣仁养心宁神为君药；重用桔梗，其性平味苦辛，归肺经，作为舟楫之剂，具有宣肺祛痰，调理气机，载药上行入心之功效，在临床上汤剂中重用桔梗30g时，安眠作用非常显著，并且未见不良反应。远志苦辛温，能交通心肾，养心安神益智，助桔梗宣肺化痰安神为臣药；柴胡辛苦凉，归肝胆脾胃三焦经，具有疏肝解郁、和解泄热，升阳举陷之功。为少阳经要药，功擅疏肝理气。丹参味苦，性微寒。功能活血化瘀，凉血安神，归心包肝经。《滇南本草》记载：“补心生血，养心定志，安神宁心，健忘怔忡，惊悸不寐。”茯神味甘淡性平，归心肺脾肾经，具有宁心安神、健脾补中之功效。与柴胡入肝经气分，疏郁散结，丹参入血分，活血安神。三药合用以活血化瘀，行气解郁，凉血安神共为佐药。夜交藤性平味甘，归心肝经，能养心安神，祛风通络，补益心肾。五味子甘酸辛苦咸五味俱全，入心肺经，具有补气宁心，益智安神敛涩之效。与夜交藤共为使药。诸药相伍，宁神宣肺，引气入血，气行血行，气机顺畅；辛酸相伍，散敛有致，药无偏性。共奏宁神宣肺，化痰定志之功效。
整理：王秀平；审阅：李顺保