中医寒温并用，以“和”为期的思想

《黄帝内经》云：阴平阳秘，精神乃治。这充分体现了中医治疗疾病以 “和”为贵的思想。人体阴平阳秘受诸多因素的侵扰而失衡，或表里阴阳失于均衡，导致阴阳偏盛偏衰的病理，出现表寒里热证、中焦寒热证、上下寒热错杂证。寒热并用是张仲景针对寒热错杂证所设置，其散见于 《伤寒论》太阳病变中痞证、上热下寒证、厥阴病寒热错杂证中。张仲景恪守和解寒热，调和阴阳的治法准则，辨证分析，圆机活法，开寒温并用之先河。吾有幸随赵尚华老师学习，受益匪浅。现将老师寒温并用法治疗上热下寒证的医案分享如下，共同探讨寒温并用法用于上热下寒证的治疗。

马某，男，25岁，学生。2009年3月18日初诊。主诉：上身热、下身寒2年多，遇冷加重。患者冬天上身穿衬衫仍觉热，下身穿棉裤仍觉冷，饮食睡眠正常，二便正常。面部痤疮甚多，头上亦有。苔白，左脉或强或弱，右脉弦滑。此为上热下寒，气机升降失调。治宜寒温并用，清上温下，和解为妙，拟方如下：桂枝10g，白芍10g，生姜5片，大枣3枚，青蒿10g，石膏10g，紫草10g，川牛膝10g，蒲公英30g，黄芩10g，鸡血藤30g，炒栀子10g，太子参10g，甘草6g。6剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。

二诊：症状缓解，脉滑苔白，上方继服。

三诊：上热下寒已愈，只有口腻，饮食好，脉滑苔白。此次开始着手治疗痤疮。

按语：上热下寒证出自 《灵枢·刺节真邪》，多为阳盛于上，阴盛于下。《巢氏诸病源候论》谓：“阳并于上则上热，阴并于下则下冷。”本医案中患者热与寒分居于上下半身，热者自热，寒者自寒，热甚则痤疮密布，寒者自寒，阳在上不能交于阴，阴在下不能交于阳，格拒不交。实为一组寒热错杂，升降失调，阴阳失衡的证候。《素问·至真要大论》曰：“寒者热之，热者寒之。”《神农本草经》曰：“疗寒以热药，疗热以寒药。”赵老师深谙寒热错杂，气机失调之病机，采用寒温并用，辛开苦降，清上温下法，和调一身之阴阳而效。

方义分析：栀子苦寒，入三焦经，清降三焦之火；石膏甘大寒，《名医别录》谓其 “除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热”，《医学衷中参西录》谓其 “凉而能散”，二药寒降逆上之阳气。桂枝辛温，宣通一身之阳气。阴阳之交，枢机全在于胃，故复补胃家之虚，以为之斡旋。故用生姜、大枣、太子参补脾和胃，一调脾胃之阴阳，二调寒热之相逆。正如柯琴所说：“用参、姜、大枣者，调既伤之脾胃，且以壮少阳之枢也。补脾胃以和中，上下得通，阴阳得位，益气以助其药之能也。”三者还可防栀子、石膏寒之太过伤脾胃。芍药引阴且可敛外泄之营阴，合桂枝为调营卫、和阴阳之基本结构。患者面部痤疮密布，大小不等，为阳盛于上太过，致热盛血瘀毒壅，故用紫草、黄芩、蒲公英清热泻火解毒。现代药理研究表明，紫草、黄芩对皮脂腺的分泌有调节作用。血分热盛，热盛血瘀，故用鸡血藤活血散瘀，疏通一身之脉络。川牛膝引血分之热下行。少阳为枢机之纽，故用青蒿和解少阳，苦辛而寒，清热透络。炙甘草调和诸药。诸药相伍，谨遵上热下寒，气机升降失调，阴阳失衡而遣方用药，寒温并用，清上温下，和调一身之阴阳，使寒去热清，失调之阴阳恢复平衡，12剂后，患者上热下寒症状痊愈，脸上的痤疮也有所消退。

经谓：“胃中寒，肠中热，则胀而且泄；胃中热，肠中寒，则疾饥，小腹胀痛。”其前半节论浊气在上 （寒气生浊），清气在下 （热气生清），阴阳反作，上寒下热证，可用李东垣升清降浊众方；后半节论阴阳造偏，上热下寒证，有张仲景黄连汤诸法。《伤寒论》开寒温并用法先河，其黄连汤诸法之上热下寒属和解寒热，调和阴阳之则，与本案都值得我们去揣摩。如：腹中痛而表邪不除的上热下寒证，黄连汤清上温下，寒热格拒，食入即吐，兼见下利，干姜黄芩黄连人参汤清上温下；蛔虫内扰之上热下寒证，乌梅丸清上温下，安蛔止痛；正伤邪陷，正虚阳郁之上寒，麻黄升麻汤清上温下，扶正益阴，发越郁阳等，均为寒温并用治疗上热下寒证，其中之妙，遂不一一阐述。

体会：上热下寒证之上下是言部位的上下，是一个相对的概念。吾师在正确把握疾病机制情况下，圆机活法，寒温并用而取得良效。对于类似的特殊病例，临床少见，吾师能师其法而不泥其方，值得我们总结归纳，学习揣摩其中的辨证立法之妙。这不失为一种学习的好方法，这也是吾师此医案的另一意义所在。