■痰证（慢性阻塞性肺疾病）案

毛某，女，58岁。初诊时间：1987年3月3日。

主诉：反复咳嗽、咳痰多年。

诊查：患者患喘证多年，体形肥胖，每岁冬、春发作加剧，咳逆痰多，清稀痰白，动则喘剧，甚则呕吐，倚息不得卧，头晕胸闷，胃不思纳，神形疲乏，面浮白，四末不温。舌淡，苔白腻，脉沉细。

中医诊断：痰证(素体阳虚，痰饮内生)。

西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。

辨证分析：患者以咳逆痰多、倚息不得卧为主要症状，结合舌苔、脉象可诊断为素体阳虚、痰饮内生之痰证。患者素体阳虚，中阳不运，痰浊壅肺，肺失宣降，故体形肥胖、咳逆痰多、清稀痰白、倚息不得卧；脾阳虚损，脾胃失健，气血生化乏源，故胃不思纳、神形疲乏、面浮白、四末不温；脾阳虚，清阳不升故头晕、胸闷；舌淡、苔白腻、脉沉细均为阳虚、痰饮内生之象。

治则治法：温阳化饮，和胃平喘。

处方：茯苓10g，苍术6g，白术6g，桂枝6g，干姜3g，姜半夏10g，五味子5g，细辛3g，补骨脂10g，赖氏红6g，厚朴5g，沉香曲10g，杏仁10g。4剂，日1剂，水煎，早、晚分服。

二诊：药后喘促减轻，咳痰好转变松，呕吐未发，胃纳稍差，头晕减轻。舌淡，苔白，脉沉细。仍拟原法佐以纳肾。

处方：茯苓10g，苍术6g，白术6g，桂枝6g，干姜3g，姜半夏10g，五味子5g，补骨脂10g，煅鹅管石10g(先煎)，白芥子5g，赖氏红6g，沉香曲10g，杏仁10g。5剂，日1剂，水煎，早、晚分服。

三诊：药后诸症渐平，胃纳转佳，精神好转，夜能平卧。舌淡，脉细。拟温阳化饮纳肾。

处方：茯苓10g，桂枝6g，炒白术6g，干姜3g，五味子5g，姜半夏10g，赖氏红6g，补骨脂10g，当归10g，潼蒺藜10g，煅鹅管石10g(先煎)，炙甘草3g。5剂，日1剂，水煎，早、晚分服。

随访：药后诸症悉平。

【按语】《金匮要略》曰“病痰饮者，当与温药和之”，即指寒痰也。常因脾阳不振，水湿内停，兼外感寒邪所致，或寒邪犯肺，肺卫失宣，聚津为痰。症见胸闷，咳嗽，痰多清稀色白，喉中痰鸣，舌淡，苔白腻，脉滑。治拟温化痰饮，常用方有小青龙汤加减。体虚者临床亦常用苓桂术甘汤加旋覆花、沉香曲，疗效亦佳。临床用药成人常加沉香曲，儿童则加枳壳。另外，《伤寒论》方桂枝加厚朴杏子汤亦用于寒痰咳喘，但其对胃失和降所致效佳。此型化痰药常配顺气药，如橘红、沉香曲，气顺则咳喘平矣。