第二节 文献综述

在理论层面，学者们从经济学、社会学和心理学等学科角度提出了不同的分析框架，用以解释收入及其他相关要素所致的照料服务利用差异形成机制。在这些理论指导下，学者们进一步展开了颇多有益的经验探索，验证了收入及其他相关要素与老年照料服务利用之间的关联。下面我们将从理论和经验两个层面展开综述。

一 理论研究

1.合作群体理论

合作群体理论在中国家庭照料获取分析中更为常见，理论建基于利他主义，倾向于认为家庭中的照料服务利用差异来源于家庭成员中的需要，而非社会经济地位。此理论视家庭为一个合作群体，存在有效的共同利益，成员之间的契约可以跨越时间而存在，家庭的资源分配以家庭成员利益最大化为原则，由家中一位公正的成员控制并分配。资源分配追求帕累托最优，既确保家庭中每一位成员的生存，同时改善其中一位家庭成员的福利，又不会对其他家庭成员造成福利降低，因此资源分配往往出于利他动机（Becker，1974）。出于利益最大化考虑，家庭中的成员会形成分工，例如有人为老年人提供经济支持，有人为老年人提供照料支持、分担照料压力，相互协作以照顾体弱老人，减轻照料者压力，最终达到家庭内部资源优化配置（Houtven，Coe and Skira，2013）。出于劳动力成本、社会服务专业化及个性化供给状况考量，家庭在利益最大化的目标下，可能会选择减少家庭成员对父母的照料供给，增加对他们的经济赠予，以使其能够购买到市场化的照料服务，而自己也能够从劳动力市场上获取更高的经济收入（Ettner，1995；Chen and Korinek，2010）。经济状况较好的家庭，照顾老人给家庭带来的成本影响相对较小，老年人接受家庭照料的概率会提升（Park，2014） 。资源的分配也会考虑基于互惠的投资回报，例如在当代，社会对技术人才的需求急剧上升，父母如加大对子女的教育投入，会让他们晚年时得到子女更多的回报，从而实现整个家庭的利益最大化（Lillard and Willis，1997）。合作群体作为整体虽然有投资回报的概念，但家庭成员之间的照料是利他的，无论会不会得到回报，老年人是家中最需要帮助的成员之一，年轻的家庭成员会为身体衰退的老年父母提供更多支持，帮助他们安度晚年，当他们成为家庭中需要照料的一员时，他们也将得到家庭较多的照料支持（Lee and Xiao，1998）。总而言之，合作群体理论认为导致老年照料服务利用差异的主要原因是需要，而不是社会经济资源，家庭会以整体利益最大化为考量来决定资源的投入方向。

2.理性交换理论

在古典微观经济理论中，理性选择交换模型假定人类的行为是建立在相互交换酬赏之上，追求个人利益是人的基本特质，个体倾向于以最小的投入获取最大的回报（Becker，1974）。理性交换理论对养老行为的分析开始于经济学领域对家庭遗产继承的分析，强调交换基于互惠原则，并认为人们给予老年人的赡养行为是出于自己的私心，只有当双方都认为潜在收益大于成本时，交换才会发生，该理论不考虑情感、文化等非理性因素（Douglas，Andrei and Summers，1986）。与合作群体理论相反，理性交换理论将照料当作一种可交换的资源，并认为照料服务利用差异由老年人可以用以交换的资源决定。社会科学领域的学者进一步将其进行扩展，提出照料资源的交换可以是“以物易物”的经济交换，也可以是“投桃报李”的社会交换，所以对与时间相关的照料和情感也同样适用。老年人与子女之间各自掌握的资源不同，对社会产品及劳务的需求也不同，由此产生交换的必要（杜亚军，1990）。身体衰退使得老年人的照料需求增加，从而愿意与他人进行交换，社会及家庭出于理性思考也更有可能为经济资源能力较高的老年人提供高水平照料。交换的前提是资源的有无和多寡，交换过程顺利与否主要取决于“客观和公平”，所以必须建立规则，以免发生紧张和冲突，否则将会出现忽视、虐待和冲突，机构也会因为成本过高而减少与服务对象的互动（陈燕祯，2018）。随后，理性交换理论将交换双方的关系、交换的历史和双方的依赖关系也纳入分析。交换可以分为短期交换和长期交换，前者指在短时间内进行等价值交换，后者的回报则在相对较远的未来，子女基于老年人过去给予他们的支持决定自己的照料数量和质量，如果老年人加大对子女的投资，让他们获得更好的教育，子女出于理性交换，在父母衰老后也会增加回报，换言之，家庭给予老年人的照料实质是家庭成员用经济、照料或者精神安慰等回报老年人的抚养（Eggebeen and Hogan，1990）。

3.权力协商理论

该理论认为资源塑造了权力，造成了资源分配不平等。从结果来看，权力协商理论与理性交换理论一致，但二者在老年人资源作用机制上的解释有所不同，权力协商理论有助于理解老年照料服务利用差异的流动性。理论认为，在照料服务的获得上，社会照料和家庭照料作为一种稀缺资源，其分配必然受到资源控制力的影响，拥有较多资源的老年人往往具有较强的谈判力，换言之，对资源的控制力决定了他们的照料资源分配力和获得力（Perozek，1998）。老年人的照料需求往往与子女所愿意提供的照料服务在数量和质量上存在差异，较高的社会经济资源意味着老年人拥有更多的权力，当子女给予的照料数量和质量低于他们的需要时，老年人可以通过金钱、房屋等资产增强自己在家庭和社会资源分配决策中的议价能力，经济地位越高议价能力越强，这种能力可以支配子女和机构的照料行为，确保老年人获得较多数量和较高质量的照料服务。权力协商理论解释了社会变迁背景下家庭照料弱化的原因，即小农经济生产方式的解体瓦解了家庭赡养基础。农业社会中劳动力与耕地、农业生产资料结合在一起，子女的生产资源和生产经验要从上一代获得，因为父辈拥有分配资源的权力，所以他们在家中更容易树立权威，获得子代照料。随着生产方式变革，老年人社会角色丧失，子女能够从第二、第三产业中获得工作，老年父母对土地、财产等资源的控制力降低，老年人所拥有的技术在时代中落后，他们的权力地位随之降低，所获支持也随之下降（Goode，1963）。与此同时，大众媒体、教育对个人主义大肆宣扬，尤其子女从封闭环境进入发达地区后，思想受个人主义影响，老年父母的权力以及对资源的控制力进一步减弱（John，1976；Lee，Parish and Willis，1994）。即便如此，认同权力协商理论的学者认为，如果老年人有更为广泛的社会支持网络和更好的经济实力资助子女，或者能够以未来遗产作为筹码，他们仍然能够获得照料资源的分配权力（Molm，Takahashi and Peterson，2000）。

4.现代化理论

现代化理论从纵向的时间变化来分析养老行为，对于养老服务利用的纵向变化具有较好的解释力。现代化理论对老年人地位做了区分，认为前现代是“老人的天堂”，在传统农业社会和东方社会，子女对老年人的赡养更加普遍。小农经济、君主专制制度和家族制度、儒家文化从经济、制度和思想上强化了家庭和社会对老年人的尊重，在国家“倡敬老之风，立尊老之礼”，“均分土地，定期贩济”，“多方优容，抚养高年”等政策引导下，中国的养老传统日益规范化，对老年人“物质上奉养，精神上尊敬，依礼送葬”（姚远，1996）。现代化则带来了对老年人的歧视、家庭内与老年人的冲突、女性进入劳动力市场、子女与父母居住距离拉大、传统社会规范弱化以及家庭核心化。西方国家研究证实，子女给予老年人的支持正在衰落（Divale and Seda，2001）。然而也有研究者提出了相反的观点，认为所谓“过去的黄金时代”其实并不存在，随着现代化教育水平的普遍提升，人们的个性与独立思考能力得到增强，社会规范教育的提升能够抵制现代化给周围环境带来的负面影响。在对亚洲国家的研究中，社会中的养老行为有着较大的稳定性，现代化带给家庭养老的影响有限，但在社会养老层面，由于现代社会由农业文明转向工业文明，养老服务呈现出工业化、专业化、福利化等特点，社会养老呈现出递增趋势（杨晋涛，2003）。

5.健康需求理论

Grossman提出的健康需求理论被认为是健康经济学的基础，理论中关于健康与人力资本的阐述成为健康公平性研究的重要理论假设，理论还对卫生服务的特点进行了分析，奠定了卫生服务需求理论的基础。理论认为健康是不可能直接取得的，需要通过医疗服务等要素来达到，服务利用或者说消费行为是一种源于健康的衍生需求，健康作为一种人力资本，在效用最大化假设下产生。人们对健康服务的需求和利用行为可以从两个方面来解释：一是作为消费品，健康直接进入效用函数，健康资本会使人们的效用增加，而疾病则带来效用损失。作为消费品时，健康资本边际产出价值与工资率无关，主要取决于身体状况的边际效用。二是作为投资品，健康资本让服务使用者有更多可利用时间，能够带来更多收入，人们会根据某种健康资本的边际收益等于维持这一健康资本边际成本的原理决定最优的健康资本和健康投资。作为投资品时，服务利用与工资挂钩，工资上升，需求和使用增加。由于健康需求理论将服务的利用归结为健康需求和效用，那么年龄会成为重要的影响因子，随着年龄增加，老年人的健康状况恶化，需要利用更多服务来补充缺损，收入相对较高的老年人投资照料的价值和成本优于贫困老年人，服务利用也会多于低收入家庭老年人。从健康存量的角度，经济水平较高的老年人积累的健康优势多于贫困老年人，服务的需求相对较低（Grossman，1972）。

6.健康行为理论

健康行为理论主要由社会心理学家提出，关注服务利用决策的内在感知和外在行为，它在公共医学领域的应用较为广泛，近年也常被用于分析社会服务行为，理论较为擅长探索利用行为的改变。常见的解释模型包括健康信念理论（HBM）、合理行为理论（TRA）和计划行为理论（TPB）。健康信念理论的关键词是感知，认为人的利用行为不是由外部环境直接决定的，而是取决于个体对这个世界的感知。个体根据四种与行为转变相关的信念来决定行为：危机感，即个体对自身出现某种问题可能性的判断；严重感，即个体对疾病会产生多大后果的判断；益处感，即个体行为带来益处的主观判断；障碍感，即个体采取行动可能付出的代价，包括副作用、时间和经济花费、社会接受程度等（Janz and Becker，1984）。之后研究者又在四种信念的基础上提出了行为线索的概念，行为线索指任何与促进个体行为改变有关的事件和暗示，内在线索包括身体出现不适的症状等，外在线索包括媒体的宣传、专业人员的建议等，行为线索是导致个体改变行为的最后推动力（Steven and Rogers，1986）。合理行为理论更强调理性，认为人的行为是由行为意向来决定的，行为意向又由行为态度和主体规范来决定。行为信念和后果评价会影响行为态度，如果个体对行为的结果持有肯定态度，他更倾向于完成该行为。规范信念和遵从动机会影响主体规范，如果一些有影响的人认为他应该采取行动，他将会形成付诸行动的主体规范（Fishbein and Ajzen，1975）。考虑到某些行为不完全受到意志的控制，Ajzen（1991）等人在原模型中又引入了行为控制变量，发展为计划行为理论，控制变量包括控制信念和知觉力，即个体是否认为自己可以控制行为以及控制行为的难度。有学者对认知理论的元分析发现，行为态度、主体规范和感知到的行为控制等因素对健康行为的预测率大约保持在40%～50%，行为意图和感知到的行为控制对健康行为改变的贡献率大约为20%～40%（Sheeran，Conner and Norman，2001）。

7.服务利用行为模型

服务利用行为模型由美国芝加哥大学Andersen博士在1968年构建。服务利用被认为是衡量服务可及性和公平性的理想指标，该模型也是目前公共服务利用分析中应用最为广泛的理论模型之一，经过50多年的扩展延伸，模型已经形成包括反馈回路在内的、以利用结果为终极目标的四个重要组成部分（Goddard and Smith，2001）。在个体微观层面，模型将服务利用的影响要素分为三类：倾向性特征、需要特征及资源特征。从公共服务公平性出发，模型认可需要变量所致差异，同时认为与资源变量相关的差异应该尽量避免（Andersen and Newman，1973）。模型同时关注研究对政策改变的意义，强调各影响变量在政策提升途径上的作用并不等价，人口因素和社会地位的可变性较低，资源特征的可变性较高，而信念的可变性居中。Levesque、Harris、Russell（2013）发展并提出了服务获得的分阶段模型，该模型将服务利用分为六个阶段：健康需求、服务感知、服务寻求、服务接触、服务利用和服务结果。模型同时提出了可能影响各个阶段的相关因素，它们分别是：影响服务感知的健康素养、保健知识、健康和疾病相关信念等；影响服务寻求的知识、个人及文化价值观、性别、表达需求的权利意识等；影响服务接触的居住环境、交通和社会支持等；影响服务使用的收入、社会资本和社会保险等；影响服务结果和持续使用的权力增长、信息、忠诚度及照料者支持。在老年照料的研究中，Bass和Noelker（1987）在他们的研究中将照料者的个体特征纳入模型。国内学者丁建定从整合中国养老保障制度角度提出四力协调分析框架，该框架的核心是：需求力、承载力、获得力和配置力，理论认为以自理能力为基础的需求力是养老服务的政策方向，以收入能力为基础的承受力是养老保障制度的调整任务，良好的获得力是服务与制度整合的目标，而配置力提升则是二者整合的关键点（丁建定，2019）。

8.健康公平理论

与其他理论相比，健康公平理论的焦点不再是利用差异形成的原因，而是致力于解释和区分差异的合理性。20世纪90年代，度过危机的西方国家重建社会和谐（丁建定，2009），学界重新倡导健康资源分配的公正性，虽然学者们对公正的内涵存有争议，但他们较为一致地认为医疗服务是一种社会物品，健康是人们参与社会活动的前提和医疗分配的结果，人们应该享有平等的健康机会。该理论借鉴罗尔斯正义论中的差异原则，将需要与资源共同纳入评判体系，认为平等的健康机会并不代表健康资源分配的绝对平等，代表生存机会的医疗服务分配应该以需要为导向，而不是以“特权或收入”为依据（侯剑平、邱长溶，2006）。具体而言，公平又被分为两个维度：垂直公平和水平公平，前者指需要不同的人得到不同的服务，后者指需要相同的人得到相同的服务。在分布均等性评估中，差异被区分，只有不可接受的差异才是政策中的不公平（Whitehead，1992）。在WTO的认可和推动下，这一理论视角被快速推广至政策实践领域，并发展出不同的公平性测量方法和测量指标。Wagstaff和Doorslaer（2000）是将理论操作化为实践的重要学者，他们借鉴并推进Kakwani所提出的集中指数法，在实践中区分了合法与非法差异，构建了健康公平分析框架：筹资公平、利用公平和健康状况公平。筹资公平遵循支付能力原则，有同等支付能力的人有同等的支付，支付能力不同的人有不同的支付；利用公平遵循按需分配原则，相同的服务需要获得相同服务，不同的服务需要获得不同服务；公平的健康状况即不同社会人群的健康水平相同，它常常与利用和筹资公平一起呈现，作为上述两个类别差异形成的原因或者结果（Wagstaff and Doorslaer，2000）。

二 经验研究

学者们在不同地区、针对不同人群展开了颇为丰富的照料服务利用研究，从多个维度验证了照料服务利用差异的存在，初步探索了收入与其他服务利用差异要素之间的关联。

1.收入水平与老年照料服务利用差异

收入与照料服务利用究竟呈正相关还是负相关尚没有定论。无论在国内还是国外，老年人的金钱、房屋、有价证券等财产都被证明能够增加子女的照料供给，提升老年人从照料中获得的满足感（Douglas，Andrei and Summers，1986；Perozek，1998；刘二鹏、张奇林，2018）。这种优势源于经济地位较高的老年人更有能力在当下或者早年给予子女更多的健康、教育资源，促进子女为他们提供更多支持（Becker and Tomes，1976； Lillard and Willis，1997）。社会照料往往需要付费，低收入会限制老年人的购买力，因此大部分研究结论支持老年人收入水平越高，使用社会照料服务的可能性越大（Kemper，1992）。然而大部分针对中国农村的研究并不支持老年人收入水平提高会提升家庭照料强度这一结论，合群、责任内化等机制仍然是农村家庭最为核心的照料行为逻辑（Lee and Xiao，1998）。另有研究发现收入差异会造成利用方式的不同，虽然低收入老年人在服务使用量上没有高收入老年人多，但他们的服务使用合约次数（Contract）多于高收入老年人（Bass and Noelker，1987）。彭希哲等人在中国的研究还显示，收入与社会照料服务利用呈“U”相关，受益于救助政策，低收入老年人有更高的社会照料服务利用率，同时得益于支付能力，高收入老年人更有可能利用社会照料服务，中等收入水平老年人则成为使用社会照料最少的群体（彭希哲、宋靓珺、黄剑焜，2017）。一项跨文化研究还发现，收入低的美国墨西哥裔老年人缺乏家庭照料，因此他们比收入高的墨西哥裔老年人使用了更多社会正式照料服务（Choi et al.，2010）。

2.资源特征与老年照料服务利用差异

大多数研究认为教育可以改变养老观念，提高老年人对养老资源的关注和逻辑判断能力，提高老年人利用社会照料服务的可能性，增进他们利用照料资源的效率（王永梅，2018；陆杰华、张莉，2018）。在国家干预强度较大的国家和地区，研究者们发现教育对意愿有较好的预测，但因制度并没有特别青睐受教育程度较高的老年人，它对利用行为的预测并不稳定，甚至在某些研究中呈现负向关系（Krout，1984；Calsyn and Roades，1994）。老年人个人技能，如拥有驾驶技能、对当地语言的精通、较好的信息获取策略、对养老政策的熟悉等都可以增加老年人获取社会资源的能力，促进他们利用社会照料服务（Calderon-Rosado et al.，2002；Turnpenny and Beadle-brown，2015；刘金华、谭静，2016）。多个研究发现拥有社会保险增加了老年人利用社会照料服务的主观意愿，同时也提升了他们的支付能力，促使更多老年人利用社会照料服务（Casado and Lee，2012； Murphy，Whelan and Normand，2015）。在家庭照料的相关研究中，学者发现拥有社会保险会增加老年人的独立性，从而减少他们对子女的照料依赖（高翔、王三秀，2017）。供给体系和传输差异也是影响服务利用的重要因素，在服务制度相对成熟的南京地区，社区养老服务利用率可达10%，而在服务制度发展缓慢的农村地区则不足3%（李放、王云云，2016；丁志宏、王莉莉，2011），居住在偏远地区的农村老年人和城市老年人相比在服务使用中会面临更多障碍，从而减少了服务利用行为（Carrieri，Novi and Orso，2017）。在制度性资源之外，朋友和邻居等非正式资源也会影响老年人的照料服务利用行为，研究发现他们虽然没有减轻照料者的负担，也没能作为社会照料服务的补充或者替代，但这些关系网络能为老年人提供更多的服务使用信息，促进他们使用服务（Tennstedt，Mckinlay and Sullivan，1989； Mc Grath，Clancy and Kenny，2016）。

3.家庭特征与老年照料服务利用差异

在家庭特征上，研究显示独居、未婚老年人因缺乏以家庭为主的照料资源，往往成为社会照料服务利用率相对较高的群体（Bilsen et al.，2010）。家庭照料网络会减弱甚至取代社会照料，家庭规模越大，子女数量越多，老年人利用社会照料的可能性越小（黄源协，2005；Stefania，Ricardo and Andrea，2017；Casado，Van Vulpen and Davis，2011）。与之对应，社会服务体系也因为服务利用者有较好的家庭照料资源而不愿意为其提供服务，即正式照料与非正式照料之间是一种相互替代的关系（Greene，1983）。在人群的对比研究中，学者认为西方家庭是一个很开放的系统，家庭与外在环境有很多的联系与接触，个人碰到困难时也愿意寻求外来的帮助（赵芳，2008），而受亚洲文化影响的家庭倾向于把照料老年人作为义务，较少利用社会照料服务（Moon，Lubben and Villa，1998），甚至有研究认为子女的赡养并不一定与老年人的身体衰退有关，而是基于孝道给予老年人照料（谢桂华，2009）。针对老年人的照料偏好，学者还提出替代的层级假设，有服务需求的老年人选择照料者时会把家人放在优先位置，配偶为先，其次是成年子女，再次是其他亲戚，最后才是社会服务（Shanas，1979）。也有学者从资源互补的角度展开论证，认为更多情况下社会正式照料服务与家庭非正式照料服务同时存在（Stoller and Pugliesi，1988），正式服务会在其所提供的服务之外，为需要协助的老年人链接非正式网络，正式服务的利用又总是会伴随来自家庭的非正式协助，很多时候家人是正式服务利用的使能者和链接者，家人发挥了个案管理的功能，产生照护组合现象。此外，照料者的特征不同也会产生利用差异，女性照料者比男性照料者更多地利用了社区照料服务（Zodikoff，2007），照料者受教育程度越高越有可能利用社会照料服务（Noelker and Bass，1989），子女比配偶更有可能寻求社会帮助（Horowitz，1985）。一般情况下，照料者本身的身体疾病、情绪、自理能力恶化均会增加他们利用社会服务的可能性，而当照料者负担过重或需要兼顾工作，老年人的社会服务使用率又会下降，因为照料者没有信息也没有能力将老年人送去公共服务机构（Noelker and Bass，1989；Bookwala et al.，2004；Lim et al.，2012）。

4.需要特征与老年照料服务利用差异

一般情况下，健康状况的恶化和身体功能的损伤会提高老年人对家庭和社会照料服务的需要程度，增加服务利用率和强度（Houde，1998；孙意乔、高丽、李树茁，2019）。这些研究中的照料需要促进因素一般包括ADL、IADL受损状况、慢性病状况、健康自评状况、认知损伤、住院经历、抑郁、孤独感及其他情绪困扰，当这些问题严重时老年人的照料服务利用率会有所提升（Wallace et al.，1998；郭延通、郝勇，2016）。也有研究显示，体弱和多项疾病虽然提高了老年人使用社区服务的可能性，但在极度体弱和有并发症的痴呆症老年人群体中，认知能力的下降、身体的损伤反会阻碍他们利用一些家庭支持和社区服务（Pezzin，Pollak and Schone，2007；Beeber，Thorpe and Clipp，2008）。年龄在多个研究中被证明是与社会服务利用相关度最高的指标之一，年龄的增加增强了受损的潜在风险和老年人对自身脆弱性的感知，通常服务准入的评估系统也会增加高龄这一要素的权重，因此年龄增长常常会带来家庭和社会照料服务利用的提升（Murphy，Whelan and Normand，2015），同时高龄段老年人使用家庭照料服务的增长率也更高（左冬梅、李树茁、吴正，2014）。也有研究发现高龄老年人比低龄老年人更少使用社会照料，他们更愿意选择家庭照料（张文娟、魏蒙，2014）。研究已经证明女性的平均预期寿命高于男性，但她们在健康和自理能力上表现得更加脆弱，因此比男性更需要来自家庭和社会的照料支持（张文娟、李树茁，2005；Lee and Xiao，1998）。还有研究从社会性别角度发现女性扮演了更为社会化的角色，对周围的人际关系敏感程度更高，因而需要更多来自家庭和社会的支持（Miller and Cafasso，1992）。但另外一些研究从社会结构视角发现了不一样的结论，中国男性老年人长期以来经济地位高于女性，且受“女主内、男主外”传统生活方式的影响，男性老年人比女性老年人更乐于选择社会照料（杜鹏、王永梅，2017）。女性所表达出的照料服务利用需求虽然更高，但实际获得社会照料的数量却少于男性（Katz，Kabeto and Langa，2000）。一些移民研究还发现，华裔美国老年人内部由几个亚群体组成，例如新移民更需要一些与文化适应相关的支持性服务，从中国内地移民的老年人比从香港和台湾迁移的同龄人更少利用社区服务（Lai，2001；Liu，2003；Casado and Lee，2012）。

5.老年照料体系公平性研究

老年照料体系公平性研究主要集中在公共卫生服务领域，在公平性辨识过程中，健康、年龄、性别是较为常见的需要指标，被认为是造成公共服务获得差异的“合法”要素，收入、职业、教育、环境等资源要素则被认为是“非法”要素（Kakwani，Wagstaff and Doorslaer，1997）。在老年照料领域展开的体系公平性研究屈指可数，它们几乎都聚焦于欧洲国家的长期照料服务，这些研究整体上参照了公共卫生服务对要素类别的界定，将老人的年龄、性别、健康自评、自理能力、疾病数量、精神及认知健康等视为合理要素，将收入、教育、职业、居住区域或家庭结构、身份等作为不合理要素纳入分解方程（Carrieri，Novi and Orso，2017）。研究结论显示，大部分欧洲国家的正式照料服务利用分布对低收入者更有利，这一现象出现的原因在于低收入群体在照料需要上更突出（Stefania，Ricardo and Andrea，2017）。上述结论在按需分配的北欧福利国家最为典型，也有部分欧洲国家因为国家投入不足而让低收入人群面临着利用劣势，尽管他们需要更多，但仍然无法中和资源不足带来的利用劣势（GarcíA-GóMez et al.，2015）。进一步区分照料服务利用内容后，研究者发现服务利用分布在专业性较强和专业性较弱的照料中存在差异，前者的服务利用分布较为公平，后者在市场化程度较高的中欧和南欧国家明显有利于高收入人群（Carrieri，Novi and Orso，2017）。在非正式照料维度，结果较为一致地表明非正式照料服务利用分布更多地集中在了低收入老年人群体中（GarcíA-GóMez et al.，2015），这一特征也减弱了低收入老年人获得正式照料的可能性（Carrieri，Novi and Orso，2017）。针对中国人群照料体系公平性的探究更为少见，目前仅有刘柏惠等人描绘了2005年和2008年时的服务利用分布状况，发现我国的社会照料体系更加有利于高收入家庭老年人，高收入、高教育水平、社会保险等要素通过提升服务利用可能性，强化了高收入老年人在社会照料获得上的优势，需要要素的贡献并不明显（刘柏惠、俞卫、寇恩惠，2012）。

三 研究评述

在理论层面，合作群体、理性交换及权力协商模型为老年照料（特别是家庭照料）利用差异的产生提供了理论指导，它们源于对西方公共政策相关的社会资源再分配分析，从经济学角度描述家庭的资源流动，为国家制定福利政策提供依据。随着社会结构变迁，老年照料相关理论被微观经济学、社会心理学和社会学所关注，将动机、行为认知等特征融入理论，重在描述利用差异现象本身，研究与政策的直接关联有所减弱。健康需求模型集中描述了与收入相关的医疗服务利用差异产生机制，健康既是消费结果，又是个体创造财富的资源，与医疗服务相比，老年照料作为投资资源的可能性不大，因此较少有学者用它来解释照料服务的利用行为逻辑。健康行为理论源于社会心理学，注重探索个体意识与个体行为的关联，该理论在健康行为临床干预研究中较为常见，但较少从公共政策层面关注利用行为。从社会政策视野出发所提出的服务利用行为模型在发现差异的基础上区分了差异的合理性，关注了差异的可变性，模型将研究目标从描述差异转向理解公平性，增强了差异研究与公共政策的关联，拓展后的服务利用行为模型被广泛应用于老年照料研究。在服务利用行为分析基础之上，健康公平理论进一步关注了服务利用差异之间的相关性，旨在帮助政策研究和实践者辨识制度公平性。

在经验层面，收入所导致的照料服务利用差异已经被多次验证，差异程度因照料政策和服务内容而异。需要和资源所造成的行为和状态差异是大部分理论框架所关心的议题，研究通常认为受需要、情感、道德或者制度道德的驱动，体弱多病的老年人能够得到照料体系更多的关注，进而产生可以被接受的照料服务利用过程或结果差异。老年人自身的社会经济资源可以通过权力维系、资源交换等策略帮助他们在照料资源分配中获得优势。家庭或照顾者特征也对老年人照料服务利用产生显著影响，这些要素在正式照料和非正式照料中的作用往往此消彼长，复杂程度远大于医疗服务利用行为。公平性评价研究在社会照料领域开始得到关注，初步验证了需要会增加低收入老年人的照料服务利用强度，资源对收入不同老年人利用行为的贡献因制度差异而变化。整体而言，老年照料服务利用差异及公平性研究主要集中在服务发展较为成熟的国家及地区，中国的养老服务体系还处于追求数量的发展初期，从微观层面探讨老年人社会照料服务利用行为的研究不多，公平性分析更是少见。家庭照料获得的讨论相对丰富，但它常常被当成一种文化或道德议题，旨在解释利益相关者在社会结构变迁中的照料协商、交换、合作、分工、流动等，甚少与公共领域的公平性议题链接起来（张文娟、李树茁，2004a）。通过梳理前人研究，笔者认为学界在中国老年照料体系利用公平性议题上仍有推进空间，具体如下。

第一，在研究内容上，现有中国老年照料研究虽然验证了收入和相关要素导致了照料服务利用差异，但对它们之间的关联探讨不足。换言之，以往的研究聚焦于各个要素对照料服务利用行为的直接影响，而没有进一步探索它们对与收入相关的照料服务利用差异的贡献。社会保障作为调节收入再分配的重要手段，带有明显的道德取向和实践取向，分散的解释性研究难以区分差异合理性，也无法建立起照料服务利用差异与再分配制度之间的关联，从而削弱了研究对中国照料政策的指导意义。

第二，在研究框架上，现有与收入相关的老年照料服务利用差异研究多借鉴公共医疗服务领域分析框架，致力于理解个体差异与收入相关的照料服务利用差异的关系。与照料相比，医疗服务具有不确定性和诱导性消费的特点（Arrow，1963），家庭照料与社会照料的替代关系更为明显，然而特征差异在当下的照料体系公平性分析框架中没有得到足够重视。在个人主义较为盛行的西方国家，家庭养老并没有写入国家法律，这一缺失影响相对较小，但中国有着数千年家庭照料文化传统，《中华人民共和国老年人权益保障法》等法律法规亦在法律层面明确了家庭成员的养老责任（见表1-5），对家庭状况、家庭要素的忽视，无疑会削弱结论对中国老年照料服务利用行为的解释力。

表1-5 家庭照料的重要法律依据

续表

第三，在研究视角上，现有老年照料服务利用研究以静态描述为主，缺少纵向变化的比较。过去三十年是中国养老服务体系改革期，特别是进入21世纪以来，我国正式进入老龄化社会（杜鹏，2011），2006年国务院发布《关于加快发展养老服务业意见的通知》，将养老服务纳入国家民生工程，养老服务体系进入快速构建期。养老服务从补缺型到适度普惠型调整，从政府、集体二元供给到社会多元供给，从行政指令式的直接管理到以法治为核心的综合监管，家庭支持、居家社区和机构服务、互助养老、医养服务相结合的服务格局初见雏形（民政部社会福利和慈善事业促进司，2018）。但中国老年照料服务利用行为和体系公平性在这一过程中的变化如何，现有研究还未见充分讨论。

上述研究成果是本研究的基础，探索与收入相关的老年照料服务利用差异形成机制，发展适用于与中国养老政策的分析模型，比较政策变化过程中的机制异同成为本研究持续推进的焦点。接下来笔者将对本书所涉及的核心概念进行界定，然后介绍本书要探索的具体内容和论证方法。